Методика индексной оценки гонартроза и эффективности его лечения

Проблеме дифференциальной и интегральной оценки влияния различной патологии на организм в настоящее время уделяется большое внимание исследователей. Это связано с многочисленными предложениями (методологиями) c целью уточнения механизмов развития структурного процесса и его прогноза при проведении лечебных мероприятий [1].

В настоящее время в России и за рубежом в различных реабилитационных учреждениях применяются более 140 разнообразных опросников, шкал и схем интегральных индексов для оценки состояния больных в процессе лечения и определения результатов реабилитации [2].

Из шкал оценки гонартроза в иностранной литературе распространение имеет шведский опросник по E.M. Roos et al. [3] (Knee Jnjury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Он состоит из 5 подшкал, отражающих субъективные и объективные симптомы, функциональную активность в спорте и качество жизни. Расчет ведется по балльной системе в каждой подшкале по специальным формулам. По результатам анкетирования выстраивается «профиль» патологии. При высокой валидности тестов использование данной шкалы в практических условиях затруднено и затрачивается значительное время на расчет конечной оценки в баллах. Кроме этого шкалы невозможно применять при оценке патологии у гериатрических больных.

В отечественной литературе известна оценка тяжести остеоартроза коленного сустава по индексу Лекена [4], которая включает субъективные и объективные индексы при экспресс-оценке пато- логии в практических условиях. Однако индексная оценка Лекена не предусматривает измерения нарушения жизнедеятельности и социальных ограничений пациентов.

При таком многообразии оценок актуальной является их систематизация относительно конкретной нозологической формы патологии, включая вопросы жизнедеятельности и социальных ограничений.

Оценку хирургического лечения деформирующих остеоартрозов по четырехступенчатой балльной системе проводят Ю.М. Юшенин с соавторами [5]. Безусловно, данные работы имеют теоретическое и практическое значение в плане стандартизации оценки объема реабилитации при лечении патологии коленного сустава. Вместе с тем, при лечении гетерогенного гонартроза, на наш взгляд, невозможно добиться (особенно при второй и третьей стадиях патологического процесса) отличных результатов в силу развития тяжелейшего структурного дистрофического процесса в тканях. В настоящее время комплексное консервативное и паллиативное хирургическое лечение лишь приостанавливает прогрессирование развития дегенеративно-дистрофического процесса в тканях, увеличивая срок ремиссии по болевому синдрому и функциональным нарушениям.

В литературе имеются предложения использовать логические экспресс-системы или системы с цифровой оценкой теста для определения суммы и перевода ее в трехступенчатую оценку. Создается впечатление, что каждая исследовательская школа разрабатывает свои, соответствующие характеру проблемы изучения, схемы оценки патологии и реабилитационного потенциала.

Многие исследователи не разделяют точку зрения о целесообразности применения громоздких, сложных систем оценки патологии коленного сустава, особенно применительно к повседневной практической деятельности врача-ортопеда.

«Оценка патологии с помощью дифференцированного подхода весьма затруднительна, что и побуждает исследователей развивать альтернативный – системный путь анализа», такое заключение сделали А.С. Аврунин с соавт. [1]. Поэтому авторы склоняются к необходимости установления определенных понятий интегрального подхода, опираясь на теорию динамических систем Л. Берталанфи [6].

По мнению С.К. Тутельяна [7], данные системы обладают достаточной объективностью и могут быть использованы с определенными вариациями в практическом здравоохранении.

Ряд авторов считает, что описанные системы по объему информации, являясь улучшенными, вызывают значительные трудности при сравнении данных [8], а по мнению Г.М. Дубровина с соавторами [9], существенным недостатком существующих схем оценки тяжести гонартроза является субъективность и произвольность определения веса признака патологии.

С целью устранения несогласованности в системах количественной оценки патологии у пациента Г.М. Дубровин с соавт. в 2001 году предложили свою систему оценки тяжести го-нартроза, состоящую из 13 критериев по характеристике признаков с балльной оценкой от 0 до 3 значений [9].

При детальном ознакомлении с данной системой мы обратили внимание на то, что при всей привлекательности комплексной оценки патологии в ней отсутствует оценка болевого синдрома по Womac, которую можно применять в модификации для оценки эффективности любого вмешательства при остеоартрозе [10]. Отсутствуют также критерии социальной адаптации и качества жизни. Вместе с тем, качество жизни является интегральным показателем адаптации больного к хроническому течению заболевания и выполнению функций в повседневной жизни (домашняя работа, физическая активность в быту), а также социальноэкономическому положению [11-13].

