Методики измерения внутрибрюшной гипертензии при абдоминальной хирургической патологии

«Сила доказательств не в их количестве, а в их весомости».

Плавт Т.М.

Проблема избыточного давления брюшной полости не нова по своей сути, что доказывается многочисленными исследованиями разных лет [1–4]. Richard Volkmann еще в 1811 одним из первых описал компартмент синдром конечностей [5]. Спустя годы Weber и Donders в 1851 г. выдвинули гипотезу о взаимосвязи внутрибрюшного и вну-тригрудного давления с венозным оттоком во время акта дыхания [4; 6]. А в 1863 г. Этьен Жюль Маре подтвердила корреляцию между функционалом дыхательной системы и «некоторыми факторами брюшной полости» [4; 7–9]. С этого момента интерес к данному вопросу постоянно растет и уже в ХХ веке получает широкое освещение в научном сообществе [4; 7; 8; 10]. Так, в 1951 г. Baggot M.G. предположил, что зашивание передней брюшной стенки при повышенном давлении в животе, вызванном раздутыми петлями кишечника, может привести к фатальному исходу. В силу этих обстоятельств, было предложено не погружать их в брюшную полость, а при помощи разнообразных приспособлений временно адаптировать к внешней среде [4; 8; 11; 12].

Считается, что впервые термин «абдоминальный компартмент синдром» (АКС) вошел в научный обиход в 1989 году благодаря W. Beaumont [13]. Внутрибрюшное

давление (ВБД) – это сложное физиологическое явление, слагающееся из показателей напряжения и веса брюшной стенки, тонуса мускулатуры ЖКТ и степени его наполнения, уровня наполнения сосудистого русла органов брюшной полости и патологических процессов в них [14]. Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) – это синдром повышения ВБД выше 12 мм рт. ст. [15; 16]. На этом фоне отдельно выделяют синдром внутрибрюшной гипертензии (СВБГ), который будет проявляться при избыточной внутриполостной компрессии более 20 мм рт. ст. и наличии признаков полиорганной дисфункции [17; 18]. В свою очередь, синдром полиорганной недостаточности (СПОН) принято считать как прогрессивное нарушение функции двух и более систем органов, а также неспособность организма поддерживать гомеостаз без дополнительного вмешательства [19].

Систематизируя систему дефиниций по данной тематике, нельзя «обойти стороной» поликомпартментный синдром, который принят в обиход преимущественно у зарубежных авторов. Считается, что данное явление характерно для состояния, когда в двух и более анатомических отделениях или отсеках, наблюдается повышенное давление. При синдроме поликомпартмента центральным звеном является брюшная полость. Поэтому ВБГ, взаимодействуя с другими замкнутыми анатомическими областями (грудная клетка, черепная коробка, миофасциальные ложа), пагубно влияет на общее состояние организма [3; 8].

У 65% хирургических пациентов имеет место повышенное давление брюшной полости, при этом СВБГ, или компартмент-синдром, выявляется лишь у 3% [5; 20]. Среди больных смешанной этиологии, избыточное давление фиксируется у 35% [1; 21]. На этом фоне настоящей угрозой являются показатели летальности. Так, при ВБГ она находится в переделах 10–45%, а синдром избыточной компрессии способен приводить к гибели 75–90% больных [5; 14]. Похожие данные приводят Malbrain M.L. et al. и Reintam Blaser A. На ВБГ у них приходится 50% и 48,9%, соответственно [22].

Клинические методы детекции избыточного интра-абдоминального давления не слишком-то эффективны [11; 23; 24]. Тревожными признаками внутрибрюшной компрессии традиционно принято считать вздутие живота, увеличение его окружности, а также олигоурия, высокое перфузионное давление, снижение сердечного выброса и другие симптомы полиорганной дисфункции. Однако их совокупная чувствительность составляет 56–60%, а специфичность – 80–87%. Другими словами, шансы на своевременное выявление подобных состояний у врача равны менее, чем 50% [11; 25]. В связи с этим наиболее подходящим индикатором ВБД могут быть способы его непосредственного измерения.

