Методика профилактики осложнений при повреждениях поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной железы (ПЖ) составляют от 1 до 10% всех травм брюшной полости. Они сопровождаются высокой летальностью (11 — 60%) и большим числом послеоперационных осложнений (60 — 100%), что обусловлено травмой смежных с железой органов, кровопотерей, развитием посттравматического панкреатита (ПТП) [1, 2, 3]. Тяжесть исходного состояния пациента, сложность интраоперационной оценки степени повреждения железы и прогнозирования ПТП, множество разнообразных вариантов сочетания травмы ПЖ с повреждениями других органов определяют трудность выбора рационального метода оперативного вмешательства у конкретного пострадавшего [1, 4, 5]. Это побуждает хирургов искать наиболее эффективные пути решения данной проблемы.

Материалы и методы. Мы проанализировали результаты обследования и лечения 135 пострадавших с травмой ПЖ, лечившихся в общехирургических отделениях клинических баз ГОУ ВПО Саратовский военно-медицинский институт МО РФ за период с 1990 по 2008 год. Проведен ретроспективный анализ историй болезни. Диагностическая программа включала: клиническое обследование, исследование общих и биохимических показателей крови и мочи, рентгенологические, ультразвуковое («Logic») и эндовидеохирургическое («Schtorc», «Азимут») исследования, компьютерную томографию («Siemens Somatom АR. Star»). Использовали международную классификацию повреждений ПЖ согласно шкале органных повреждений OIS ААST [6]. Тяжесть полученного повреждения оценивали по шкалам «ВПХ-П(ОР)» и «ВПХ-П(МТ)». Оценку тяжести состояния пострадавших проводили по шкалам «ВПХ–СП» и «ВПХ–СГ» [7]. Изучали эффективность выполненных операций, послеоперационного лечения, причины осложнений и летальных исходов. Тяжесть развившегося ПТП определяли с использованием критериев НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе [8]. Все выполненные операции по отношению к ПЖ разделили на две группы: «дренирующие», при которых выполняли гемостаз и дренирование зоны повреждения без дополнительных манипуляций на ПЖ, и «расширенные» — к ним отнесли остальные выполненные операции (ушивание ранений/разры-вов, дистальные резекции, мобилизацию и абдоми-низацию ПЖ, оментопанкреатопексию). Лечение, проводимое в послеоперационном периоде, включало инфузионно-трансфузионную, антисекреторную, антиферментную, реотропную, противовоспалительную и антибактериальную терапию.

Экспериментальная работа выполнена на 127 белых крысах линии Wistar массой 200-250 г на базе медицинского научно-исследовательского отделения кафедры хирургии ГОУ ВПО Саратовский военномедицинский институт МО РФ. Выбор животных был обусловлен единым планом структурной организа ции внутреннего строения поджелудочной железы

крысы и человека [9] и возможностью одновременного проведения эксперимента на нескольких особях. Экспертиза целесообразности и соответствия эксперимента российским и международным принципам и законам проведена Комиссией по этическому контролю над исследовательскими работами с участием человека и на животных ГОУ ВПО Саратовский военномедицинский институт МО РФ. Все манипуляции на животных проводили в строгом соответствии с «Правилами проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждены Минздравом РФ и введены в действие с 1 января 1999 г.), положениями Хельсинкской Декларации 1975 г. и её пересмотра 1983 г.

Операции на животных проводили под ингаляционным эфирным наркозом. Повреждение ПЖ производили в её селезеночной доле. У 24 животных 1-й группы моделировали закрытую травму ПЖ, раздавливая половину доли зажимом Бильрота. У 20 животных 2-й группы скальпелем на протяжении 1,0 см рассекали ткань железы на всю ее глубину вне зоны прохождения крупных сосудов. В 3-й группе (20 животных) закрытую травму ПЖ сочетали с полным нарушением кровообращения в зоне травмы, перевязывая артерию, вену, либо оба сосуда селезеночной доли ПЖ. В 4-й группе (20 животных) после моделирования травмы ПЖ вызывали временное (на 15 минут) пережатие питающих артерии и вены, с последующим восстановлением кровотока. У 20 животных 5-й группы изучили влияние гипотермии на развитие ПТП и у 23 животных 6-й группы моделировали закрытую травму ПЖ и выполняли дренирование зоны повреждения различными способами. Изучали макро- и микроскопические изменения и среднюю перфузию крови в поврежденной доле ПЖ в различные сроки после моделирования травмы.