П.В. Ковалев из Курского государственного медицинского университета в 2002 году предложил для контроля тяжести патологии и эффективности лечения гонартроза использовать разработанную «Скрининг-систему», положив в основу корреляцию оцениваемого структурного признака с функцией сустава в баллах [14].

Предлагаемая система оценки не предусматривает признака оценки больным качества жизни, и в этом один из существенных недостатков «скрининг-системы». Кроме того, система не лишена субъективизма в интерпретации качества анатомических признаков.

Я.Х. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков [8] на основании личного опыта и анализа литературы пришли к заключению, что важно выделять объективные и субъективные оценочные критерии: рентгенологические и клинические. К субъективным критериям авторы относят: боль, движения в суставе, средства опоры, социальную адаптацию. Предлагается 25 балльная шкала, где каждый признак оценивается по пятибалльной шкале, по мнению авторов, данные оценки патологии упростили обработку результатов исследования в динамике и показали их эффективность. Мы разделяем точку зрения авторов.

Проведенные ранее наши исследования показали, что субъективная оценка пациентом консервативного или оперативного лечения не всегда совпадает с данными объективной анатомо-функциональной оценки. Пациент более критично оценивает исход операции и стремится к расширению сфер общественных и личных интересов. Перестройка старых установленных социально-адаптивных связей на новые происходит на основе достижения аналгезирующего эффекта и повышения физических возможностей, приобретенных в результате лечения. Улучшение качества жизни должно учитываться в реабилитационном процессе пациентов, страдающих заболеваниями коленных суставов. На экономические траты, связанные с лечением, пациенты обращают серьезное внимание [13]. Поэтому разработанная в клинике РНЦ «ВТО» система оценки тяжести гонартроза дополнена нами оценкой пациентом результатов комплексного лечения.

Для оценки тяжести патологии и эффективности реабилитации гериатрических пациентов с гонартрозом в клинике Центра была разработана схема комплексной оценки, которая состоит из объективных и субъективных критериев (табл. 1).

Объективные критерии оценки включают семь клинико-рентгенологических признаков.

Субъективные критерии состоят из трех признаков, балльная оценка которых устанавливается на основании данных, полученных от пациента.

Оценка каждого признака в соответствии с клинической или рентгенологической характеристикой, представленной в оценочной схеме, производится по трехбалльной системе. Цифровое значение баллов определяет индекс данного признака.

Таблица 1

Наименование индекса	Клиническо-рентгенологические проявления	Баллы
Походка (ИП)	Походка не нарушена. Отклонений от ритма походки не определяется, ортопедическая разгрузка не нужна	3
	Умеренное нарушение походки. Прихрамывание на ногу с незначительным нарушением ритма, периодическое использование трости	2
	Выраженное нарушение походки (хромота с нарушением ритма). Необходима постоянная ортопедическая разгрузка.	1
Деформация сустава (ИД)	Деформация сустава при нагрузке отсутствует.	3
	При нагрузке появляется легкая девиация голени за счет несостоятельности связочной или сухожильно-мышечной системы. Геометрия мыщелков суставных концов костей не нарушена.	2
	Резкое отклонение голени при нагрузке, выраженная связочная и сухожильномышечная недостаточность. Медиальные или латеральные мыщелки большеберцовой кости измененной геометрии «сминание»	1
Мышечная сила (ИМС)	Сила, соответствующая нормальной мышце (4-5 баллов по В.О. Марксу), с полным объемом движений	3
	Сила мышцы незначительно ослаблена (2-3 балла по В.О. Марксу), объем движений не полный	2
	Сила мышцы снижена (менее 50 % от полной), объем движений резко ограничен	1
Функция (ИФ)	Ограничений амплитуды движений не отмечается (полная)	3
	Ограничение амплитуды движений незначительное, в пределах функциональных требований (частичная)	2
	Функция резко нарушена, амплитуда движений ограничивает функциональные требования	1
Нестабильность (ИН)	Отсутствует, локомоция не нарушена	3
	Незначительная, без нарушения биомеханики нагружения, ортопедическая коррекция не требуется	2
	Выраженная, нарушение биомеханики нагружения. Требуется ортопедическая коррекция	1
Склероз субхондральной костной ткани (ИСС)	Субхондральный склероз не выражен (незначительное увеличение от 2 до 4 мм), структура субхондральной костной ткани равномерная, ячеистая, без кист	3
	Умеренное усиление субхондрального склероза (от 5 до 7 мм), в структуре субхондральной костной ткани кистовидная перестройка	2
	Субхондральный склероз резко выражен (тотальный склероз мыщелка или обоих мыщелков)	1
Остеопороз (ИО)	Остеопороз не выражен или отсутствует	3
	Умеренно выраженный остеопороз с разрежением структуры костной ткани, незначительное истончение кортикальных пластинок костей бедра, голени	2
	Выраженный остеопороз, значительное разрежение структуры костной ткани	1

СУБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ

Наименование индекса	Клинические проявления	Баллы
Болевой синдром (ИБ)	Отсутствует или непостоянный (соответствует 0-1 баллу ВАШ «NRS-5 баллов), без лекарственной зависимости. Ортопедическая разгрузка не требуется	3
	Непостоянный или постоянный, (соответствует 2-3 баллам ВАШ «NRS-5 баллов) с относительной лекарственной зависимостью. Использование трости при длительной ходьбе	2
	Постоянный в покое и при нагрузке (соответствует 4-5 баллам ВАШ «NRS-5 баллов). Выраженная лекарственная зависимость. Необходима постоянная ортопедическая разгрузка (костыли, трости)	1
Толерантность к нагрузке (ИТ)	Пациент совершает необходимые прогулки с хорошей быстротой и выносливостью на расстояния свыше 2000 метров	3
	Пациент совершает необходимые прогулки с усталостью, не более 2000 метров, медленно, в ограниченном объеме	2
	Пациент совершает прогулки медленно, на расстоянии до 500 метров, требуется кратковременный отдых и постоянная помощь человека	1
Оценка больным качества жизни (ИКЖ)	Не страдает, самообслуживание полное. Сферы личных и общественных интересов удовлетворяют. Трудоспособность не ограничена	3
	Частично страдает. Самообслуживание, личные и общественные интересы, трудоспособность ограничены	2
	Резко снижено, самообслуживание в пределах жилья, необходимость в помощи при передвижении. Пациент нетрудоспособен	1

Индексная оценка гонартроза (данные РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова)

ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ

По сумме индексов объективных и субъективных критериев, поделенных на количество анатомо-функциональных признаков (их 10), выбранных для оценки, по формуле 1 определяется средний индекс (СИ) патологии.

СИ = (ИП+ИД+ИМС+ИФ+ИН+ИСС+ +ИО+ИБ+ИТ+ИКЖ):10, где СИ - средний индекс.

Хорошим анатомо-функциональным результатом считаются, когда СИ составляет от 2,1 до 3,0 балла.

Удовлетворительным результат лечения характеризуется СИ в диапазоне от 1,7 до 2,0 балла.

К неудовлетворительным анатомофункциональным результатам лечения относятся случаи, когда СИ менее 1,7 балла (от 1,0 до 1,6 балла).

По формуле (1) вычисляется средний индекс во всех временных периодах изучения состояния и течения структурных и функциональных признаков гонартроза.

Применение индексной оценки гонартроза по методике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова позволяет стандартизировать характер патологии в динамике и упростить ее применение в научных и практических целях. Индексные критерии используются в клинике Центра в течение последних 10 лет.

Целесообразно производить так же дифференцированную оценку реабилитационного потенциала после лечения гонартроза. Для этого производится сравнительный анализ медицинской и субъективной оценки пациентом результатов комплексного лечения гонартроза (табл. 2). Как показали наши исследования, расхождение между субъективной и объективной оценками могут достигать до 24,6 % [13].

Таким образом, в предлагаемой индексной оценке гонартроза упрощена система ранжирования клинических и рентгенологических признаков патологии без ущерба диапазона объективных критериев, необходимых для ориентации и сравнения ортопеду в повседневной практике. Учтены возможные оценки лечения самим пациентом, которые целесообразно учитывать врачу по конечным результатам и прогнозу. Считаем, что наши предложения можно использовать не только в теоретических исследованиях, но и в практике.

Таблица 2

Дифференциальная оценка реабилитационного потенциала после лечения гонартроза

Результат реабилитации	Оценка
	врачебная		пациентом
	число больных	%	число больных	%
Высокий: анатомо-функциональное восстановление; отсутствие прогрессирования заболевания; возможность выполнения социально-бытовых функций; улучшение качества жизни.
Удовлетворительный: неполное анатомо-функциональное восстановление; клиническая ремиссия более года; затрудненное самостоятельное обслуживание в социально-бытовых видах деятельности; качество жизни не изменилось.
Неудовлетворительный: отсутствие анатомо-функционального восстановления; невозможность без посторонней помощи выполнять основные социально-бытовые функции; ухудшение качества жизни.
ИТОГО