В наше время предложен широкий ассортимент средств определения избыточной абдоминальной компрессии. Если отталкиваться от фактора точности метрики, то, безусловно, самыми надежными в этом плане будут считаться прямые методы [1; 25–28]. Так, R. Overholt еще 1931 г. вводил в брюшную полость катетер, посредством которого и осуществляется интраабдоминальный мониторинг изучаемого явления [10; 13].

Исследователи периодически модифицируют подобные способы диагностики [3; 22; 29]. Группа авторов предложила свою методику прямой детекции чревного давления [30]. Для этого они имплантировали в свободную брюшную полость, как правило, во время полостной операции, баллон из эластичного материала, соединенный с катетером, который выводится на переднюю брюшную стенку. Далее посредством трехходового порта устройство соединяли с манометром и шприцем для нагнетания воздуха. Наполняя баллон воздухом, создается искусственный резервуар, позволяющий измерять показатели ВБД.

Похожий принцип лег в основу изобретения Кара-курсакова Н.Э. и соавт. [18]. В данном случае эластический баллон устанавливался в слой между брюшиной и апоневрозом через отдельный разрез. Посредством соединительных трубок к резиновому резервуару подключали манометр низкого давления, с помощью которого определяли ВБД. В баллон нагнетали 5 мм3 воздуха для создания рабочего объема, который служил нулевой точкой отчета.

Оригинальной выглядит методика фиксации брюшно-полостной компрессии [5]. Для мониторинга вариаций данного индикатора при деструктивных панкреатитах исследователи вводили трубчатый дренаж диаметром 0,5 см в сальниковую сумку, чаще при открытых операциях или во время лапароскопии. После этого систему заполняли физиологическим раствором и регистрировали показатель путем измерения в ней водного столбика жидкости. Важно отметить, что тот же самый дренаж в сальниковой сумке использовался и по своему прямому назначению, для оттока экссудата.

Интересное изобретение декларировали коллеги из Кубанского государственного медицинского университета [31]. Для своих измерений они использовали систему дренажных трубок из, так называемого, биоинертного материала. На проксимальном конце выпускника, который может быть погружен в различные отделы брюшной полости, имеется резиновый резервуар объемом 10–12 мл. Дистальная часть трубки, которая выводится наружу, посредством переходников соединена с аппаратом, измеряющим давление. Ключевым практическим моментом является конструктивная особенность дренажа, а именно эластичной емкости. Предел максимального наполнения ее составляет 15–16 мл, а разница с рекомендуемым объемом равна 4–6 мл. По мнению авторов, это расхождение исключает давление стенки емкости на саму жидкость, что позволяет регистрировать истинные цифры изучаемого показателя.

Заслуживает внимания оригинальная методика определения ВБД с применением специального зонда и необычным конструктивным решением [32]. Особеннос-

тью этой конструкции является наличие на конце трубчатой структуры эластичного элемента, который содержит магнит и детектор магнитного поля. При погружении зонда в брюшную полость на мембрану такого датчика действует давление, под воздействием которого она меняет свою форму выпуклостью вовнутрь. В результате этого меняется пространственное соотношение между магнитом и датчиком магнитного поля. Данное смещение приводит к изменению значения сигнала детектора, который в свою очередь фиксируется внешним прибором. По сути, на разности фиксации между атмосферным и внутриполостным давлениями и построен принцип регистрации индикатора в данном способе.

Несомненно, что подобный метод обладает явным преимуществом перед прочими способами, описанными в литературе, за счет высокой чувствительности и точности [32]. Оригинальное техническое решение обязывает к достоверным результатам. Вместе с тем, сложность технологического исполнения и ряд особенностей смысловой интерпретации результатов, очевидно, служат препятствиями на пути к широкому практическому применению данного изобретения.

