Метод экспертных оценок личностных и социально-психологических ресурсов в процессе реабилитации пациентов, зависимых от психоактивных веществ

В последнее время в клинической психологии уделяется большое внимание экспериментально-психологическим методам, тогда как качественные методы, и, в частности, метод экспертных оценок, незаслуженно забыты (Вассерман, Трифонова, 2007; Беребин, 2010; Клиническая психотерапия в наркологии, 2012; Щелкова, 2012).

Этот метод достаточно широко применяется и зарекомендовал себя при принятии производственных, организационных, инвестиционных, бизнес-решений. При решении клинических задач он используется, как правило, в ситуации экспертизы либо при анализе сложного клинического случая. Однако в доступной литературе по этой проблеме относительно мало современных теоретических исследований, оценивающих возможности и преимущества данного метода (Беребин, 2009; 2010; Выбойщик и др., 2010; Рябова, 2010; Червинская, 2011), еще меньше – использующих его в качестве одного из основных методов исследования (Бовин и др., 2007; Хреби-на, 2008; Червинская, 2011). Среди других сложностей – отсутствие единой, научно обоснованной классификации методов экспертных оценок и однозначных рекомендаций по их применению.

В публикации В.Г. Дьяченко этот метод рассматривается в качестве одного из осново- полагающих в оценке оказываемой медицинской помощи, совершенствовании медицинских и профилактических технологий как в непрерывном, так и в периодическом измерении качества лечения, в выработке стандартов медицинских мероприятий, в анализе единичных случаев (Дьяченко, 2007).

В клинической психологии экспертное оценивание позволяет получить как количественную, так и качественную информацию о пациентах. Кроме того, этот метод позволяет оценить динамику развития какого-либо события или качества. Многообразие областей применения обуславливает наличие достаточно широкого и гибкого методического аппарата экспертного метода. Многообразны и способы обработки данных, полученных с помощью этого метода, – от широко используемых алгоритмов установления бинарных отношений до многоуровневых методов математико-статистической обработки результатов. В психологическом исследовании экспертное оценивание может рассматриваться как в качестве самостоятельного метода познания, так и в виде существенного компонента процедур наблюдения, опроса, эксперимента, анализа продуктов деятельности. Результаты экспертного оценивания чаще всего выражаются в виде экспертных оценок.

Экспертные оценки – это суждения высококвалифицированных специалистов-профес- сионалов, высказанные в виде содержательной, качественной оценки объекта.

Экспертные оценки могут быть:

• 1)    индивидуальные, коллективные оценки, увеличивающиеся по типу «снежного кома» по мере количества экспертов;

• 2)    одноуровневые и многоуровневые оценки;

• 3)    полученные с обменом информацией между экспертами и без нее;

• 4)    анонимные и открытые оценки;

• 5)    устные и письменные оценки (Кру-лехт, Тельнюк, 2002).

В целом, этот метод оказывается незаменимым при анализе явлений, плохо поддающихся объективации (Бешелев, Гурвич., 1973; Крулехт, Тельнюк, 2002; Дьяченко, 2007; Артюхов и др., 2012), «по отношению к чрезвычайно изменчивым явлениям, для которых трудно создать фиксированную операциональную модель (динамика целей, состояний, настроений, многоплановых отношений в группе)» (Бодалев, Столин, 2000).

Социально-психологические ресурсы реабилитации, а также личностные ресурсы реабилитантов, как нам представляется, могут выступать такими категориями для использования этого метода.

В психологической литературе существует достаточно много определений понятия «ресурс» и их классификаций (Муздыбаев, 1998; Бодров, 2006; Folkman, 1980). Однако большинство из них содержат различения внутренних (личностных) и внешних (средовых, социально-психологических) ресурсов (Ялтонский, 1996; Муздыбаев, 1998; Никифоров, 2002; Яблонски, 2009; Соловьева, 2010; Калашникова, 2011).

В дальнейшем под ресурсами будет пониматься совокупность условий, способствующих повышению адаптационных возможностей и развитию личности.

К социально-психологическим (внешним, средовым) ресурсам относятся все условия реабилитации, улучшающие физическое, психологическое состояние пациентов, повышающие уровень их социального функционирования, помогающие в осмыслении жизненных ценностей, целей.

К личностным ресурсам относятся физические возможности организма; психологические характеристики; социальные знания и навыки; ценности, интересы, моральноэтические нормы реабилитантов.

При этом должна учитываться роль непрерывности и длительности лечения наркомании в эффективности реабилитации пациентов, зависимых от ПАВ, на что указывается в некоторых исследованиях (Кабанов, 1985; Горски, 2006; Ваисов, 2008; Клиническая психотерапия в наркологии, 2012).

