Метод коррекции экологического неблагополучия беременной женщины и плода гипоксического генеза

Одним из основных этиологических факторов, приводящих к возникновению ХПН, является недостаток кислорода. Общеизвестно, что в промышленных городах в воздухе производственных помещений, улиц да и жилищ концентрация основных загрязнителей атмосферы существенно превышает ПДК. В воздухе городов существенно преобладают тяжелые, положительно заряженные аэроионы. Одним из основных источников загрязнителей воздуха городов является автотранспорт, он же является источником повышенного шума. По нашему мнению, на любом этапе лечения беременной женщины с ХПН должен присутствовать принцип экологической коррекции. Под экотерапией мы понимаем комплекс мероприятий, проводимых с целью устранения или уменьшения последствий неблагоприятного воздействия на организм человека окружающей среды [2, 5].

В условиях санатория недостаток кислорода корригируется терренкурами и дозированной ходьбой с занятиями лечебной гимнастикой на воздухе в парковой зоне санатория; сном на открытом воздухе. К сожалению, в силу ряда причин не все женщины могут провести период беременности в санаторных, загородных условиях. Нередко тяжесть состояния требует госпитализации пациентки в стационар [7]. Принимая во внимание многофакторную природу плацентарной недостаточности, лечение ее должно носить комплексный характер, иметь патогенетическую и экологическую направленность. Терапия направлена на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, интенсификацию газообмена, коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови, нормализацию сосудистого тонуса, оптимизацию метаболических и обменных процессов матери и плода, ликвидацию явлений гипоксии [3, 8].

Базовой терапией ХПН является медикаментозная, однако большинство получаемых во время беременности лекарственных препаратов имеют побочные эффекты, как для организма женщины, так и для организма плода. Кроме того, гипопротеинемия и нарушения функции печени, характерные для патогенеза ХПН, требуют ограничения медикаментозной нагрузки на материнский организм. Поэтому в сложившейся ситуации особенно актуальна проблема разработки и подбора физиотерапевтических методов лечения, безвредных и экологически ненагрузочных для системы мать-плод. Это обуславливает значимость использования в её лечении наиболее эффективных методов кислородообеспечения в условиях экологического неблагополучия, среди которых гипербарическая оксигенация занимает одно из ведущих мест.

Целью исследования является изучение эффективности применения ГБО в комплексной коррекции ХПН. Новизна работы заключается в разработке методики проведения ГБО у беременных с ХПН и устройства для ее отпуска, а также оценке ее влияния на биологическую систему «мать-плацента-плод-ново-рожденный».

Для выполнения поставленных задач было проведено проспективное и ретроспективное обследование 210 беременных и 210 новорождённых детей. Работа выполнена на базе акушерских отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Самары, педиатрических отделений ММУ детской городской клинической больницы № 1 г. Самары. Все обследованные женщины были разделены по следующему принципу: I группа – 105 беременных с ХПН, которым было назначено комплексное лечение с применением ГБО; II группа – 105 беременных с ХПН, получавших стандартную медикаментозную терапию. Подбор групп сравнения проводили по принципу «копи-пара» по следующим параметрам: возраст, семейное положение, регион проживания, трудовая занятость, паритет. Городскими жителями были 86,3% беременных. Все беременные прошли клинико-лабораторное, инструментальное обследование, согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (1999) с учетом их коррекции на региональном уровне. После родов проводили морфологическое исследование плаценты в соответствии с приказом №82 МЗ и МП РФ от 29.04.94 г. «О порядке проведения патологоанатомических исследований». Оценку состояния новорожденного проводили по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, учитывали массо-ростовой коэффициент, использовали перцентильные таблицы по Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой. На основании историй развития новорожденных анализировали течение раннего неонатального периода. Для оценки степени поражения ЦНС ребенка проводили клиническую оценку неврологического статуса, состояния глазного дна, данных нейросонодоплерографии.

Все беременные получали стационарное лечение в течение 10-14 дней, включавшее стандартную медикаментозную терапию в виде витаминно-минеральных комплексов, вазоактивных препаратов, дезагрегантов, средств, улучшающих метаболизм и газообмен в плаценте. Лечение соответствует приложению № 3 к приказу МЗ и СО от 31.01.05. Пациенткам I группы исследования дополнительно проводили ГБО-терапию. ГБО проводили в барокамере «Иртыш» или «БЛКС» под давлением кислорода 1,3-1,4 ата, длительность сеанса – 30-35 минут. Курс лечения составлял 5-7 процедур, проводимых ежедневно. Согласно модифицированной методике процедуру ГБО проводили без «режима вымывания», что является более физиологичным для беременной женщины. Для этого сразу же после помещения женщины в барокамеру начинали режим компрессии кислородом. В этот период парциальное давление азота в барокамере остается равным атмосферному. Лишь в период изопрессии по мере вентиляции азот барокамеры постепенно замещается кислородом, и гипероксия нарастает более медленно. Динамика функций сердечнососудистой системы пациенток свидетельствовала о большей физиологичности сделанного нами рационализаторского предложения № 503, выданного СамГМУ 21.03.2006 г. Для исключения во время сеанса синдрома «нижней полой вены» использовали разработанное нами устройство для проведения ГБО у беременных (патент РФ на полезную модель № 56117 от 17.04.2006 г.).