Имеется довольно широкий спектр технических возможностей для регистрации ВБД прямым способом. Чаще всего эта процедура осуществляется непосредственно при лапароскопии, перитонеальном диализе через систему дренажей или при наличии лапаросто-мы [7; 26; 27]. Технологии измерений ВБД различны и вариабельны, что позволяет подобрать их для каждого клинического случая индивидуально в зависимости от обстоятельств [33].

Нужно признать, что директивные методики отличаются высокой чувствительностью измерений. Однако устройства для фиксации ВБД при таких способах применяются обычно не многократно, поскольку процесс вживления их в брюшную полость носит инвазивный характер, сопряженный с определенными операционными и септическими рисками, а также способствует развитию спаечного процесса. С учетом этих обстоятельств, применять подобные способы метрики довольно затруднительно [7; 26; 34].

Из закона Паскаля следует, что давление на поверхности жидкости во всех ее локационных точках является постоянным. Рассматривая брюшную полость как жид- костную неоднородную систему, принято считать, что степень абдоминальной компрессии в перечисленных органных системах всегда остается тождественной [1; 8; 10; 11]. По данным литературы определение соответствующего давления через мочевой пузырь используют в 92,8%, прямым способом – в 4,2%, через желудок – в 2,8% наблюдений [6; 27].

Выявление СВБГ посредством замеров в нижней полой вене применяют редко. На то есть объективные и вполне понятные причины. Метод внутрисосудистый, «кровавый» и сопряжен с целым рядом рисков. Обычно при данном способе используют доступ через бедренную вену [8; 10].

Для трансгастральной регистрации внутриполост-ной компрессии, как правило, используют желудочные зонды или непосредственно рабочие части самих измерительных приборов. Алгоритм действий заключается в заведении гастрального проводника и визуальной фиксации давления по столбу жидкости в прозрачной трубке, присоединенной к зонду. За точку отчета принимают уровень передней подмышечной линии. Стоит заметить, что обычно к этой процедуре многие авторы прибегают только в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно произвести соответствующие измерения через мочевой пузырь [8; 10; 36; 37].

Известны методы определения ВБД путем установки кишечных зондов. Оригинальным способом можно считать изобретение Салахова Е.К., заключающегося в интраоперационном заведении назогастроинтести-нального проводника. Конструкция изделия позволяет осуществлять данную процедуру менее травматично и наладить мониторинг ВБД. Помимо главной функции зонда, эвакуации кишечного содержимого, предусмотрена возможность электростимуляции тонкой кишки в целях эффективной борьбы с послеоперационным парезом [11].

Как мы видим из приведенного выше материала, измерения в полых органах, за исключением мочевого пузыря, требует установки дополнительного оборудования в виде специальных манометров и, иногда, других вспомогательных атрибутов. Подобное обстоятельство на практике может создать определенные трудности в связи с отсутствием такового оснащения. В силу этого самым распространенным и излюбленным методом является трансвезикальная детекция ВБД [29; 38; 39].

Классикой методологии в этом направлении признан способ I.L. Kron и T.J. Iberti (1984). Больной в данном случае лежит на спине в горизонтальном положении. После заведения уретрального катетера Фолея, последний подключают к системе для внутривенных инфузий. В мочевой пузырь вводят 25 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида в качестве фактора, способствующего трансформации кинетики колебаний стенки мочевого пузыря в гидростатический показатель интраабдоми-нального давления. Для чистоты изменений необходимо систему для инфузий поднять вертикально над лонным

сочленением на 30-40 см. Регистрация давления осуществляется в мм вод. ст. [7; 21; 38; 40].

Эту методику модернизировали M. Cheatham и соавт. (1998) путем подключения к мочевому катетеру тонометра низких давлений посредством трехходового клапана. Также после введения 25 мл стерильного 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и калибровки замкнутой системы до нулевого уровня, который в этом случае находился на линии лонного сочленения, производили замеры [20; 22]. Понятию мониторинга соответствует частота измерений каждые 6 часов [11].

