Метод местного отрицательного давления с инстилляцией химотрипсина в лечении гнойно-некротических заболеваний мягких тканей туловища и конечностей

Гнойно-некротические заболевания мягких тканей (ГНЗМТ), включая обширные флегмоны, абсцессы и инфицированные раны различного генеза, представляют собой одну из наиболее сложных и ресурсоемких проблем современной хирургии [1, 2]. Несмотря на значительный прогресс в области асептики, ГНЗМТ остаются серьёзной проблемой, сопровождающейся высоким уровнем послеоперационной летальности, достигающей, по данным различных авторов, 25–50 % [3, 4].

Метод местного лечения отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Therapy – NPWT) стал общепринятым и очень важным способом лечения сложных ран за последние годы [5, 6]. В ходе развития метода появилась технология местного лечения ран отрицательным давлением с инстилляцией растворов (NPWT-i), которая объединяет в себе вакуумную аспирацию и возможность направленной подачи лекарственных растворов в рану [7, 8]. Обычно для инстилляции используют физиологический раствор, однако поиск более эффективных агентов для преодоления фазы гидратации и некролиза остается областью активных исследований [9, 10].

Кроме того, хорошо известна роль протеолитических ферментов в лечении гнойных ран [11–12]. Протеолитические ферменты, такие как трипсин и химотрипсин, играют ключевую роль в гнойной хирургии, избирательно расщепляя некротические ткани и фибрин, что ускоряет очищение раны, снижает воспаление и стимулирует репарацию [13–16].

В доступной литературе нами не найдено сравнительных исследований, оценивающих эффективность NPWT-i с инстилляцией раствора протеолитических ферментов в сравнении с применением для инстилляции физиологического раствора при лечении ГНЗМТ.

Цель исследования: анализ эффективности метода местного отрицательного давления с инстилляцией химотрипсина по сравнению с применением физиологического раствора у больных ГНЗМТ туловища и конечностей.

Материалы и методы

В исследование включено 27 больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей туловища и конечностей, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии ГКБ им. А.К. Ерамишанцева с ноября 2024 г. по декабрь 2025 г. Критериями включения больных в исследование были возраст старше 18 лет, клиническая картина гнойно-некротизирующей инфекции мягких тканей туловища и конечностей. Критерии исключения: аллергические реакции на компоненты систем отрицательного давления или протеолитические ферменты, дисциркуляторная энцефалопатия II–III ст., декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, коагулопатия, тромбоцитопения, язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение, признаки сепсиса (прирост ≥2 баллов по шкале SOFA), пациенты с хронической болезнью почек стадии G5 (по классификации KDIGO/KDOQI), психические расстройства и отказ пациента.

У всех пациентов, включённых в исследование, применяли метод местного отрицательного давления с инстилляцией (NPWT-i).

Техника применения NPWT-i была унифицирована. Использовался аппарат «ВИТ Ультра» (VIT Medical, г. Москва). Его использование позволяет контролировать параметры, включая уровень и длительность вакуумного воздействия, дозировку и скорость подачи раствора, а также продолжительность контакта инстилляционного раствора с раневой поверхностью, что обеспечивает воспроизводимость и надежность процедуры.

Исследование было проспективным одноцентровым рандомизированным. Рандомизация пациентов на группы выполнена с помощью метода конвертов.

В зависимости от используемого для инстилляции раствора все пациенты были разделены на две группы: в 1 группе (15 пациентов) для инстилляций применяли 10 мг химотрипсина, растворённого в 15 мл физиологического раствора, во 2 группе (12 пациентов) проводили инстилляции 15 мл физиологического раствора. Объём раствора для инстилляции (15 мл) был подобран в соответствии с рекомендациями производителя и был одинаковым в обеих группах.

Согласно международным рекомендациям один цикл работы аппарата (2 часа 40 мин.) включает: время воздействия отрицательным давлением (–125 mmHg) – 2 часа 30 мин.; время подачи раствора – 20 секунд (объем инстилляции 15 мл); экспозиция раствора – 10 минут [17]. Все пациенты лечились по единому протоколу, подробно описанному нами ранее [18].

