Методические аспекты фармацевтической помощи больным с профессиональными заболеваниями

Здоровье работающего населения является важной общенациональной медико-социальной проблемой. Сохранение здоровья трудящихся, реализация их прав на труд, его охрану, медицинскую помощь возможно при оказании своевременной профилактики, лечения и реабилитации профессиональных заболеваний (ПЗ).

Несмотря на сниженные темпы промышленного развития в России отмечается рост заболеваемости работающего населения. За последнее десятилетие зарегистрировано свыше 120 тыс. человек с впервые установленным диагнозом профессионального заболе-

2000   2001   2002   2003   20М

Рис. 1. Динамика профессиональной заболеваемости в Новосибирской области вания. Показатель профессиональной заболеваемости с 1998 по 2002 гг. имел тенденцию к росту и составлял 2,23 на 10 000 работающих (по объектам всех форм собственности), профессиональных отравлений - 0,06, профессиональных заболеваний - 2,17 [1].

В Новосибирской области в 2004 г. зарегистрировано 111 случаев профессиональных заболеваний, в том числе 1 случай острого профессионального отравления (2003 г. - 82 случая, 2002 г. - 105, 2001 г. - 118, 2000 г. - 73 случая). По сравнению с 2003 г. уровень профессиональной заболеваемости возрос на 35, 3 % [2] (рис.1).

Анализ сложившейся в стране системы медицины труда свидетельствует о важности комплексного подхода и необходимости использования профессионального потенциала специалистов фармацевтического профиля в решении проблем медицины труда. Организация системы фармацевтической помощи больным с ПЗ и пострадавшим на производстве позволит улучшить качество медицинского обслуживания данной категории больных.

Лечение больных с профессиональными заболеваниями осуществляется поэтапно в условиях лечебного учреждения, центра реабилитации, регионального центра профессиональной патологии (диспансера). На всех этапах используется значительное количество лекарственных средств, и происходит постоянное взаимодействие больного, врача и провизора. Взаимоотношения между ними осуществляются в направлениях: больной – внешняя среда, больной – врач, больной – провизор, врач – провизор. В результате совместных усилий наступает улучшение состояния больного, качества жизни и возможно снятие диагноза профессионального заболевания.

Ведущая роль в лечении этой категории больных принадлежит врачу-профпатологу. Цель рациональной фармакотерапии профессиональных заболеваний – назначение меньшего числа эффективных низкотоксичных препаратов, сочетаемых с другими методами лечения и имеющих удобную схему применения. Поскольку ПЗ – это длительные, хронические процессы, больному приходится на протяжении многих лет обращаться в аптеку, где знания и навыки провизора позволяют достичь оптимальных результатов лечения. В результате совместной работы врача и провизора больной вовлекается в процесс, цель которого – понимание сущности лекарственной терапии, ее целей, свойств лекарственных средств (ЛС), используемых схем лечения, возможных побочных эффектов, взаимодействия с другими лекарственными средствами, особенностей хранения и применения лекарственного препарата.

В рамках фармацевтической помощи больным с профессиональными заболеваниями сотрудничество врачей и провизоров может иметь следующие формы – предоставление информации о лекарственных средствах, которые могут применяться в клинике профессиональной патологии, совместное участие в совещаниях и конференциях, работа в формулярных комиссиях и т.д. В этом плане провизор ни в коей мере не заменяет врача - клинического фармаколога, основное направление работы которого – стандартизация лекарственной терапии, разработка формулярных списков и т.д.

В соответствии с общепринятой концепцией фармацевтической помощи складывается концепция фармацевтической помощи больным с профессиональными заболеваниями, перенесенными травмами на производстве и работающему населению. Эта концепция, безусловно, включает в себя деятельность, направленную на обеспечение указанных категорий граждан товарами аптечного ассортимента; оказание научноконсультационных услуг медицинскому персоналу и отдельным категориям граждан по вопросам выбора ЛС, способам их хранения, использованию и т.д. [3].