Оптимизировать, упростить и сделать более удобным процесс регистрации ВБД попытался Гинзбург Л.Б. (2007). Он предложил фиксировать светопрозрачную капиллярную трубку на вертикальном штативе со шкалой, градуированной в мм рт. ст. [35]. По мнению автора, комбинация измерительных элементов такого типа способствует максимально точным измерениям при минимальных трудозатратах, что немаловажно в практической медицине, где врач работает в режиме жесткого дефицита сводного времени [20; 37; 42].

Предложено множество аппаратных способов контроля ВБД. В некоторых случаях подключение осуществляется к датчику инвазивного давления и монитору. Ряд приспособлений предусматривают использование их как готовое устройство без подключения дополнительных аксессуаров. Хорошим примером может служить закрытая система с урометром и измерительным сегментом со встроенным гидрофобным антибактериальным воздушным фильтром Unometer™ Abdo-Pressure™ [7; 10; 43].

Наладить непрерывный мониторинг ВБД при высокой точности и чувствительности метода помогает изобретение Самарцева В.А. (2021). Патентное описание раскрывает его сущность, которая заключается в очередной попытке модернизировать способ Крона путем его объективизации за счет применения аппаратно-программного комплекса [43]. К мочевому катетеру подключают систему, состоящую из контроллера, осуществляющего синхронизацию тензодатчика с клапаном, который регулирует процессы наполнения мочевого пузыря и измерения давления. Тот же контроллер передает информацию через USB-порт на персональный компьютер, где ее анализирует специально разработанное программное обеспечение IAPPEE. Это приложение, обработав входящие данные, способно выдавать информацию касательно оценки степени тяжести СВБГ.

Не вызывает сомнений, что апробированный на 23 пациентах данный способ отличается высокой точностью, надежностью и объективностью. Но, тем не менее, как и все аппаратные методы нуждается в наличии дополнительного и иногда дорогостоящего оборудования. В практической хирургии в условиях нехватки времени и средств такой подход не может рассматриваться как простой и эффективный. Это обстоятельство препятствует широкому распространению инструментальных методик в клиниках [16; 38].

Казалось бы, методология измерений внутриполост-ной компрессии давным-давно отработана и современной науке никакой новизны здесь уже не предложить. Однако такая точка зрения опрометчива, поскольку благодаря неустанным стараниям естествоиспытателей, процесс модификации и оптимизации все еще продолжается [11; 39; 41].

Так, отечественные авторы усовершенствовали способ регистрации ВБД через мочевой пузырь, перенеся измерительную систему каудальнее на 40-50 см от мочевого катетера. В результате детекция показателей стала более комфортной за счет отсутствия необходимости отсоединять катетер от мочеприемника. Такая метрика может считаться наиболее асептичной, поскольку проводится гораздо дистальнее от потенциально бактериологически загрязненной промежностной зоны [15].

Заслуживает внимание несложная, но эффективная методика определения ВБД, предложенная Забелиным М.В., Левчуком А.Л. в 2010 г. [14]. Прием измерений, основанный на общепринятом способе катетеризации мочевого пузыря выпускником Фолея, авторы модернизировали манометром собственной конструкции. Суть ее заключается в следующем. Мочевой катетер подключается к трехходовому клапану, который коммуницируют со шприцем не менее 25 мл и измерительной трубкой диаметром 3 мм, градуированной в мм вод.ст. За нулевую отметку в данном способе применятся горизонтальный уровень средней подмышечной линии. Далее после опорожнения мочевого пузыря в последний путем переключения тройника вводится 25 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида. Повернув трехходовой переключатель на 90 градусов, заполняют градуированную трубку, регистрируя соответствующее ВБД [14].

