Методические подходы и практика оценки риска, связанного с воздействием социально-экономических факторов на популяционное здоровье в регионах России

В современных условиях эффективное управление стратегическим развитием страны, региона, территории, ориентированное на принципы устойчивости, расценивающее здоровье населения как ключевой ресурс, невозможно без четкого понимания процессов его формирования.

Потери здоровья населения наиболее часто связываются с уровнем антропогенной нагрузки на окружающую среду. Однако негативные тенденции развития медико-демографической ситуации во многом определяются факторами иной, социальной природы. Масштаб урбанизации и социально-экономического развития территорий, уровень и качество жизни, благосостояние населения, развитость социальной инфраструктуры выступают значимыми детерминантами заболеваемости и смертности в современной России. Перечисленные факторы являются управляемыми, что придает их анализу важное практическое значение, ориентирует на формирование эффективной политики в области сохранения и укрепления здоровья граждан [9].

Большинство отечественных исследований влияния социально-экономических факторов макроуровня на популяционное здоровье ограничиваются лишь описанием корреляции отдельных социально-экономических и медикодемографических показателей. Ни характер связи, ни риски для здоровья населения не обозначаются. Так, в ряде работ установлено, что смертность населения имеет корреляционную связь с безработицей [2–4, 6] и валовым региональным продуктом (ВРП) на душу населения [3, 5, 8], но далее зависимость не исследуется. При этом наблюдается сильный разброс в значениях коэффициентов корреляции – от слабой до сильной связи.

Типичным является использование отдельных частных показателей не только для характеристики медико-демографической ситуации и здоровья населения, но и для описания самих социально-экономических факторов. Тем самым совершается опасная редукция: уровень социально-экономического развития территории сводится к показателю ВРП на ду-

шу населения, уровень жизни населения -к среднедушевым денежным доходам, а качество здравоохранения - к числу врачей на душу населения.

Методология анализа риска и результаты ее применения могут составить действенную основу управления человеческим потенциалом и служить опорой при определении ключевых направлений социально-экономической политики [1, 7].

Цель исследования - разработать алгоритм и методы оценки рисков популяционного здоровья населения, связанных с воздействием социально-экономических факторов макроуровня, и апробировать предложенную методику на примере регионов России.

Материалы и методы. Оценка риска, связанного с воздействием социально-экономических факторов на здоровье населения, предполагает реализацию четырех взаимосвязанных этапов: 1) идентификация опасности; 2) оценка зависимости «фактор - эффект»; 3) оценка экспозиции; 4) характеристика риска.

На этапе идентификации опасности при отборе конкретных показателей социальноэкономических факторов и здоровья для включения в процедуру оценки риска в качестве источников для формирования перечня показателей использовались базы статистических данных (интерактивный банк медико-санитарных данных Глобальной обсерватории здоровья ВОЗ, Центральная база статистических данных (ЦБСД) Росстата, Единая межведомственная информационно-статистическая система (ЕМИСС), База данных показателей муниципальных образований Росстата), ведомственные документы Роспотребнадзора, определяющие перечень показателей, собираемых в рамках системы социально-гигиенического мониторинга, а также нормативные документы, приводящие перечень показателей для оценки эффективности деятельности органов управления различного уровня.

Статистические показатели, характеризующие социально-экономические факторы риска, как правило, многочисленны, но созависимы. С целью их классификации и сокращения числа переменных целесообразно применить процедуру факторного анализа.

Классификация макросоциальных показателей выполнялась на основе «матрицы факторных нагрузок», которая характеризует связь (корреляции) исходных переменных с общими факторами. Фактор определялся группой пока- зателей, с которыми имелись наибольшие абсолютные значения факторных нагрузок. Количество факторов выявлялось в соответствии с критерием Кайзера. Для дальнейшего анализа принимались во внимание факторы с собственными значениями больше единицы. В результате выполнения факторного анализа каждой анализируемой территории (региону) присваивались значения ортогональных (некоррелирующих) факторов. В последующую процедуру анализа включались не отдельные социально-экономические показатели, а комплексные факторы.

Для установления зависимостей «фактор -эффект» применялся корреляционно-регрессионный анализ. При использовании данного метода учитывалось, что отклик в состоянии здоровья на изменение макросоциальных факторов не наступает немедленно. Применялся временной лаг в 1 год, т.е. в качестве независимой переменной рассматривали социально-экономические факторы года N , тогда как зависимые переменные (нарушение здоровья в виде смертности, заболеваемости, инвалидности и т.п.) принимали за год N +1). Анализировались только достоверные модели (р <0,05).

