Методика частичного релизинга прямых мышц живота для полного восстановления белой линии после задней сепарационной пластики по поводу больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж

Послеоперационные грыжи больших размеров являются актуальной проблемой современной герниологии из-за большого числа послеоперационных осложнений и высокой частоты рецидивов, что связано с отсутствием стандартов лечения этой тяжелой категории пациентов.

В настоящее время большинство хирургов, специализирующихся на лечении этой группы пациентов, отдают предпочтение сепарационной аллопластике передней брюшной стенки. Глобально существуют два похода для выполнения сепарационной пластики: «передний» и «задний». Споры о преимуществах и недостатках той или другой методики не утихают. Однако, и «передняя», и «задняя» сепарации имеют схожие ключевые элементы, позволяющие успешно применять их при лечении больших вентральных грыж. Во-первых, обе методики подразумевают рассечение фасциальных структур брюшной стенки с освобождением мышечных компонентов и, тем самым, увеличение объема брюшной полости. Во-вторых, обязательное восстановление белой линии живота. В-третьих, создание большого пространства для расположения сетчатого протеза и его фиксация. Все три ключевых элемента методики должны быть выполнены для достижения хорошего результата хирургического вмешательства [1]. При этом еще одним важ- ным условием успеха является отсутствие внутрибрюшной гипертензии после завершения операции [2]. Представленный клинический случай демонстрирует новое дополнение к уже известной методике «transvesus abdominis muscle release» (TAR) [3], целью применения которого явилось предупреждение внутрибрюшной гипертензии после сепарационной аллопластики при условии восстановления белой линии живота.

Материалы и методы

В июне 2015 года в хирургическое отделение госпитализирован пациент С. 51 года, с диагнозом «Гигантская послеоперационная вентральная грыжа». В мае 2014 года пациент оперирован по поводуострого гангренозно-перфоративного аппендицита, распространенного фибринозно-гнойного перитонита. Использовался срединный доступ. Заживление раны первичным натяжением. Через несколько месяцев после выписки отметил появление и постепенное увеличение в размерах выпячивания на передней брюшной стенке.

При осмотре: гигантская послеоперационная вентральная грыжа, с латеральной ретракцией мышц брюшной стенки, размер грыжевого выпячивания в положении лежа 25х20х10 см, размер грыжевого дефекта 20х14 см. По классификации EHS грыжа относилась к M1W3Ro (рис. 1 – 3).

Рис. 1. Вид пациента с гигантской послеоперационной грыжей

Рис. 2. КТ в сагитальной проекции – видна длина дефекта апоневроза, наличие в грыжевом мешке петель тонкой кишки

Рис. 3. КТ в 3D-реконструкции – видна ширина дефекта апоневроза (максимально – 14 см)

Из сопутствующих заболеваний: Ожирение II ст (ИМТ 37 кг/м2), ХОБЛ, хр. бронхит курильщика. ДН 0. Гипертоническая болезнь 2 АГ 2 риск ССО 2 ст.

Степень анестезиолого-операционного риска 2 (по ASA).

Оперирован под ЭТН. Время операции 210 мин. После лапаротомии, выделения, иссечения грыжевого мешка с фиксированным к нему большим сальником и адгезио-лизиса, проведена задняя сепарация (TAR-technique) по стандартной методике с мобилизацией поперечных мышц до медиального края поясничных мышц (рис. 4). После ушивания задних листков и установки протеза (SoftMesh 30,5×30,5 см) с ромбовидной ориентацией последнего, обнаружено, что ушивание передних листков апоневроза без выраженного натяжения, сопровождающегося повышением внутрибрюшного давления, невозможно (при пробном сведении передних листков отмечено повышение внутрибрюш-ного давления до 18,2 мм рт. ст. (при условии ЭТН и полной релаксации). Во избежание окончания операции методом «бриджинга», была применена ранее не описанная в литературе методика частичного релизинга прямых мышц живота (PARRA - PArtial Releasing of Rectus Abdominis muscle). Для этого после незначительной мобилизации подкожной клетчатки произведено вскрытие передних листков апоневроза прямых мышц живота на всем протяжении мышц с перерывом на сухожильные промежутки (рис. 5, 6), что позволило