Объем нагнетаемой в мочевой пузырь жидкости давно выверен и научно обоснован. Считается, что наименьшая погрешность в измерениях достигается при введении именно 25 мл стерильного теплого 0,9% изотонического раствора натрия хлорида. Наполнение органа жидкостью в более избыточном количестве способствует миостимуляции детрузора, что приводит к искажению результатов регистрации давления [7; 8; 11; 44].

Вот и всемирное общество здравоохранения по изучению СВБГ рекомендует вводить в мочевой пузырь не более 25 мл стерильного 0,9% изотонического раствора натрия хлорида [4; 11; 27; 45]. Нужно отметить, что не все авторы придерживаются данных наставлений. Так, 52,8% исследователей вводят 50 мл, 21,9% научных сотрудников предпочитают нагнетать 100 мл, а 4,3% – 200 мл раствора. Все это на практике приводит к сумятице и различным противоречиям [7; 29].

Нет в научном сообществе единства взглядов и касательно нулевой отметки измерений. Для исключения разночтений предложено принимать за стартовую точку отчета не уровень лонного сочленения, а среднеподмышечную линию. Считается, что разброс цифр в

зависимости от выбора нулевой отметки может достигать 3,5–4,1 мм рт. ст. [27; 29; 45].

Закрывая вопрос касательно трансвезикальной технологии измерений, нужно обратить внимание на ряд дополнительных аспектов, соблюдение которых непосредственно влияет на точность регистрации давления. Например, немаловажным является скорость введения раствора и его температура. Слишком быстрое наполнение мочевого пузыря, да еще холодным раствором, легко может привести к его спазму, что гарантировано приведет к погрешностям метрики. Положение больного должно быть строго горизонтальное на спине, поскольку, например, приподнятый головной конец на 20° искажает результат на 1–2,5 мм рт. ст. [45]. Фиксацию показателя желательно проводить в течение 30–60 с в конце выдоха, чтобы исключить воздействие напряженных мышц передней брюшной стенки [10; 29]. Для получения корректных цифр необходимо также адекватно обезболить пациента [7; 46].

В плане влияния внешних факторов на процедуру детекции полостного давления исключительно полезным можно считать сообщение исследователей из Смоленского ГМУ [47]. В своей работе они опирались на сугубо экспериментальные данные. Брюшная полость и мочевой пузырь были смоделированы на фантомах. ВБД определяли аппаратным способом интравезикально. В статье описано влияние дыхательного цикла и непроизвольной мышечной активности на точность результатов. Обработка данных осуществлялась путем математического моделирования на основе методики вейвлет-преобра-зований. Как оказалось, изучаемые внешние факторы давали погрешность в измерениях не более 5%, что на практике считается, конечно же, несущественным.

К недостаткам инвазивных уростатических методов можно отнести возможное появление воспаления в мочевых путях, из-за постоянного контакта с катетером, и риск развития инфекции. Тонус мочевого пузыря, очевидно, тоже влияет на точность результатов. Также не может считаться преимуществом невозможность регистрации показателей при травме мочевого пузыря и тазовых гематомах [18; 26; 43].

В силу вышесказанного, довольно заманчивой выглядит идея измерить ВБД неинвазивными методиками. При этом в ряде случаев отпадает необходимость в анестезиологическом пособии, а значит, нивелируется угроза фактора дополнительной интоксикации. Весомыми аргументами в пользу бескровных и малоконтактных манипуляций оказываются устранение болевых ощущений и снижение рисков инфицирования. Нужно также отметить, что и в психологическом аспекте такие процедуры более приемлемы и на них гораздо охотнее соглашаются сами пациенты, отчего на практике неинвазивные методы чаще осуществляемы [48].

На подобных принципах основана работа московских авторов (2000). В частности, Козлов В.И. посредством лазерной доплеровской флоуметрии анализировал степень гипоксии в различных тканях. Уровень насыщения их кислородом оценивалась путем определения коэффициента отражения оптического излучения после облучения участков кожи [23]. К изъянам технологии можно отнести невозможность измерения насыщения крови кислородом в артериальном русле, что отражается на качестве оценки кислородной транспортной функции крови [49].