Для определения влияния каждого из факторов, включенных в анализ, в отдельности, а также их совокупного влияния на моделируемый показатель здоровья строились модели множественной регрессии. Для каждой модели рассчитывался показатель детерминации R ², фиксирующий долю объясненной вариации показателя здоровья за счет рассматриваемых в модели социально-экономических факторов. Для определения в наибольшей степени зависимых от данных факторов показателей здоровья, все они ранжировались по критерию R ². Для моделей, включающих несколько социально-экономических факторов, рассчитывались частные коэффициенты детерминации для определения долевого вклада вариации отдельных факторов в вариацию показателя здоровья.

Оценка экспозиции социально-экономических факторов выполнялась на основе анализа данных государственной статистики. Положительные стороны ее использования - единство методологической базы сбора данных, масштабность, когда срабатывает закон больших чисел, нивелирующий частные ошибки отдельных исследователей, а также обязательная экспертная оценка данных перед отрытым их опубликованием. Вместе с тем установлено, что наиболее информативным является приме- нение относительных показателей, которые позволяют сравнивать между собой совершенно разные регионы (территории, муниципальные образования).

Параметры экспозиции населения к социально-экономическим факторам позволяют оценить среди прочего и количество населения, которое находится под воздействием фактора.

На этапе характеристики риска осуществлялся расчет и классификация риска, связанного с воздействием социально-экономических факторов на здоровье населения. Отправной точкой являлось определение пороговых значений влияния указанных факторов на показатели здоровья. Далее устанавливалась разница показателей заболеваемости/смертности, определенных согласно полученным моделям для текущего значения социально-экономических факторов, и пороговых значений с поправкой на коэффициент детерминации модели.

При количественной оценке риска, связанного с воздействием социально-экономических факторов на популяционное здоровье, расчет риска осуществлялся по формуле

R = [ y (Xi) - y (Xi)] R 2 gi, где y(xi ) – значение показателя нарушения здоровья (заболеваемости, смертности, инвалидизации и пр.) для текущих значений факторов, y(xˆi ) – значение показателя для пороговых значений факторов, R2 – коэффициент детерминации модели, gi – тяжесть нарушения здоровья.

Под «пороговым» понимается такое значение фактора, которое является оптимальным в сложившихся общественных условиях. Это может быть наилучшее значение фактора среди всех включенных в анализ при построении математических моделей территорий или среднее значение фактора.

В ряде случаев для расчета целевого уровня могут использоваться величины показателей, определенные стратегическими документами органов государственной власти Российской Федерации.

Поскольку оценка риска, связанного с воздействием социально-экономических факторов на популяционное здоровье населения, осуществлялась в количественной традиции, риск рассчитывался как произведение количества дополнительных случаев нарушений здоровья, рассчитанных на душу населения, на тяжесть данного нарушения:

R = ^g‘, где gi – тяжесть нарушения здоровья.

Риск квалифицировался на основе применения аналоговой стратегии (за основу брался подход к градации риска, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранении для оценки риска, связанного с воздействием факторов среды обитания на здоровье).

Результаты и их обсуждение. По результатам факторного анализа макросоциальных показателей для регионов РФ было выделено 4 группы социально-экономических факторов макроуровня (табл. 1), характеризующих: F 1 – общий уровень социально-экономического развития территории, F 2 – условия быта населения; F ₃ – состояние системы здравоохранения и F 4 – уровень развития социальной инфраструктуры на территории.

На базе использования материалов государственной статистики 78 субъектов Российской Федерации и Федерального информационного фонда Роспотребнадзора за 2010–2013 гг. с применением временного лага 1 год было получено несколько десятков достоверных ( р <0,05) парных и множественных моделей, описывающих связь показателей популяционного здоровья и социально-экономических факторов в регионах России. Ряд примеров математических линейных уравнений, характеризующих общероссийские зависимости, приведен ниже:

y 3 = 7,39 -1,11 F4, где y3 – младенческая смертность, F4 – уровень развития социальной инфраструктуры;