Рис. 4. Задняя сепарация (TAR-technique) по стандартной методике с мобилизацией поперечных мышц до медиального края поясничных мышц. Вид после ушивания задних листков (поперачная фасция и брюшина)

Рис. 5. Схематический вид после установки протеза – диастаз передних листков. Линиями показаны зоны разреза передних листков влагалищ прямых мышц

Рис. 6. Схематический вид после выполнения PARRA – полное восстановление белой линии

произвести полное восстановление белой линии живота без повышения внутрибрюшного давления – (внутрибрюш-ное давление после полного ушивания передних листков – 8,4 мм рт ст).

Время операции 210 мин. Внутрибрюшное давление после пробуждения 12,6 мм рт. ст. После операции пациент в течение 12 часов находился в палате интенсивной терапии, после чего переведен в коечное отделение, где начата активизация пациента в бандаже, дыхательная гимнастика. Проводилось мультимодальное обезболивание: перидуральная помпа (2% наропин, скорость введения 6 мл/час), пероральные и внутривенные НПВС, трамадол. Через 36 часов после операции пациент самостоятельно передвигался по отделению. При контрольном КТ брюшной полости визуализируется состоятельность швов переднего листка апоневроза. При замере объема брюшной полости и сравнении с доопе-рационным КТ-данными отмечена аугментация на 25%, что составило около 3000 см3.

Дренажи удалены на 6 сутки. Выписан на 7 сутки.

Дискуссия

Хирургические вмешательства при вентральных грыжах, в особенности, больших размеров, в настоящее время совершенно оправдано считаются реконструктивны-

Рис. 7. КТ в сагитальной проекции – полностью восстановленная целостность передней брюшной стенки

Рис. 8. Вид пациента перед выпиской

ми операциями, предполагающими не только устранение дефекта передней брюшной стенки как такового, но и восстановление домена брюшной полости. Сепарационные методики аллопластики брюшной стенки у большинства пациентов позволяют успешно решать эти задачи. Однако в ряде случаев степень патологических изменений столь выражена, что даже сепарация слоев брюшной стенки не позволяет успешно закончить операцию и вынуждает применять методику «bridging», т.е. отказываться от восстановления белой линии. В этом случае теряется сама суть реконструктивной операции. Возникает закономерный вопрос. Каким образом даже при гигантских грыжах добиться полной реконструкции брюшной стенки? Одним из путей является сочетание «переднего» и «заднего» способов сепарации. В настоящее время опубликована работа об успешном применении методики TAR при рецидивных вентральных грыжах, возникших после «передней» сепарационной пластики [4]. Однако работ, свидетельствующих о безопасном использовании этих двух методов одномоментно, мы не встретили. Еще один способ, представленный испанскими коллегами в устном докладе на 36 Конгрессе Европейского общества герниологов в Эдинбурге в 2014 году, сводится к резекционным вмешательствам на ободочной кишке и сальнике. Имея успешный опыт нескольких таких операций, мы отчетливо представляем цену ошибки в случае развития несостоятельности кишечного анастомоза. Представленный в статье способ не столь радикален как описанные выше, но в ряде случаев он позволяет добиться основных целей реконструктивного вмешательства при больших вентральных грыжах – устранение грыжевого дефекта с полным восстановлением домена брюшной полости.

Заключение

Методика частичного релизинга прямых мышц живота (PARRA – PArtial Releasing of Rectus Abdominis muscle) по-

зволяет произвести восстановление белой линии живота после выполнения задней сепарационной пластики по поводу гигантских послеоперационных грыж без значимого натяжения, что снижает риск развития послеоперационной внутрибрюшной гипертензии и позволяет избежать применения «бриджинга», который снижает качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Однако отдаленные результаты проведенной операции требуют изучения.