Организация и методы исследования

Цель исследования – основанный на методе экспертных оценок анализ ресурсов, используемых в процессе реабилитации пациентов, зависимых от психоактивных веществ (ПАВ).

Задачи исследования:

• 1.    Определение социально-психологических ресурсов реабилитации пациентов, зависимых от ПАВ.

• 2.    Выявление личностных ресурсов, актуализированных в результате реабилитационного этапа лечения.

• 3.    Систематизация выявленных ресурсов.

• 4.    Анализ взаимосвязи личностных ресурсов реабилитации пациентов, актуализированных в результате прохождения реабилитационного этапа лечения, с характеристиками срока нахождения на реабилитации, пола и характером мотивации на лечение.

Проводился анализ экспертных оценок, вынесенных профессиональными психологами и консультантами по химической зависимости, имеющими собственный опыт прохождения реабилитации. Выборку экспертов составили 11 человек, в том числе 7 консультантов по химической зависимости и 4 психолога, в возрасте в среднем 31,3 года. Среди экспертов 7 человек имеют высшее психологическое образование (в том числе 2 человека имеют два высших психологических образования), 1 – обучается в аспирантуре и 2 получают высшее психологическое образование. Все привлеченные в качестве экспертов специалисты работают в стационарном отделении реабилитации медицинского центра (МЦ) «Бехтерев» (г. Санкт-Петербург). Стаж работы в должности и статусе психолога у экспертов составил в среднем 3,73 года, а стаж работы с пациентами, имеющими химическую зависимость, – 2,92 года. Все принявшие участие в исследовании специалисты имеют опыт индивидуальной и групповой психотерапии, а также опыт супервизии.

Применялся индивидуальный письменный опрос экспертов, проводившийся в тече- ние всего времени нахождения пациентов на реабилитационном этапе лечения. Целью экспертного оценивания было выделение наиболее значимых поведенческих проявлений обследуемых с химической зависимостью, наблюдаемых в течение суток, а также их причин. Эксперт самостоятельно заполнял карту экспертной оценки. Ежедневно одним из специалистов давалась одна экспертная оценка каждого обследуемого.

Индивидуальные нестандартизованные ответы экспертов обрабатывались качественно и количественно с помощью метода кон-тент-анализа (Аверьянов, 2007), непараметрических методов статистики (Сидоренко, 2007).

Были получены экспертные оценки в отношении 32 страдающих зависимостью от употребления ПАВ пациентов МЦ «Бехтерев», в том числе 23 мужчин и 9 женщин. Средний возраст обследуемых – 29,5 лет. Средняя длительность нахождения в реабилитационном отделении – 62,25 дней.

Анализ ресурсов реабилитации проводился в рамках модели «Цветок потенциалов», предложенной В.А. Ананьевым (Ананьев и др., 2003) и адаптированной С.А. Кулаковым, М.Ю. Будниковым, В.А. Кизиловым с учетом специфики задач третичной профилактики (Кулаков и др., 2013). В этой концепции (модели) выделяется 7 потенциалов (ресурсов) личности: физический, эмоциональный, социальный, личностный (волевой), интеллектуальный, креативный, духовный.

Результаты исследования

На первом этапе анализа экспертных оценок применялся метод контент-анализа.

Для определения социально-психологических ресурсов реабилитации использовался метод линейного частотного распределения, производился подсчет количества указаний экспертов на те или иные реабилитационные воздействия, приводящие к актуализации личностных ресурсов пациентов (Аверьянов, 2007). Далее выявленные реабилитационные мероприятия были систематизированы в определенные группы.

Таким образом, по результатам качественного и количественного анализа экспертных оценок было выделено 67 социальнопсихологических ресурсов (реабилитационных мероприятий и других воздействий в условиях реабилитации), которые, по оценкам экспертов, приводили к актуализации личностных ресурсов у пациентов:

• –    медицинское сопровождение (обследование и лечение);

• –    индивидуальная и групповая психотерапия (психодрама, тренинги, написание индивидуальных заданий и сдача их в группе и др.);

• –    работа с родственниками (мотивационная работа с родственниками на продолжение лечения, индивидуальная и семейная психотерапия и др.);

• –    духовное развитие (участие в группе «Духовность», молитва, посещение храма, паломнические поездки и др.);

• –    досуг (проведение коллективных игр, празднование дней рождения; прогулки, посещение музея и др.);

• –    система самоуправления сообщества пациентов (организационные собрания, дежурство и др.);

• –    режим пребывания в отделении (последствия за несоблюдение режима и др.);

• –    социальное сопровождение (сопровождение в другие медицинские учреждения, в суд, помощь в устройстве на работу и др.);

• –    длительная реабилитация (в том числе – в режиме сотрудничества с другими длительными реабилитационными центрами);

• –    индивидуальный маршрут ведения «сложных» пациентов (проведение клинических разборов; закрепление за каждым пациентом психолога и др.);

• –    этапность реабилитационного процесса (переход из предреабилитационного отделения, переход в «старшую» группу пациентов и др.);

• –    постепенное увеличение меры ответственности пациентов (наставничество, волонтерство, подготовка и проведение лекций пациентами, спикерские группы и др.).