Среднюю перфузию изучали методом лазерной допплеровской флоуметрии, в основе которого лежит измерение допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в тканях частицах, что дает возможность провести оценку объема протекающей крови в единицу времени через единицу массы тканей в режиме реального времени. Международный комитет European Laser Doppler Users Group (1992г.) определяет термин «перфузия» как произведение скорости движения эритроцитов на их концентрацию. Амплитуда сигнала, пропорциональная указанному произведению, измеряется в перфузионных единицах (tpu — tissue perfusion units) [10]. Использовали лазерный допплеровский флоуметр, изготовленный на кафедре оптики и биомедицинской физики ГОУ ВПО Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского (зав. кафедрой — доктор физ.-мат. наук, профессор В.В. Тучин).

Статистическая обработка результатов исследования выполнена в программе Statistica 6.0.437.0 for Windows. Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием параметрических и непараметрических критериев. Различия считали значимыми при р<0,05.

Результаты. У 52 пострадавших были ранения, у 83 — закрытые повреждения ПЖ, их возраст коле- бался от 15 до 69 лет, мужчин было 108, женщин — 27. 55 человек поступили на лечение в алкогольном опьянении. Средняя тяжесть повреждений составила 2,37+1,3 балла при изолированной травме ПЖ и 12,13+6,7 баллов при сочетанном её повреждении, что соответствовало тяжелым (1,0 — 12,0 баллов) и крайне тяжелым (> 12,0 баллов) повреждениям.

Оперированы 132 пострадавших, 91 пациенту выполнена «дренирующая» операция, остальным — «расширенные». Послеоперационные осложнения развились у 83% пациентов с ранениями и у 99% пациентов с закрытой травмой ПЖ. Послеоперационная летальность составила 25%, при этом доля погибших в первые послеоперационные сутки была 58%. Летальность зависела от степени повреждения железы — при повреждениях I ст. она составила 19%, II ст. — 22%, III ст. — 39% и IVст. — 50%, однако большинство летальных исходов (22 пациента из 33) отмечено при повреждениях I-II ст. Лишь у 22% пострадавших травма ПЖ была изолированной, у остальных она сочеталась с повреждениями смежных и отдаленных органов, при этом летальность при изолированной травме составила 14%, а при сочетанной — 27%. Летальность напрямую зависела от тяжести состояния пострадавших, которая в основном была обусловлена сочетанной травмой и травматическим шоком — среди пострадавших с III ст. шока она составила 57% и была статистически значимо выше, чем среди пострадавших с I-II ст. (22 и 20% соответственно). При всем этом ПТП и его осложнения стали причиной смерти лишь в 1,9% наблюдений при ранениях и в 7,2% наблюдений при закрытой травме ПЖ. Таким образом, травма живота с повреждением ПЖ в 78% наших наблюдений явилась сочетанной, а её исход существенно зависел от тяжелых повреждений других органов.

Проанализировав частоту развития ПТП после различных операций, мы установили, что при ранениях железы I-II ст. он развился лишь у двух третей пациентов, при этом после «дренирующих» операций ПТП развивался реже, чем после «расширенных». При ранениях ПЖ III ст., закрытых повреждениях II–III ст. ПТП развился у всех пациентов независимо от выполненной операции. Однако доля тяжелого ПТП после закрытой травмы ПЖ составила немногим более 50%, а после ранений — лишь одну треть.

Анализ клинического материала не позволил нам статистически значимо выделить приоритеты в выборе метода операции при различных повреждениях ПЖ. Но стало понятно, что расширение её объема не ведет к улучшению результатов лечения, после «дренирующих» операций они были не хуже, чем после «расширенных». Поэтому изучили непосредственное влияние изолированного повреждения железы на развитие ПТП в эксперименте.

У животных 1-й и 2-й групп наибольшие изменения проявлялись через 24 часа после моделирования травмы — наблюдались умеренный отек паренхимы железы и единичные стеатонекрозы. Микроскопически наблюдались некробиозы, жировые некрозы паренхимы, лимфолейкоцитарная инфильтрация в строме. Деструктивные изменения у всех животных ограничивались зоной повреждения. Ко второму часу после моделирования повреждения уровень средней перфузии в ПЖ у животных с моделью закрытой травмы снизился на 40%, продолжая оставаться низким до шестого часа после травмы, далее отмечалось его восстановление до исходных показателей к 24 часам после травмы. Динамика средней перфузии в трав- мированной доле ПЖ у животных с открытой травмой была аналогичной (рис. 1). Лазерная допплеровская флоуметрия показала, что экспериментальный ПТП развивается на фоне фазного изменения средней перфузии крови, происходящего в ПЖ после травмы. При этом начало развития деструкции в железе по времени совпадало с фазой реперфузии.