Изучение непосредственного влияния ГБО на клиническое течение беременности у женщин группы высокого риска убедительно продемонстрировало улучшение состояния беременных. Об этом свидетельствует более быстрая нормализация общего состояния, исчезновение гипертонуса миометрия у беременных с угрозой прерывания беременности, купирование отёчного и гипертензионного синдрома у беременных с гестозом при оценке по шкале Гоека-Савельевой 2,1 балла против 3,4 балла. Динамику клинических симптомов анемии после различных способов лечения отражает таблица 1. Из данных, представленных в таблице видно, что у женщин I группы после лечения достоверно чаще купировались основные клинические проявления анемии.

Таблица 1. Динамика клинических симптомов анемии у беременных в зависимости от лечения

Применение ГБО-терапии с использованием разработанной методики и комплексном лечении ХПН позволяет достоверно повысить уровень гемоглобина на 4,1 г/л (р<0,05), количество эритроцитов – на 0,12 х 1012/л (р<0,05), тромбоцитов – на 9,5 х 1О9/л (р<0,05), уровень белка в крови – на 3,09 г/л (р<0,01) по отношению к показателям в группе со стандартным лечением. Послеродовый период был осложнен анемией у 16,0% женщин I группы и 30,1% женщин II группы (р<0,01).

В процессе лечения ХПН отмечена положительная динамика показателей КТГ плода. Отклонение более чем двух основных параметров КТГ от нормативных расценивалось нами как патологический тип КТГ. При включении ГБО-терапии нормальный тип КТГ регистрировали в 95,6±1,9%, при стандартном методе лечения – в 78,3±5,3% случаев (р<0,01).

При контрольном эхографическом исследовании после завершения курса терапии достоверно чаще встречали инфаркты в плаценте во II группе по сравнению с I (16,2% и 10,7%, соответственно).

В соответствии с нашими исследованиями маркёры вторичной плацентарной недостаточности инволютивно-дистрофические изменения достоверно чаще встречали в последах у женщин II группы, у них же отмечали стеноз сосудов опорных ворсин, воспалительные изменения. Наибольшая частота удовлетворительных компенсаторных реакций отмечена в последах у пациенток I группы – в 77,4±4,1% и в 55,2±4,9% последов во II группе. В I группе 40,0% последов соответствовали сроку гестации, во II группе – лишь в 11,4% (р<0,01).

Таблица 2. Физические параметры новорожденных от женщин с ХПН

Примечание: показатель достоверности между I и II группами: * - <0,05; ** - p<0,01.

Процент оперативных родов в I группе меньше, чем во II на 10,5%. Экстренные операции выполнены у 21,5% женщин I группы, что достоверно реже, чем во II группе – 41,5% (р<0,05). Осложнения родового акта имели место достоверно чаще у женщин II группы, в I группе они встречались реже на 23,8%. В I группе был отмечен более низкий процент послеродовых осложнений, таких как лохиометра, субинволюция матки, эндометрит. Основные параметры физического развития детей представлены в таблице 2.

Отмечали достоверное увеличение массы тела детей у женщин, получавших во время беременности ГБО-терапию, на 174,8 г. Достоверно чаще дети, рожденные от матерей, в группе которых использовали ГБО-терапия, соответствовали сроку беременности.

Улучшение компенсаторно-защитных возможностей плода и новорождённого после проведенных сеансов ГБО проявлялось в более высокой оценке их состояния по шкале Апгар. Так, в I группе средняя оценка на первой минуте составила 7,6±0,1 баллов, во II группе – 6,9±0,1баллов (p<0,001), а на пятой минуте – 8,5±0,1 и 7,8±0,1 баллов соответственно (p<0,001). Изучение периода адаптации убедительно продемонстрировало наличие более выраженных нарушений у детей женщин II группы. При изучении раннего неонатального периода у новорождённых были получены следующие данные (табл. 3).

Таблица 3. Течение раннего неонатального периода у новорождённых

Примечание: показатель достоверности между I и II группами: * - <0,05; ** - p<0,01.

Степень поражения ЦНС у новорожденных детей была различной. У пациентов, матери которых получали в комплексном лечении ГБО, преобладала легкая и среднетяжелая степень. Тяжелого перинатального поражения ЦНС у пациентов данной группы мы не отмечали. У новорожденных из II группы преобладали среднетяжелые и тяжелые поражения ЦНС. Так, из 17 детей, переведенных в ММУ ДГКБ № 1, 5 пациентов были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Выводы: анализ эффективности терапии ХПН с использованием ГБО-терапии у женщин, проживающих в экологически неблагополучных районах, выявил положительную динамику основных клинических проявлений плацентарной недостаточности и гестационных осложнений с сокращением сроков лечения, более благоприятный прогноз для новорожденного. Включение ГБО в комплексное лечение ХПН позволяет снизить частоту анемий на 14,1%, перинатальной патологии ЦНС – на 15,3% по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.