Ую = 7,4 - 0,5 F4, где y10 – перинатальная смертность, F4 – уровень развития социальной инфраструктуры;

y12 = 50,09 -10,47F2, где y12 – стандартизированный показатель смертности населения от болезней органов дыхания, F2 – условия быта населения;

y15 = 22,07 + 2,01F1 - 3,5F2 - 3,7F4, где y15 – стандартизированный показатель смертности населения от инфекционных и паразитарных болезней, F1 – уровень социальноэкономического развития территории, F2 – условия быта населения, F4 – уровень развития социальной инфраструктуры;

Таблица 1

Социально-экономические факторы риска здоровью населения субъектов РФ, выделенные по результатам факторного анализа

Параметр		Показатели с нагрузкой свыше 0,7	сЗ И (D m S m т VO 0 и	Ж 0 5 s
F 1	Уровень соци-ально-экономи-ческого развития территории	Величина прожиточного минимума, установленного на территории (руб.)	8,53	34,1
		Среднедушевые денежные доходы населения (руб.)
		Стоимость минимального набора продуктов питания (руб.)
		Фактическое конечное потребление домашних хозяйств (тыс. руб. на душу населения)
		Валовой региональный продукт (валовая добавленная стоимость) на душу населения (руб.)
		Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников организаций (руб.)
		Стоимость основных фондов (руб.)
		Инвестиции в основной капитал (руб.) на душу населения
		Располагаемые ресурсы домохозяйств (руб.)
F 2	Условия быта населения	Удельный вес общей площади, оборудованной водопроводом (%)	4,32	17,2
		Удельный вес общей площади, оборудованной водоотведением (канализацией) (%)
		Удельный вес общей площади, оборудованной отоплением (%)
F 3	Состояние системы здравоохранения	Число больничных коек (на 1000 человек)	2,1	8,7
		Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений (посещений в смену, тыс.)
		Количество врачей всех специальностей (на 1000 человек)
		Количество среднего медперсонала (на 1000 человек)
		Расходы на здравоохранение (руб./чел.)
F 4	Уровень развития социальной инфраструктуры	Общая площадь жилых помещений, приходящаяся в среднем на одного жителя (м2)	1,5	6,2
		Охват детей дошкольными образовательными учреждениями (% от численности детей соответствующего возраста)

У17 = 21,6 - 3,12 F2, где у 17 - стандартизированный показатель смертности населения от транспортных несчастных случаев, F2 - условия быта населения;

у19 = 354,07 - 55,16F3 - 57,11 F4, где у 19 - заболеваемость болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей, F3 - состояние системы здравоохранения, F4 - уровень развития социальной инфраструктуры;

у24 = 1698,9 - 275,1F3 - 229,07F4, где у24 - заболеваемость болезнями нервной системы, F3 - состояние системы здравоохранения, F4 -уровень развития социальной инфраструктуры;

у27 = 55,0 -10,20F4, где у27 - заболеваемость болезнями печени, F4 -уровень развития социальной инфраструктуры;

у ₂₉ = 2880,89 - 366,22 F ₃, где у ₂₉ - заболеваемость болезнями системы кровообращения, F 3 - состояние системы здравоохранения;

у32 = 673,36 -123,24F3, где у32 - заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, F3 - состояние системы здравоохранения.

Для определения в наибольшей степени зависимых от данных факторов показателей здоровья все они ранжировались по критерию R ². Для моделей, описанных выше в виде математических уравнений, ранжирование выглядело следующим образом: 1) стандартизированный показатель смертности населения от болезней органов дыхания ( R ²=0,33); 2) младенческая смертность ( R 2 =0,23); 3) заболеваемость болезнями нервной системы ( R 2 =0,23); 4) смертность населения от транспортных несчастных случаев

( R ²=0,22); 5) заболеваемость болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей ( R ²=0,21); 6) стандартизированный показатель смертности населения от инфекционных и паразитарных болезней ( R ²=0,16); 7) заболеваемость болезнями печени ( R ²=0,11); 8) заболеваемость болезнями системы кровообращения ( R ²=0,09); 9) перинатальная смертность ( R ²=0,08); 10) заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением ( R ²=0,06).

Для моделей, включающих несколько факторов, были рассчитаны частные коэффициенты детерминации для определения долевого вклада вариации отдельных социально-экономических факторов в вариацию показателя здоровья. На основе данных коэффициентов все факторы, вошедшие в модель, были ранжированы.