Примером оценки вклада социальнопсихологических ресурсов реабилитационного этапа лечения в актуализацию личностных ресурсов пациентов могут служить следующие экспертные заключения: «После индивидуальной консультации с психологом уменьшилось компульсивное влечение к ПАВ (пациентка удивлена этим)», «Танцевал на тренинге. После тренинга стал активнее», «После сдачи домашнего задания на группе эмоционально нестабилен. Была проведена индивидуальная консультация для стабилизации эмоционального состояния. В дневнике

Таблица 1

Взаимосвязь изменения поведенческих характеристик и ресурсов в результате реабилитационных воздействий

о о О В- s ад со ад н S ад ад о s ад хо £ & ад СП	Изменение поведенческих характеристик и ресурсов пациентов в результате индивидуальной консультации (N=32)	Потенциалы (ресурсы) личности							Кол-во отмеченных изменений за весь период нахождения на реабилитации
		ад со ад ад о ад	ад ад ад S	ад	ад ад ад	ад ад S	ад со ад	ад со &
S о ад X к о [ад ад ад ад	Более активное включение в работу	+	+						4
	Соблюдение режима отделения	+	+						2
	Большее проявление открытости, искренности в общении			+	+				1
	Осознание и проговаривание своего эмоционального состояния		+						2
	Осознание и проговаривание своих психологических сложностей		+						2
	Снижение компульсивного влечения			+					2
	Повышение настроения			+					4
	Принятие решения продолжать лечение	+	+						1
	Улучшение физического самочувствия					+			2
	Эмоциональное отреагирование			+					5
	Снижение выраженности эмоциональных колебаний и тревоги			+					13
	Итого:	7	11	28	1	2	0	0	41

чувств пишет по этому поводу: «Если бы не психолог, то точно бы выписался».

Анализ изменения поведенческих характеристик и ресурсов у пациентов в результате тех или иных реабилитационных воздействий проводился с помощью метода парных распределений. С помощью этого метода можно оценить взаимосвязь между какими-либо двумя объектами или признаками (Аверьянов, 2007). Ресурсы, актуализированные в результате реабилитационных воздействий, были отнесены к тому или иному потенциалу (ресурсу) в соответствии с моделью «Цветок потенциалов».

Было выявлено, что наибольший лечебный эффект, по оценке экспертов, оказывается на эмоциональный (37,6 % всех экспертных суждений), социальный (20,2 %), интеллектуальный (14,6 %), физический (11,5 %) потенциалы (ресурсы) личности. Воздействия, приводящие к актуализации ресурсов духовного 134

потенциала были выявлены в 9,06 %, личностного (волевого) – в 6,62 %, креативного – в 0,35 %1. В качестве примера может служить анализ экспертных оценок влияния индивидуальной консультации с психологом (табл. 1).

Таким образом, реабилитационные воздействия охватывают в основном биологический, психологический, социальный, духовный аспекты заболевания. Основной упор в стационарной реабилитации зависимых от ПАВ пациентов делается на работу с их чувствами, на социальную адаптацию в «трезвой среде», а также на рациональный анализ своего поведения, обращение к ценностям и смыслу жизни, на стабилизацию физического состояния.

В процессе прохождения пациентами реабилитационного этапа лечения эксперты отметили черты личности, ценности, поведенческие проявления пациентов, которые могут служить ресурсами в их выздоровлении. Экспертные оценки поведенческих проявлений личностных ресурсов пациентов в процессе прохождения реабилитационного этапа лечения подсчитывались с помощью метода линейного частотного распределения признака. Выявленные поведенческие проявления были систематизированы в соответствии с личностными ресурсами, лежащими в их основе (табл. 2).