Довольно интересно изобретение Кузина А.А. Суть его заключается в следующем. Определение давления осуществляется посредством плотного контакта эластичной мембраны с поверхностью брюшной стенки. Внутри устройства расположена пластинка таким образом, что создается пространство между ней и мембраной. Данная полость сообщается при помощи трехходового порта с аппаратами для нагнетания воздуха и фиксации давления. Кроме того, прибор предусматривает электрическую цепь. При расправленной мембране, когда ВБД меньше его показателя внутри полости, цепь разомкнута. Когда ВБД превысит этот показатель внутри мембраны, цепь сомкнется и загорится электрическая лампочка. Так устроена система сигнализации при повышении ВБД [26].

Изобретение отличается простотой, оригинальностью и объективностью. Вместе с тем, остаются вопросы касаемо чувствительности метода. Система полостей и посредников в виде пластинок и мембран явно не будут способствовать повышению точности данного параметра. К тому же в патентном свидетельстве указано, что авторы апробировали методику лишь на одном пациенте [26].

Любопытную технологию неинвазивного мониторинга ВБД предложила группа ученых [24]. Ключевым моментом их исследования стало определение коэффициента неинвазивной оценки ВБД у пациентов с грыжами передней брюшной стенки. Этот индекс рассчитывали путем соотношения величины сатурации крови кислородом и физическими размерами грыжевых ворот. Авторы выяснили, что при его значении ниже 15,34 условных единиц у больных имела место ВБГ. Таким образом, показана яркая корреляция между величиной полостного давления и сатурацией крови, которая может быть использована в практической медицине в диагностических и прогностических целях. Остается с сожалением признавать, что данная методика актуальна лишь в наблюдениях с вентральными грыжами. К тому же такой способ регистрации не может учитывать разброс цифровых параметров после выполненной пластики грыжевых ворот [24; 50].

В рамках концепции непроникающих измерений интересна работа, основанная на фотоплетизмографии [3]. Методика предусматривает возможность констатации оптической плотности ткани посредством анализа эффекта поглощения инфракрасных лучей изучаемым объектом. Роль последнего в исследовании играли красные кровяные тельца в микроциркуляторном русле. Суть работы заключается в том, что впервые удалось

установить взаимосвязь между повышением ВБД, провоцируемого напряжением передней брюшной стенки, и характеристиками пульсовой волны, измеряемой в сосудах дистальной фаланги второго пальца верхней конечности. Благодаря этому, становится возможной диагностика ВБГ при помощи бескровных и малоконтактных способов [3; 15].

Несмотря на высокую презентабельность научной идеи, представить в сегодняшних реалиях практикующего врача с фотоплетизмографом, очевидно, довольно трудно. Отчасти виной тому служит сложность самой методики, которая стала как бы своеобразной платой за объективизм. От повсеместного применения данного способа будут также удерживать необходимость специального обучения персонала. Подобные технократические приемы обычно проигрывают банальным, простым и более понятным способам мониторинга таким, как внутрипузырный метод [12; 14].

Зарубежные авторы также предлагают целый ряд методов мониторинга ВБД, основанных на миниинва-зивных и бесконтактных технологиях. Инновационными способами можно считать применение беспроводных капсул для регистрации амплитуды движения физиологических мембран. Инфракрасный диапазон излучения адаптирован под насущные задачи мониторинга излишней абдоминальной компрессии [28].

Заманчивой выглядит идея совершенствования ультразвукового скрининга, который позволяет в отличие от традиционной диагностики раскрыть этиологическую причину развившейся патологии. Принцип point-of-care ultrasound «POCUS» (УЗИ-на-месте) позволяет оценить степень ВБГ путем измерений толщины стенки передней брюшной стенки, регистрации скорости кровотока органных артерий, положения дренажных систем в просвете желудочно-кишечного тракта и брюшной полости с учетом характера содержащегося в них жидкостного компонента. Помимо этого, в расчет берется функциональное состояние моторной функции кишечника [28].