Таблица 1

Сравнение изучаемых групп больных

Table 1

Comparison of the studied patient groups

Признак / Parameter	1 группа (n =15) / 1 group	2 группа (n =12) / 2 group	р-value
Возраст, лет (Me [Q25; Q75]) / Age, years	58,60 ± 4,38	63,17 ± 3,42	р = 0,558
Мужчины, % / Men, %	60 %	58 %	χ² = 0,083 р = 0,774
Женщины, % / Women, %	40 %	42 %
Размер раны, см² (Me [Q25; Q75]) / Wound size, cm2	76.0 [52,0; 124,0]	88,0 [48,0; 115,0]	р = 0,759
Вид возбудителя / Type of pathogen
S.aureus	60 %	66 %	χ² = 0,81 р = 0,846
Ps.aeuginosa	16 %	14 %
Kl.pneumonia	15%	13 %
A.banumannii	9 %	7 %
Основной диагноз / Main diagnosis
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, % / Obliterating atherosclerosis of the arteries of the lower limbs, %	39 %	38 %	χ² = 0,44 р = 0,801
Флегмона, % / Phlegmon, %	41 %	45 %
Абсцесс, % / Abscess, %	20 %	17 %

Окончание Таблицы 1 / End of Table 1

Признак / Parameter	1 группа (n =15) / 1 group	2 группа (n =12) / 2 group	р-value
Сопутствующее заболевание / Concomitant disease
Цереброваскулярная болезнь (ОНМК, ДЭП) / Cerebrovascular disease (ACVA, DEP)	34 %	30 %	χ² = 0,77 р = 0,525
Болезни сердечно-сосудистой системы, Cardiovascular diseases	31 %	35 %
Сахарный диабет 2-го типа / Type 2 diabetes mellitus	20 %	17 %
Другие (Анемия) / Other (Anemia)	15 %	18 %

Как показано в таблице (табл. 1), по возрасту, полу, размеру раны, основному и сопутствующему диагнозу и основному возбудителю группы были сопоставимы. Надо отметить, что у некоторых больных было 2 и более сопутствующих заболеваний.

Хирургическая тактика и общая схема лечения были одинаковыми для всех пациентов. Первичная хирургическая обработка (ПХО) проводилась в срочном порядке и включала санацию гнойно-некротического очага, максимально возможное иссечение некротизированных тканей и его адекватное дренирование. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) выполнялась на 2–3 сутки, и далее с периодичностью 3–4 суток. В ходе каждой такой обработки осуществлялась тщательная ревизия раны, оценка динамики заживления и дополнительная некрэктомия. Всех пациентов лечили системными антибиотиками в зависимости от диагноза и предполагаемого возбудителя, а в последующем, с учётом результатов бактериологического исследования экссудата.

Методы оценки эффективности лечения включали динамику количества лейкоцитов в общем анализе крови и сывороточного уровня С-реактивного белка при поступлении, на 3-и, 7-е сутки после ПХО. Для объективного измерения площади раны и анализа темпов репарации тканей применялась методика цифровой планиметрии с использованием мобильного приложения «RAN.PRO» (Смарт Эквити, Россия). Фотография раны с эталонной линейкой загружалась в приложение, которое автоматически рассчитывало общую площадь дефекта, а также процентное соотношение некротических тканей, фибрина и грануляций. Микробиологическое исследование раневого отделяемого с целью идентификации возбудителя и оценки динамики бактериальной обсеменённости проводилось во время первичной хирургической обработки (ПХО) раны при поступлении. В обеих группах также анализировали количество вторичных хирургических обработок (ВХО) и сроки госпитализации пациентов.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с применением программного обеспечения SPSS Statistics 23.0. Для описания количественных показателей использовались медиана и интерквартильный размах (Me [Q25; Q75]), так как распределение большинства признаков отличалось от нормального. Сравнение количественных данных между двумя независимыми группами проводилось с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Для анализа качественных признаков применялся критерий χ² с поправкой Йетса. Статистически значимыми считались различия при достижении уровня p <0,05.

Результаты

Динамика лабораторных показателей у больных обеих групп показана в таблице (табл. 2).