Лекарственная и медицинская помощь больным с ПЗ неразрывно связаны друг с другом. В условиях рыночной экономики, бюджетного дефицита особенно актуальным становится вопрос сохранения объема и качества медицинской помощи определенных категорий больных, в том числе социально значимой категории - больных с установленным диагнозом ПЗ и потенциальных больных – работников производств. Оказание медицинской помощи больным с профессиональными заболеваниями и профилактической помощи работающему населению является социальной проблемой, и ее разрешение не возможно без участия специалистов различных специальностей, в том числе и специалистов в области фармации.

Практическое решение задач оказания фармацевтической помощи в плане фармацевтического и медицинского взаимодействия требуют в первую очередь фармакоэкономического подхода и соответствующих исследований.

Задачами фармакоэкономических исследований при лечении и реабилитации профессиональных заболеваний являются:

• -    оценка эффективности лечения и реабилитации профессиональных заболеваний на примере ВБ и ХППЛ;

• -    анализ используемого ассортимента ЛС на этапах лечения и реабилитации;

• -    разработка формуляров ЛС (при их отсутствии);

• -    разработка протоколов лечения и реабилитации;

• -    установление нормативов потребления ЛС, определения денежных средств.

В области медицины труда фармакоэкономические исследования как часть фармацевтических могут выступать как совокупность принципов, методов и средств управления производством медицинских, фармацевтических, социальных и образовательных услуг. Такой системный подход предполагает интеграцию с другими отраслями здравоохранения и фармации.

Приведенная схема демонстрирует место фармакоэкономических исследований при разработке программ и предполагает выделение самостоятельных аспектов в любом из блоков программ. В особый блок 42

выделены фармацевтические аспекты, без реализации которых невозможно обеспечение работающего населения, пострадавших на производстве, лиц с ПЗ квалифицированной медицинской и лекарственной помощью (рис. 2).

Организационно-методический подход к оказанию фармацевтической помощи больным с ПЗ предполагает единый комплекс фармацевтических элементов, тесно связанных между собой: фармакоэкономический менеджмент в лекарственном обеспечении, фармацевтические услуги и фармацевтический персонал.

С целью проведения фармакоэкономических исследований, дальнейшей организации работы по этому направлению на базе литературных данных [4] нами была предложена система фармакоэкономического менеджмента фармацевтической помощи больным с профессиональными заболеваниями, методические подходы к ее реализации (рис. 3).

В соответствии с этапной организацией медицинской помощи больным с ПЗ нами была применена система фармакоэкономического менеджмента на этапах стационарного лечения и реабилитации, а также на этапе профилактической помощи работающим на производстве.

Первый этап исследований предполагает формирование информационной базы , что включает сбор информации, ее систематизацию согласно используемым схемам лечения и реабилитации, эффективности лечения, потребления ЛС. В качестве информационного массива для контент-анализа использовали счета аптек, истории болезней, карты наблюдений, разработанные для проспективных исследований.

Оценку эффективности лечения и реабилитации проводили по разработанным и апробированным критериям эффективности: клиническим, параклиническим и оценке качества жизни пациентов.

Фармако- и медикоэкономическую эффективность оценивали по коэффициентам «затраты-эффективность» и «приращения затрат». В результате проведенного анализа были выявлены наиболее эффективные с клинической и экономической точки зрения схемы лечения. В рамках этой части исследования возможно проведение анализа клинической и фармакоэкономической эффективности отдельных ЛС, биологически активных добавок, методов лечения.

Параллельно проводился анализ ассортимента ЛС с целью определения тенденций в его формировании и выявления препаратов высокого спроса. Для этого ЛС были сгруппированы по фармакотерапевтиче-ским группам, были определены абсолютные и относительные показатели потребления лекарственных препаратов, определена структура потребления и ассортимента ЛС.