Цифровизация в формате использования КТ для детекции компартмент-синдрома также приносит свои плоды. Сегодня с его помощью предложено ориентироваться на толщину стенки кишечника (>3 мм), степень возвышения диафрагмы, сужение полой вены. Немаловажным дополнением диагностики является возможность достоверно оценивать количество свободной жидкости [41].

В целях наибольшей объективизации и достижения точности измерений актуальна комплексная оценка показателей [50]. Значение ВБД на практике должно восприниматься как ведущий клинический индикатор, который должен коррелировать с другими не менее важными предикторами общего состояния пациента. К таковым можно отнести показатели гемодинамической, вентиляционной направленности, а также индикаторы нервной деятельности, выделительной системы и общей вегетатики [2]. Продуктивное сочетание будет наблюдаться с абдоминальным перфузионным давлением [33]. Абсолютно правильным выглядит комбинирование показателя ВБД с такими оцениваемыми параметрами как, лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, Мангеймский индекс перитонита. Это значительно усиливает диагностическую и прогностическую значимость метода [48].

Развивая эту идею далее, полезно уметь анализировать лабораторные биомаркеры. На сегодняшний день предложен целый ряд предикторов, способных косвенно указывать на наличие у пациента с СВБГ [46]. На эту роль хорошо подходят показатели дисфункции почек, BUN и креатинин, метаболиты повреждения кишечника, такие как D-лактат, D-димер, I-FABP, аспартатаминотрансфераза, биомаркеры окислительного стресса (глутатион, изоферменты супероксиддисмутазы и этиловые эфиры жирных кислот) [33, 37]. В силу того, что элементы иммунной системы (CD4+, CD8+, IAP, IL-8, Т-лимфоциты) непосредственно влияют на развитие воспаления при остром панкреатите, доказана их диагностическая функция по отношению к компартмент-синдрому при панкреонекрозе [39].

В контексте интеграции данных, интересно сообщение касательно достоверной оценки СВБГ [1]. Предложили шкалу анализа клинико-лабораторного статуса, сопряженной с индикаторами сопутствующей патологии и интраабдоминальной инфекции посредством применения коэффициентов тяжести. Разработанная ими система градации степеней ВБГ предоставляет возможность прогнозировать вероятность наступления того или иного исхода и выбрать лечебную тактику.

Оказалось, что величина ВБГ влияет на конфигурацию живота неслучайным образом. Проследить эту взаимосвязь помогло сообщение Т.К. Калантарова (2009). Автор провел эксперимент на 54 нефиксированных трупах. Измерение ВБГ осуществлялось в мочевом пузыре аппаратным способом. Нагнетание внутри полости моделировали путем инсуффляции воздуха через отдельный прокол в передней брюшной стенке. В результате было установлено, что в зависимости от исходной формы живота в условиях ВБГ линейные метрические характеристики разнились с учетом определенных закономерностей, обусловленной, вероятно, отсутствием реберного каркаса в нижних отделах живота [44]. Эта же идея реализована у иностранных авторов. Там можно выделить похожие работы, где выявлена прямая зависимость между степенью округлости живота и избыточным ВБД [41].

Необходимо признать, что мониторинг ВБД нерационально и невозможно осуществлять повсеместно [18]. Неинвазивные методы диагностики еще не приобрели такого широкого распространения, а инвазивные способы требуют дополнительного технического и временного ресурса, которым зачастую не располагают специалисты на местах. По рекомендациям ВОЗ по изучению СВБГ поголовная детекция данного явления нецелесообразна. Ее нужно инициировать при наличии у больных двух и более, специально определяемых, факторов риска [49].