Для уточнения роли реперфузии в развитии ПТП моделировали закрытую травму железы в сочетании с различными нарушениями кровообращения. При моделировании травмы железы с перевязкой сосудов (3-я группа) были подтверждены данные, что артериальная ишемия, вызванная перевязкой артерии, приводит к нетяжелому отечному панкреатиту, а венозное полнокровие, обусловленное перевязкой вены, ведет к геморрагическому некрозу ПЖ. Редукция кровотока после перевязки обоих сосудов также вела к геморрагическому некрозу поврежденной доли железы.

Однако полное нарушение кровообращения в травмированной ПЖ в клинической практике встречается редко. Гемодинамические нарушения, обусловленные прежде всего шоком, чаще носят фазный характер, поэтому у животных 4-й группы моделировали травму ПЖ при временном нарушении кровообращения в ней (4-я группа). Через 24 часа в брюшной полости у всех животных — серозно-геморрагический выпот, рыхлый инфильтрат из травмированной доли железы и окружающих органов. Железа серо-синего цвета, отечна, инфильтрирована, на ней и смежных органах множество стеатонекрозов. В микропрепаратах уже через 6 часов после травмы отмечены некро-биотические и некротические изменения в панкреатических дольках и стеатонекрозы. Средняя перфузия через 2 часа после травмы снизилась в половину, через 3 часа составляла лишь четверть, а через 24 часа — 44% от исходного уровня. Глубокая ишемия вела к распространенной деструкции в травмированной железе. Это заставило искать клинически доступные способы замедления реперфузии и уменьшения степени ишемии поврежденной железы.

Изучив динамику средней перфузии крови у животных с поврежденной ПЖ после её локальной 15 — минутной гипотермии (5-я группа) установили, что степень угнетения перфузии в ПЖ у них была ниже, чем у животных, которым гипотермия не проводилась (рис. 2). При этом деструктивные изменения в поврежденной доле ПЖ у всех животных, которым проводилась гипотермия, были минимальными — железа умеренно отечна, бледно-розового цвета, без некрозов. Также изучили среднюю перфузию в поврежденной доле ПЖ после различных способов дренирования зоны повреждения (6-я группа). Через 48 часов после операции при дренировании полихлорвиниловой трубкой она снизилась на 14%, а при тампонировании — на 69%.

Обсуждение. Результаты клинического и экспериментального исследований легли в основу разработанной и применяемой нами в клинике методики интраоперационной профилактики тяжелых осложнений травмы поджелудочной железы. Суть хирургических мероприятий методики сводится к соблюдению принципа «минимальная активность по отношению к ткани железы — максимальная активность по отношению к дренированию зоны повреждения». Мы отказались от «расширенных» вмешательств и подведения к железе тампонов, применяем полуоткрытые способы дренирования двухпросветными трубками и латексной резиной. С момента установления фак- та травмы ПЖ проводим её локальную гипотермию и комплексную медикаментозную терапию (антисе-креторные, антиферментные, реотропные, противовоспалительные и антибактериальные препараты). Особое внимание уделяем ранним противошоковым мероприятиям.

Такая методика лечения пострадавших с повреждениями ПЖ применяется нами с 2003 г. За этот период находились на лечении 22 пострадавших. Результаты их лечения сравнили с результатами лечения остальных 110 ранее оперированных пациентов. Отмечено уменьшение частоты развития тяжелого ПТП после ранений ПЖ с 32 до 25%, статистически значимое снижение частоты выполнения релапаротомий с 41 до 18% и послеоперационной летальности с 26,3 до 18,1%.

Выводы. Неблагоприятные результаты лечения пострадавших с повреждением поджелудочной железы в первую очередь обусловлены сочетанными повреждениями других органов. Деструктивные изменения в поджелудочной железе после травмы развиваются с началом реперфузии. Локальная гипотермия железы замедляет темп реперфузии и уменьшает тяжесть посттравматического панкреатита.

В общехирургическом стационаре приоритет в действиях хирурга при оперативном вмешательстве у пациентов с травмой поджелудочной железы должен быть направлен на борьбу с тяжелыми, угрожающими жизни больного осложнениями сочетанной травмы. Для уменьшения тяжести развивающегося посттравматического панкреатита манипуляции на самой поджелудочной железе при любой степени её повреждения должны быть минимальными, а дренирование зоны повреждения — широким и активным, чтобы в перспективе был обеспечен свободный отток патологического содержимого.