Таблица 2

Частота проявления личностных ресурсов пациентов в процессе прохождения реабилитационного этапа лечения (по оценкам экспертов)

Личностные ресурсы	Примеры характеристик экспертов	Кол-во эксп. оценок (N=32)	% проявления
Активность, целеустремленность, старательность	«активен на психотерапевтической группе»; «активен на коммуникативном тренинге»; «заявлял тему для работы в психотерапевтической группе»; «заявлял тему для работы в психотерапевтической группе в первый день пребывания в «старшей» группе»; «делает дополнительные задания»; «старается — пишет, сдает»; «хорошо / подробно /последовательно пишет домашние задания» и др.	306	39,95
Заинтересованность	«заинтересован в психотерапевтической группе»; «включен в группе»; «внимательно слушал» и др.	207	27
открытость, искренность	«благодарил группу»; «искреннее выражал свои чувства в разговоре с родственниками»; «открытое выражение своих чувств в общении с другими пациентами» и др.	64	8,36
Рефлексия	«проговаривает свое состояние»; «когнитивная коррекция эмоционального состояния»; «осознание своих психологических сложностей»; «изменение отношения к родственникам»; «думает о продолжении лечения в реабилитационном центре» и др.	62	8,09
Вера, смирение, справедливость как черта характера	«исповедовался» ; «молился»; «причастился»; «смирился с необходимостью продолжения лечения»; «посещение храма»; «остро реагирует на несправедливость» и др.	2	5,48
Коммуникабельность	«контактен»; «обращается за индивидуальной консультацией»; «обращается за помощью в написании домашнего задания к пациентам»	37	4,83
Креативность, творческая деятельность	«пишет стихи»; «подготовка к празднованию дня рождения» ; «поет» и др.	14	1,83
Лидерские качества	«выдвигал свою кандидатуру в старосты»; «вызвался дежурить»; «помогает другим пациентам» ; «проводил группу» и др.	9	1,17
Оптимизм	«весел»; «доволен собой» и др.	9	1,17
Физические возможности	«помогает переносить вещи»; «занимается в тренажерном зале»; «следит за своим внешним видом» и др.	8	1,04
Навыки самоконтроля	«контролирует свое поведение»; «чувствует себя физически плохо, но не жалуется»; «посещает занятия, несмотря на плохое самочувствие» и др.	8	1,04

Наиболее часто встречающиеся личностные характеристики связаны с активностью, готовностью действовать, наименее встречающиеся – навыки самоконтроля. Это может быть обусловлено особенностями личности зависимого человека, сформировавшимися в результате практики добывания ПАВ (напористость, умение добиваться цели вопреки ограничениям и нормам). При этом наличие определенных личностных черт, которые раньше способствовали употреблению ПАВ, в условиях реабилитации могут способствовать выздоровлению пациента.

Другим, наиболее часто проявляющимся личностным ресурсом в процессе реабилитации, по мнению экспертов, является приверженность лечению, сопровождаемая заинтересованностью (вероятно, наиболее часто переживаемым человеком состоянием, по Изард, 1999).

Кроме того, с помощью непараметрических методов проводился анализ взаимосвязи проявления личностных ресурсов и продолжительности срока реабилитационного этапа лечения (рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена). В частности, была выявлена положительная взаимосвязь между продолжительностью сроков лечения и количеством поведенческих проявлений личностных ресурсов (r s =0,65, p≤0,01).

С помощью критерия φ* в сочетании с критерием λ Колмогорова-Смирнова сравнивалась частота проявлений личностных ресурсов у пациентов разного пола: у женщин проявлялось достоверно большее количество внутренних ресурсов, чем у мужчин (p≤0,05).

Другой критерий частоты актуализации потенциала личности зависел от характера мотивации на лечение – сравнивались показатели группы пациентов, проходивших реабилитацию по собственному желанию, с результатами экспертной оценки группы пациентов, на лечении которых настаивали родственники. Оказалось, что в обследуемой выборке доля мотивированных на реабилитационное лечение пациентов с высокой частотой проявлений личностных ресурсов не отличается от доли немотивированных пациентов с высокой частотой проявлений личностных ресурсов (по критериям φ* и λ Колмогорова– Смирнова).

Вероятно, более значимым фактором актуализации личностных изменений является не фактор добровольности лечения, а про- должительность времени прохождения реабилитации и пол пациентов.

Заключение

Метод экспертных оценок эффективен не только в сочетании с экспериментальнопсихологическими методиками, но и как самостоятельный метод исследования. Его применение возможно как в четко структурированной экспериментальной ситуации, так и при изучении явлений, плохо поддающихся объективации и структуризации.

С помощью метода экспертных оценок было выявлено, что реабилитационная среда является условием активации личностных ресурсов химически зависимых пациентов, помогающим им справляться с патологическими проявлениями компульсивного влечения и физическим, психологическим, социальным уроном, нанесенным злоупотреблением психоактивными веществами. Ресурсы, проявляющиеся в результате лечебных воздействий, служат также предпосылками личностного роста пациентов – необходимого условия выхода в стойкую качественную ремиссию.