Установлено, что в детерминации стандартизированного показателя смертности населения от инфекционных и паразитарных болезней приоритетную роль играет уровень развития социальной инфраструктуры, затем условия быта населения и уровень социально-экономического развития территории: воздействие на заболеваемость болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей уровня развития социальной инфраструктуры больше, чем состояния системы здравоохранения, тогда как заболеваемость болезнями нервной системы, напротив, сильнее зависит от состояние системы здравоохранения, нежели от уровня развития социальной инфраструктуры в регионе.

Отправной точкой для реализации процедуры характеристики риска являлось определение пороговых значений влияния макросоци-альных факторов на показатели здоровья. В качестве порогового устанавливалось значение, соответствующее наиболее высокому каждого из комплексных факторов (F1–F4): для фактора «уровень социально-экономического развития территории» (F1) пороговое значение составило 3,998, для фактора «условия быта населения» (F2) – 2,431, для фактора «состояние системы здравоохранения» (F3) – 3,100, для фактора «уровень развития социальной инфраструктуры» (F4) – 1,687.

Высокий уровень риска, связанного с воздействием социально-экономических факторов, установлен в отношении показателя «младенческая смертность» в 8 регионах (табл. 2).

Как видно из табл. 2, в Республике Дагестан ( R =0,00225), Еврейской автономной области ( R =0,00194), Республике Тыва ( R =0,0018), Республике Ингушетия ( R =0,00174), Республике Алтай ( R =0,00126), Амурской области ( R = =0,001192), Хабаровском крае ( R =0,001146), Камчатском крае ( R =0,001031) требуются незамедлительные действия по снижению социально детерминированного риска младенческой смертности, направленные, в первую очередь, на развитие социальной инфраструктуры на территориях.

Еще в 43 регионах уровень риска, связанного с воздействием социально-экономических факторов на формирование младенческой смертности, является средним, что, однако, также недопустимо для населения в целом. Значения риска среди регионов данной группы варьируются от 0,00962 в Приморском крае до 0,00011 во Владимирской области.

Средний уровень риска (значение риска превышает 1⋅10^–4, что недопустимо для населения в целом), ассоциированного с воздействием социально-экономических факторов, установлен в отношении показателя «стандартизированный показатель смертности населения от болезней органов дыхания» в следующих регионах: Республика Дагестан ( R =0,000263), Республика Тыва ( R =0,000251), Республика Марий Эл ( R =0,000231), Республика Чувашия ( R =0,000209), Республика Алтай ( R =0,000209),

Таблица 2

Параметры расчета риска младенческой смертности, ассоциированного с социально-экономическими факторами, в регионах РФ

Регион	Значение, ‰	Пороговое значение, ‰	Дополнительные случаи, ‰	Вероятность ( P )	Тяжесть	R 2	Риск ( R )
Республика Дагестан	15,3	5,51	9,78	0,0097	1	0,23	0,00225
Еврейская автономная область	14,1	5,51	8,58	0,0085	1	0,23	0,00197
Республика Тыва	13,5	5,51	7,98	0,0079	1	0,23	0,00183
Республика Ингушетия	13,1	5,51	7,58	0,0075	1	0,23	0,00174
Республика Алтай	11	5,51	5,48	0,0054	1	0,23	0,00126
Амурская область	10,7	5,51	5,18	0,0051	1	0,23	0,00119
Хабаровский край	10,5	5,51	4,98	0,0049	1	0,23	0,00114
Камчатский край	10	5,51	4,48	0,0044	1	0,23	0,00103

Республика Бурятия ( R =0,000192), Иркутская область ( R =0,000167), Амурская область ( R =0,000146), Ивановская область ( R =0,000145), Красноярский край ( R =0,000138), Кемеровская область ( R =0,000136), Магаданская область ( R =0,000135), Приморский край ( R =0,000126), Сахалинская область ( R =0,000124), Курская область ( R =0,000123), Кировская область ( R =0,000119), Алтайский край ( R =0,000118), Псковская область ( R =0,000108), Республика Башкортостан ( R =0,000107), Челябинская область ( R =0,000105), Курганская область ( R =0,000104), Смоленская область ( R =0,000104), Хабаровский край ( R =0,000103).