Таблица 2

Динамика лабораторных маркеров воспаления в процессе лечения, Ме [Q25; Q75]

Table 2

Dynamics of laboratory markers of inflammation during treatment, Ме [Q25; Q75]

Время / Группа Time / Group	Исходно Initially	3-е сутки At day 3	7-е сутки At day 7
Лейкоцитоз, ×10⁹/л, Leukocytosis, ×10⁹/L
1 группа / 1 group	11 [9; 13]	8 [7; 9]	7 [5; 10]
2 группа / 2 group	10.5 [6.5;13.75]	12 [8.25; 17.25]	10.5 [8; 13]
P- value	(р1=0,558)	(р2=0,001)	(р3=0,019)
С-реактивный белок, мг/л, C-reactive protein, mg/L
1 группа / 1 group	110 [59.25;164]	21 [8; 60]	13 [7; 19]
2 группа / 2 group	56 [15; 174]	61.5 [28.25;111,5]	43.5 [16.75;71]
P- value	(р4=0,479)	(р5=0,017)	(p6=0,025)

Примечание: значимость отличий лейкоцитоза между группами р1 – исходно, р2 – на 3-и сут., р3 – на 7-е сут.; значимость отличий уровня С-реактивного белка между группами р4 – исходно, р5 - на 3-и сут., р6 – на 7-е сут.

Note: p-values denote the significance of intergroup differences: p1 (leukocytes at baseline), p2 (leukocytes on day 3), p3 (leukocytes on day 7); p4 (CRP at baseline), p5 (CRP on day 3), p6 (CRP on day 7).

Как показано в таблице (табл. 2), исходные уровни лейкоцитоза и С-реактивного белка (СРБ) в группах значимо не отличались (р1 и р4 >0,05). Анализ лабораторных показателей выявил более выраженную положительную динамику маркеров системного воспаления в 1 группе. К 3-м суткам лечения уровень лейкоцитов крови в 1 группе снизился до 8×10⁹/л, что было значимо ниже, чем во II группе (12×10⁹/л, при р2=0,001). К 7-м суткам этот показатель был также значимо ниже у больных 1 группы (7×10⁹/л против 10,5×10⁹/л, при р3=0,019).

Аналогичная тенденция наблюдалась и в динамике С-реактивного белка (СРБ). К 3-м суткам его концентрация в 1 группе составила 21 мг/л, что было значимо ниже, чем во 2 группе (61 мг/л, при р5=0,017). К 7-м суткам лечения уровень СРБ в I группе достиг 13 мг/л, оставаясь достоверно ниже, чем во 2 группе (43 мг/л, при p6=0,025).

Эти данные свидетельствуют о более эффективном купировании системного воспалительного ответа при использовании NPWT-i с инстилляцией протеолитических ферментов.

Результаты планиметрического анализа раневой поверхности на 7-е сутки после ПХО у больных обеих групп показаны на рисунке 1.

Рис.1. Результаты планиметрического анализа ран на 7 сут. после ПХО, % (* – при р <0,05)

I Группа

■ II Группа

Fig. 1. Results of planimetric analysis of wounds on day 7 after Primary surgical debridement’s, % (* – when p<0.05)

Как показано на рисунке 1, к 7-м сут. после ПХО площадь фибрина и некрозов в ране была статически значимо меньше в 1 группе больных, у которых применяли NPWT-i с инстилляцией протеолитических ферментов, а количество грануляций у больных этой группы было значимо больше. Это говорит о большей эффективности NPWT-i с инстилляцией протеолитических ферментов.

Результаты основных клинических исходов сравниваемых групп показаны в таблице 3.

Таблица 3

Основные клинические исходы лечения в сравниваемых группах, Ме [Q25; Q75]

Table 3

Main clinical outcomes of treatment in the compared groups, Ме [Q25; Q75]

Показатель эффективности, Efficacy indicator	1 группа (n=15) 1 group	2 группа (n=12) 2 group	p-value
Количество вторичных хирургических обработок (ВХО), Number of secondary surgical debridements	3 [2; 3]	4 [3; 5]	0,015
Сроки госпитализации, дни, Hospital stay duration, days	21 [16; 25]	31 [21; 33]	0,013

Как показано в таблице (табл. 3), в группе, получавшей NPWT-i с химотрипсином, потребовалось меньшее количество вторичных хирургических обработок (3 против 4; p=0,015), а средняя длительность стационарного лечения была значимо короче (p=0,013).