Больные, страдающие ПЗ – ВБ и ХППЛ, имеют сопутствующие заболевания, что, безусловно, сказывается на структуре потребления лекарственных препаратов. Целесообразно проведение сравнительного анализа структуры сопутствующей заболеваемости

Рис. 2. Фармакоэкономический подход к проблеме организации фармацевтической помощи в рамках медицины и охраны труда

и используемого ассортимента ЛС. Отсутствие такой связи свидетельствует об эмпирическом формировании ассортимента, нерациональном использовании и расходовании ЛС, а наличие – на правомерность использования ЛС.

Следующим этапом использования доказательной медицины при снабжении ЛПУ является включение необходимых препаратов в формуляр. АВС-анализ выявляет препараты повышенного спроса для включения их в формуляр.

В результате АВС анализа формируется перечень ЛС для последующего VEN-анализа. В нашем случае в связи с ограниченным ассортиментом используемых средств на всех этапах в VEN-анализ были включены все используемые ЛС.

VEN-анализ проводился двумя методами: экспертным и формальным.

VEN-анализ позволяет определить приоритеты отбора лекарственных препаратов в соответствии с их классификацией на жизненно важные (Vital – важные для спасения жизни, имеющие синдром отмены, не- обходимые для поддержания жизни), необходимые (Essential – эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний) и второстепенные (Nonessential – лекарства для лечения легких заболеваний, дорогостоящие с симптоматическими показателями).

Совокупный фармакоэкономический анализ (АВС, частотный, VEN) позволяет выявить перечень ЛС, рекомендованных для включения в формулярный перечень ЛПУ или центра реабилитации. На этом этапе на базе клиники профпатологии НИИ гигиены г. Новосибирска были решены следующие задачи: сформирован формулярный перечень, проведен выбор фармакотерапевтической классификации ЛС, определена структура и форма формуляра. Разработанный формуляр содержал международное непатентованное название, торговое наименование, формы выпуска, принадлежность к классификационной группе, норматив потребления в денежном и натуральном выражении.

Заключительным этапом является нормативностоимостной анализ фармацевтической помощи в

Рис. 3. Система фармакоэкономического менеджмента лекарственного обеспечения больным с ПЗ

ЛПУ и центре реабилитации. Определение потребности в лекарственных препаратах было проведено двумя методами: экономическим и фармацевтическим. Экономический метод предполагал группировку вариационного ряда с выделением историй болезни по стоимости одного койко-дня (низкая, средняя и высокая). Прогноз потребности в денежных средствах определялся по их суммам для каждой группы больных по средней стоимости одного койко-дня [56].

Фармацевтический метод предполагал составление перечня ЛС основного спроса, который рекомендован для включения в формуляр при ВБ и ХППЛ. Для каждого препарата определялся показатель среднего расхода, коэффициент интенсивности потребления. В результате проведенного анализа была определена сумма денежных средств, необходимая для закупа медикаментов.

В результате проведения комплекса экспериментальных мероприятий фармако-экономического менеджмента на базе клиники профпатологии, центра реабилитации были получены следующие показатели:

• 1)    сформирован пакет нормативно-справочных материалов, регламентирующих лекарственное обеспечение;

• 2)    проведена рационализация лекарственного обеспечения (отбора, закупки, использования ЛС);

• 3)    осуществлена рационализация расходов денежных средств.

Фармакоэкономические аспекты являются важным звеном оказания медицинской, в том числе и фармацевтической помощи отдельным группам населения. Фармацевтические и фармакоэкономические исследования программ по охране и медицине труда после оценки и адаптации результатов позволят решить следующие организационные задачи:

• -    совершенствование службы охраны и медицины труда;

• -    стандартизация медицинской и лекарственной помощи;

• -    организация эффективного и высококвалифицированного информационно-консультативного обеспечения;

• -    профессиональная подготовка специалистов в области медицины труда.

Предложенная концепция фармацевтической помощи больным с ПЗ может быть использована руководителями предприятий, службы охраны труда, руководителями региональных центров профпатологии, главными врачами-профпатологами, руководителями специализированных стационаров и центров реабилитации, фондами социального страхования и ОМС, врачами, аптечными учреждениями.