Метод объективной оценки эффективности антибактериальной терапии гнойно-некротической инфекции мягких тканей

При гнойных заболеваниях мягких тканей основным методом лечения наряду с адекватным оперативным вмешательством является антибактериальная терапия. Выбор той или иной группы антибиотиков на начальном этапе лечения осуществляется эмпирически, на основе предположений врача о возможном спектре бактериальной флоры, являющейся возбудителем инфекции. Гнойный характер воспаления чаще вызывает грамположи-тельная флора, а причиной гнойно-некротического и гнилостного типов воспаления чаще бывают грамотрицательные или анаэробные микроорганизмы [1–3]. Эмпирическая терапия не всегда приносит желаемый эффект, это связано с тем, что с течением времени, спустя несколько десятилетий после открытия антибиотиков появились микроорганизмы, устойчивые или даже зависимые от антибактериальных препаратов. В каждом конкретном случае резистентность микрофлоры остаётся неизвестной для врача до получения результатов бактериологического исследования отделяемого из очага воспаления. В то же время наиболее широко распространённые методы определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам с помощью стандартных дисков на твёрдой универсальной питательной среде позволяют получить первичный результат через 3–4 суток, и в течение данного периода лечение антибиотиками проводится «вслепую». На фоне отмеченного в последнее время нарастания числа гнойных осложнений послеоперационного периода (14–40 %), гнойных заболеваний мягких тканей (2,5–12,0 случаев на 100 человек) и частоты встречаемости мезенхимального сепсиса (до 62,5–77,6 % от числа гнойных инфекций), это становится серьёзной проблемой современной клинической медицины [1–3, 7].

Следует признать, что в настоящее время существуют методы, позволяющие получить сведения о возбудителе и его резистентности в течение 2–3 ч, например, способ лазерной спектрометрии (Walk-Away-40; Auto-Scan) [5, 6]. В то же время высокая стоимость данных аппаратов и расходных материалов к ним в настоящее время ограничивает возможность их широкого клинического использования.

Другим важным аспектом является тот факт, что не всегда чувствительность микрофлоры к антибиотикам invitro совпадает с эффективностью данного препарата invivo. В ряде случаев даже при использовании этиотропной терапии клиницист не получает должного эффекта [1, 2, 4]. Особенно значимым это становится при сопутствующем синдроме системной воспалительной реакции и различных формах сепсиса, при которых только высоко эффективное в отношении возбудителя антибактериальное средство позволяет добиться быстрого снижения микробной нагрузки на организм и обеспечивает необходимые условия для достижения максимальной эффективности лечения [1].

Целью настоящего исследования было определение практической ценности динамики уровня С -реактивного белка для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии при различных формах гнойно-некротических заболеваний мягких тканей.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное научное исследование результатов лечения 2250 больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, получивших стационарное лечение в период с 1998 по 2010 год в условиях гнойного хирургического отделения городской клинической больницы № 1 г. Челябинска. Диагностику септических состояний у данных больных проводили согласно классификации, принятой в Чикаго в 1991 году. В ходе исследований в соответствии с наличием или отсутствием симптомов системной воспалительной реакции все больные были разделены на две группы. В основную группу вошли 1238 человек (55,1 %) с двумя и более симптомами системной воспалительной реакции. Средняя длительность данного синдрома у больных исследуемой группы

Бархатова Н.А.

составила 5,7 ± 0,12 сут. Группу сравнения составили 1012 человек (44,9 %) с одним симптомом системной реакции или при их отсутствии.

В стационаре больные обеих групп получали комплексную терапию, которая включала адекватное оперативное вмешательство, антибактериальную, противовоспалительную и детоксикационную терапию. Первоначально до начала антибактериального лечения у всех больных производился забор материала для бактериологического исследования на чувствительность к антибиотикам во время первого оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде, в первые 3-5 сут, антибактериальная терапия носила эмпирический характер. При необходимости продолжения лечения антибиотиками более длительное время назначение препаратов производилось в соответствии с полученными результатами исследования чувствительности возбудителей из очага инфекции.

Среди больных с гнойными процессами успешная эмпирическая терапия и совпадение чувствительности микрофлоры с назначенным препаратом была отмечена в 76,0 % случаев, а при гнилостно-некротических процессах в 32,0 % случаев. В остальных случаях возбудители инфекции были резистентны к препаратам стартовой антибактериальной терапии.

Для ранней оценки эффективности антибактериальной терапии у 705 больных обеих групп помимо динамики клинической симптоматики (купирование или сохранение синдрома системного воспалительного ответа, уменьшение или исчезновение локальных признаков воспаления) мы использовали мониторинг С-реактивного белка крови, концентрация которого напрямую связана со степенью бактериальной агрессии [2]. Исследования данного маркёра проводили каждые 24 ч в течение 5 сут лечения, когда становилась известной чувствительность микрофлоры. В результате проведённых исследований нами были получены следующие результаты (табл. 1).