Таким образом, результаты исследования демонстрируют статистически и клинически значимые преимущества комбинированного NPWT-i с инстилляцией химотрипсина по сравнению со стандартным режимом NPWT-i с физиологическим раствором по всем основным критериям эффективности.

Обсуждение

Эволюция подходов к лечению ГНЗМТ отражает поиск наиболее эффективных методов, способных преодолеть ключевые клинические вызовы, связанные с антибиотикорези-стентностью, коморбидным фоном пациентов и значительными экономическими затратами на лечение [3, 4]. Основным и незаменимым методом лечения остается радикальная хирургическая обработка гнойного очага [1, 19]. Однако при обширных поражениях полная первичная некрэктомия часто невозможна, что диктует необходимость применения эффективных методов местного лечения раны [19, 20].

В качестве биохимической альтернативы механическому иссечению некротизированных тканей было предложено местное применение протеолитических ферментов, в частности, трипсина и химотрипсина. Их синергичное действие, основанное на гидролизе пептидных связей, обеспечивает эффективный протеолиз в очаге воспаления и модуляцию местного иммунного ответа [13–16]. Однако традиционные способы аппликации ферментов имеют принципиальные недостатки: быстрая инактивация в кислой среде раны и короткий период их ферментативной активности [19, 20].

Значительным технологическим шагом вперед стало внедрение NPWT-i, который интегрирует физические прин- ципы вакуум-терапии с возможностью контролируемого орошения [7, 8]. Применение физиологического раствора в рамках этой системы, как показали результаты исследований, способствует механическому очищению и поддержанию влажной среды, превосходя стандартные перевязки [9, 10]. Тем не менее, биохимическая пассивность физиологического раствора ограничивает его способность воздействовать на плотные некротические массы, что замедляет очищение ран и созревание грануляций.

Настоящее исследование подтверждает гипотезу о том, что интеграция протеолитического фермента (химотрипсина) в цикл NPWT-i создает синергичный эффект, преодолевающий ограничения каждого метода в отдельности. NPWT-i выступает в роли идеальной технологической платформы: он решает проблему быстрой инактивации химотрипсина за счет контролируемой подачи свежего раствора и своевременной эвакуации продуктов лизиса, поддерживая более благоприятный для ферментативной активности pH-баланс [20]. В свою очередь, химотрипсин усиливает очищающий потенциал самой вакуумной системы, осуществляя лизис некротических тканей и фибринозных наложений, которые остаются в ране после хирургической обработки, и облегчая их удаление в вакуумной фазе. Это прямое биохимическое воздействие объясняет полученные результаты: более быстрое снижение системных маркеров воспаления (лейкоцитоз, СРБ), ускоренное очищение раны от некротических тканей, активное формирование грануляционной ткани, сокращение потребности в повторных хирургических обработках и уменьшение длительности стационарного лечения [15, 16]. Клиническая эффективность напрямую коррелирует с экономической целесообразностью, снижая общие затраты на лечение [8, 10].

Таким образом, хирургическая обработка гнойного очага является основным методом лечения ГНЗМТ, а сочетание NPWT-i с инстилляцией протеолитических ферментов представляет собой качественно новый эффективный подход местного лечения ран, осуществляемого в оптимальных условиях. Это позволяет не только ускорить местные процессы заживления ран, но и позитивно влиять на системный воспалительный ответ, что особенно актуально для пациентов с отягощенным коморбидным фоном.

Заключение

Настоящее исследование подтверждает эффективность комбинации NPWT-i с протеолитическими ферментами (химотрипсин) для лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей. Полученные результаты демонстрируют достоверное преимущество данного метода перед стандартным NPWT-i с физиологическим раствором по ключевым показателям: отмечается более быстрый регресс маркеров системного воспаления, сокращаются сроки очищения раны, уменьшается количество хирургических обработок, снижа- ются сроки госпитализации. Таким образом, применение раствора протеолитических ферментов при использовании метода местного отрицательного давления с инстилляцией создает синергетический эффект, оптимизируя методику лечения сложных ран.