В отношении показателя «перинатальная смертность» средний уровень риска, не допустимый для населения в целом, установлен в 24 регионах РФ: Республика Ингушетия ( R =0,000595), Брянская область ( R =0,000339), Республика Дагестан ( R =0,000323), Амурская область ( R =0,000315), Камчатский и Хабаровский края (в обоих R =0,000291), Вологодская область ( R =0,000267), Астраханская область ( R =0,000243), Псковская область ( R =0,000235), Рязанская и Тверская области (в обеих R =0,000227), Приморский край ( R =0,000219), Нижегородская область ( R =0,000203), Волгоградская область и Ставропольский край (в обоих регионах R =0,000195), Республика Алтай ( R =0,000187), Оренбургская и Курганская области (в обеих R =0,000179), Республика Северная Осетия– Алания ( R =0,000163), Новгородская область и Еврейская автономная область (в обеих R =0,000147), Магаданская область ( R =0,000139), Ульяновская область и Республика Саха (Якутия) (в обоих субъектах R =0,000123).

Социально детерминированный риск в отношении стандартизированного показателя смертности населения от инфекционных и паразитарных болезней превышает допустимый уровень только в одном субъекте РФ – Республике Тыва ( R =0,000110), а по показателю «заболеваемость болезнями системы кровообращения» – в 6 регионах: Республика Ингушетия ( R =0,000223), Московская область ( R =0,000199), Ленинградская область ( R =0,000193), Алтайский край ( R =0,000128), Камчатский край ( R =0,000103) и Белгородская область ( R =0,000102).

По показателям «заболеваемость болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением», «заболеваемость болезнями печени», «заболеваемость болезнями желчного пузыря и желчевыводящих путей», «смертность населения от транспортных несчастных случа- ев» и «заболеваемость болезнями нервной системы» ни в одном из субъектов РФ не обнаружено превышений допустимого уровня.

Выводы. Оценка риска здоровью, связанного с социально-экономическими факторами, на основе предложенной методики позволила установить высокий уровень риска в отношении показателя «младенческая смертность» в 8 регионах, «заболеваемость болезнями системы кровообращения» – в 6 регионах, а в отношении показателя «смертность населения от инфекционных и паразитарных заболеваний» – в одном регионе РФ. В данных субъектах Федерации требуются экстренные действия по снижению социально детерминированного риска. В ряде регионов риск находится на среднем уровне, что определяет необходимость оперативных мероприятий по его снижению.

Ситуация в регионах Дальневосточного федерального округа может быть охарактеризована как напряженная. Так, в Приморском, Хабаровском и Камчатском краях, а также Магаданской и Амурской областях допустимый уровень риска превышен по 3 показателям здоровья, в Республике Саха (Якутия), Еврейской автономной области – по 2, и только в Сахалинской области – по 1. Таким образом, среди всех субъектов РФ, входящих в состав округа1, нет ни одного, где бы социально-экономические факторы не формировали повышенный уровень риска популяционного здоровья.

Для сравнения, среди 18 регионов, входящих в Центральный федеральный округ, превышение допустимого уровня риска по 3 показателям здоровья не встречается ни разу, а в г. Москве, Тамбовской, Тульской и Ярославской областях уровень социально детерминированного риска по всем показателям находится в границах допустимого.

В таких субъектах РФ, как Республика Дагестан, Республика Тыва и Алтайский край, наблюдается недопустимый уровень риска, связанного с действием социально-экономических факторов, по 3 показателям, 2 из которых – это «стандартизированный показатель смертности населения от болезней органов дыхания» и «младенческая смертность». Третьим показателям является: в Республике Тыва – стандартизированный показатель смертности от инфекционных и паразитарных болезней (кроме того, значение риска по показателю «смерт- ность населения от транспортных несчастных случаев», составляющее для региона 0,000098, близко к неприемлемому), в Республике Дагестан – перинатальная смертность, а в Алтайском крае – заболеваемость болезнями системы кровообращения.

Полученные результаты позволяют рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Федерации при формировании региональных планов действий использовать в качестве информационной основы результаты оценки социально детерминированных рисков, полученные как в целом для Российской Федерации, так и для конкретного региона. Вклю- чить показатели рисков для здоровья в систему критериев оценки эффективности деятельности отдельных структурных подразделений и органов местного самоуправления и, соответственно, в систему социально-экономического мониторинга. Использовать методологию оценки рисков для здоровья и накопленные данные о взаимосвязях «фактор – эффект», включая математические модели разного вида, при ситуационном моделировании. Принять за практику ежегодное выполнение оценок экономических потерь от смертности, инвалидизации и заболеваемости населения, связанных с социально-экономическими факторами.