В соответствии с полученными данными исходная концентрация С -реактивного белка крови у пациентов группы сравнения находилась в пределах 6,9-7,2 мкг/л, а в основной группе -24,0-32,5 мкг/л. В процессе лечения в каждой из групп были определены две подгруппы больных в зависимости от наличия или отсутствия клинического эффекта от проводимого лечения. В группе сравнения выраженный эффект от консервативного лечения после операции отмечали в 82,0 % случаях, в виде положительной динамики местной клинической симптоматики и нормализации температуры тела. В основной группе лишь у 27,0 % пациентов имело место уменьшение воспалительных явлений и купирование симптомов системной воспалительной реакции в первые 24-72 ч, у остальных 73,0 % больных длительное время сохранялись или имели тенденцию к прогрессированию воспалительные изменения в тканях и персистировал синдром системного ответа. Динамика уровня С -реактивного белка соответствовала течению клинической симптоматики. При эффективности антибактериальной терапии уровень С -реактивного белка начинал снижаться уже через 24 часа от начала терапии, в то же время при отсутствии положительной клинической динамики концентрация С -реактивного белка имела тенденцию к нарастанию или сохранялась на прежнем уровне.

Таблица 1

Динамика уровня С-реактивного белка крови у больных с локальной и генерализованной формой инфекции мягких тканей в 1–5 сут

Группа	Клинический эффект антибактериального лечения (% больных)		Концентрация С -реактивного белка крови (мкг/л)*
			1 сут	2 сут	3 сут	4 сут	5 сут
Сравнения ( n = 302)	Есть	82,0*	7,2*	6,2*	3,2*	2,8*	0
	Нет	18,0*	6,9	7,3	6,3*	4,7	2,1
Основная ( n =403)	Есть	27,0	24*	18,4*	12,5*	7,1*	5,8*
	Нет	73,0	32,5	46,8	56,0	52,0	48,0

Примечание. Здесь и в та бл. 2 * - р < 0,05 - достоверное отличие показателей в группах (критерий Манна - Уитни, хи-квадрат).

Таблица 2

Средние сроки элиминации микрофлоры ран и нормализации уровня С-реактивного белка крови у больных обеих групп

Группа	Клинический эффект лечения (% больных)		Сроки нормализации показателей (сут)
			С -реактивный белок	Элиминация микрофлоры
				КОЕ < 105/мл	Роста нет
Сравнения	Есть	82,0*	2,3 ± 0,11*	2,1 ± 0,06*	5,4 ± 0,04*
( n = 302)	Нет	18,0*	4,2 ± 0,09*	3,8 ± 0,07*	10,8 ± 0,09*
Основная	Есть	27,0	5,4 ± 0,27*	4,8 ± 0,05*	12,8 ± 0,06*
( n =403)	Нет	73,0	15,6 ± 0,54*	13,7 ± 0,1*	32,4 ± 0,12*

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 33

Проблемы здравоохранения

Для подтверждения зависимости концентрации С -реактивного белка крови и степени бактериальной обсеменённости раны как основного фактора, поддерживающего воспаление в случае неэффективной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, было проведено сравнение сроков элиминации возбудителей и нормализации уровня данного маркёра (табл. 2).

Полученные данные подтверждают наличие статистически достоверной зависимости между адекватностью антибактериальной терапии, проявляющейся быстрой элиминацией патогенной флоры и уменьшением концентрации С -реактивного белка крови (r осн = 0,94; r сравн = 0,97, р < 0,05). Данный метод диагностики защищён патентом на изобретение (Способ оценки эффективности интенсивной терапии мезенхимального сепсиса. № 2322678 от 19.07.2006).

Важно отметить, что именно уменьшение количества возбудителей в очаге воспаления ниже критического для мягких тканей уровня КОЕ = = 10⁵/мл приводило к нормализации уровня С -реак-тивного белка. При этом сроки полной элиминации микроорганизмов превышали сроки нормализации данного маркёра при локализованных формах инфекции на 3,1–6,6 сут, а при генерализованных формах на 7,4–16,8 сут. Учитывая тот факт, что возбудителями гнойно-некротических инфекций мягких тканей часто являются представители условно-патогенной флоры, которая нередко представлена естественной микрофлорой кожи и слизистых оболочек, динамика и сроки нормализации С -реактивного белка становятся более ясными. Для данных видов бактерий в организме человека существуют особый порог «иммунной терпимости» [1, 2]. Превышение определённого количественного барьера или присутствие естественной микрофлоры вне границ её биоценоза приводит к активации ответной иммунной реакции и воспалению, а уменьшение количества возбудителей ниже критического уровня приводит к активации противовоспалительной системы.

Важно отметить и тот факт, что средние сроки нормализации С-реактивного белка крови, даже при наличии клинического эффекта от проводимой терапии, в основной группе были в 2,3 раза больше, чем в группе сравнения. А у некоторых пациентов с локальной инфекцией С-реактивный белок весь период лечения оставался в пределах нормы, чего не было ни у одного больного с генерализованной формой инфекции. Эту особенность взаимосвязи уровня С-реактивного белка от вида воспалительной реакции и формы инфекции можно использовать при определении показаний к антибактериальной терапии.

Заключение. Как показали исследования, тенденция к снижению уровня С -реактивного белка в течение первых 24–48 ч антибактериальной терапии после адекватной операции говорит об эффективности проводимого лечения. В то же время сохранение высокого уровня данного маркёра или его постепенное увеличение указывает на наличие персистирующего очага инфекции или на отсутствие эффекта от применяемых антибактериальных препаратов. Использование данного маркёра в клинических условиях наиболее оправдано в ранние сроки проведения эмпирической антибактериальной терапии до получения данных бактериологического исследования чувствительности возбудителей инфекции, для получения объективных показаний к началу и проведению антибактериальной терапии. При этом нормализация С -реактивного белка является объективным критерием окончания антибактериальной терапии, что повышает рациональность данного вида терапии.