Для успешной реализации скрининга и мониторинга избыточного ВБД необходима соответствующая подготовка кадров, поскольку от действий сотрудников лечебных учреждений напрямую зависит качество исполнения и интерпретации оцениваемых параметров [37]. Эта проблема должна находиться в фокусе самого пристального внимания управляющего звена. К сожалению, далеко не все знакомы с подобной проблемой. По данным зарубежных коллег около 25% американских реаниматологов никогда не сталкивались с вопросами ВБГ в своей практике [42]. Похожую ситуацию обрисовывают Hunt L, et al. и Wise R., et al., когда утверждают, что менее 30% клиницистов имеют представление об обсуждаемой проблеме [6; 19].

Такое положение дел, с одной стороны, показывает насущную необходимость дальнейшего просвещения и более качественного информирования по данной теме практикующих врачей. Но, вместе с тем, нужно признать, что на обозримых горизонтах современного научного пространства вопросу ВБД посвящено и так довольно большое количество исследований. Совершенствуется методика определения данного показателя, появляются оригинальные способы объективизации и оцифровки данных, что, безусловно, гарантирует более достоверные результаты. Однако до сих пор в этом аспекте остается еще немало «белых пятен» [1; 20; 30]. Подобное обстоятельство диктует необходимость для поступательного движения по вектору научного поиска и дальнейшего совершенства уже наработанного материала.

Обследование пострадавших и оказание им помощи в условиях боевых действий – это всегда задача со множеством неизвестных. Функциональные возможности медицинских бригад зачастую ограничены невозможностью полноценного снабжения не только медикаментами, но и банальными предметами первой необходимости. Экстремальная обстановка не позволяет реализовать принцип «золотого стандарта», воплощающего в себе обязательное проведение лабораторных и инструментальных исследований пациента в виде УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологической и эндоскопической диагностики. В рамках гражданской медицины такие условия работы медиков абсолютно неприемлемые, в зоне боевого конфликта – вынужденная норма.

Именно в подобных ситуациях, когда имеется жесткий дефицит основных средств для осуществления бесперебойной работы военно-полевых госпиталей, как никогда актуальны простые, малозатратные, но эффективные клинические диагностические приемы. Показатель ВБД уже давно зарекомендовал себя как ведущий индикатор жизнедеятельности и не только в абдоминально-спланх-нической сфере [21; 23; 38].

Трансвезикальная методика подкупает простотой применения в любых обстоятельствах при ее высокой эффективности и результативности. Но ценность данного способа заключается не только в этом. Дело в том, что, как продемонстрировано в нашем обзоре выше, клинический скрининг ВБД не слишком-то информативен [5, 23, 38]. Ситуацию осложняет еще тот факт, что проявления послеоперационного огнестрельного перитонита, на фоне которого часто развивается компартмент-синдром, как правило, отличается своей стертой и неяркой симптоматикой.

При таком раскладе методика детекции показателя ВБГ является, пожалуй, единственным «достоверно работающим» средством объективизации и диагностики, от которой непосредственно зависит тактика лечения больных [37]. Она помогает военно-полевым хирургам быстро сориентироваться по вопросу консервативного, лекарственного ведения пациента или же прибегнуть к методам экстренной хирургической декомпрессии с целью снижения пагубного воздействия повышенного давления на внутренние органы.

В связи с этим можно смело заключить, что динамический мониторинг ВБГ – это ключевой прогностический и диагностический метод решения вопроса о релапаротомии, наложения лапаростомы, диагностики «абдоминальной катастрофы», особенно при трудноди-агностируемых видах огнестрельного и послеоперационного перитонита.

Несмотря на весомую аргументацию в пользу необходимости широкомасштабного выявления ВБГ, в мировой литературе мы не встретили публикаций, сфокусированных на направлении, учитывающих факт огнестрельных и минно-взрывных повреждений. Подобным обстоятельством продиктована острая необходимость дальнейшей проработки данной проблемы в незамедлительном порядке.