Методики сохранения удержания мочи после робот-ассистированной простатэктомии: обзор литературы

ак предстательной железы (РПЖ) – одна из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Во всем мире заболеваемость и смертность от данной патологии неуклонно воз растают. По экспертной оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно возникает около 400 тыс. случаев этого заболевания [1]. В Европе в структуре смертности мужчин от злокачественных новообразований РПЖ занимает второе место после рака легкого [2]. В 2012 г. в России зарегистрировано 29 082 пациентов с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования предстательной железы (ПЖ), средний возраст больных был равен 70,1 года [3], а прирост показателя заболеваемости составил 119,6% за десятилетие.

Основным методом лечения локализованного РПЖ является радикальная простатэктомия, рекомендованная Европейской Ассоци-ацией Урологов в качестве «золотого стандарта» для пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. В настоящий момент операция существует в трех основных вариантах: открытая, лапароскопическая и робот-ассистиро-ванная (РАРПЭ). Позадилонная радикальная простатэктомия (ПРПЭ) широко применяется в урологической практике более 30 лет и связана с именем P. Walsh, описавшего оригинальную методику операции в 1982 г. [4]. Благодаря исследованиям в области анатомии ПЖ, накопленному опыту хирургического вмешательства в данной области, улучшению анестезиологической техники и методик ведения послеоперационного периода уровень осложнений простатэктомии за последние десятилетия значительно снизился. Конец XX века ознаменовался бурным развитием лапароскопической хирургии и в 1992 г. американский уролог W. Schuessler сообщил о выполнение первой лапароскопической простатэктомии [5]. Но распространение методики было ограничено сложностью обучения. Ситуация изменилась с появлением роботического комплекса Da Vinci. Первая РАРПЭ выполнена в США в 2000 г. [6]. С момента своего появления РАРПЭ получила геометрическое распространение. Несмотря на высокую стоимость, в 2013 г. более чем 80% радикальных простатэктомий в США выполнено с применением комплекса Da Vinci. Важным этапом, связанным с внедрением РАРПЭ, стала переоценка хирургической техники открытой простатэктомии, с целью минимизации осложнений, улучшения онкологических результатов операции и пересмотра подходов к качеству жизни. Многократное увеличение, 3D визуализация, уникальный диапазон движений манипуляторов, позволяющий оперировать в ограниченном пространстве малого таза предоставляют возможность успеш- но решать многие проблемы, возникающие при выполнении радикальной простатэктомии. И в настоящий момент уже 10-летний опыт робот-ассистированной простатэктомии доступен для анализа. Однако для того, чтобы стать новой хирургической парадигмой, некоторые вопросы, касающиеся хирургической техники и качества жизни после РАРПЭ, нуждаются в доработке и улучшении [7].

Помимо онкологических результатов операции огромное значение для качества жизни имеет оценка послеоперационного удержания мочи. Ведь именно страх постоянного недержания мочи, следует признать, может являться причиной отказа пациента от операции и выбора другого метода лечения. И трудно представить какое-либо другое осложнение простатэктомии, которое может сильнее снизить качество жизни и удовлетворенность пациента от операции.

Позволили ли уникальные возможности роботической хирургии достичь улучшения функциональных результатов лечения в этом важнейшем аспекте? Традиционно степени определения удержания в различных исследованиях, посвященных радикальной простатэктомии, различаются: от удержания без использования прокладок (pads free), до более широкого взгляда на удержание с включением пациентов, использующих одну прокладку или прокладку безопасности (safety экспериментальная и клиническая урология №3 2 0 16 pads). Таким образом, потенциально, каждое учреждение может представить несколько результатов. Однако важным вкладом РАРПЭ стало «поднятие планки», что позволило определить удержание мочи, как полное отсутствие необходимости в применение прокладок [7,8].

По данным большинства исследований, оценивавших функциональные результаты открытой радикальной простатэктомии, примерно 90% мужчин восстанавливают способность удерживать мочу уже через 1 год после операции, без необходимости регулярного использования прокладок и без недержания мочи после умеренной нагрузки [9]. Тяжелое или постоянное недержание мочи – состояние, при котором обычная нагрузка приводит к потере мочи или пациент использует не менее трех прокладок в день, наблюдается у 1-6 % пациентов. P. Walsh наблюдал недержание мочи разной степени у 8% пациентов, остальные 92% больных мочу удерживали [10]. В данных, опубликованных до 2008 г., частота послеоперационного удержания мочи после РАРП варьировала от 84% до 97%, однако данные исследований не позволяли сделать вывод о преимуществе в удержании мочи какой-либо из техник [11].

Самый полный систематический обзор и мета-анализ результатов удержания мочи после РАРПЭ выполнили V. Ficarra и соавт. в 2012 г. Авторы проанализировали 51 статью, касающуюся удержания мочи после РАРПЭ: результаты 17 серий наблюдений, 17 исследований, сравнивающих различные техники РАРПЭ, 9 сравнительных исследований РАРПЭ и ПРПЭ, и 8 исследований, сравнивающих результаты РАРПЭ и ЛРПЭ. Частота недержанияе мочи через 12 месяцев после РАРПЭ колебалась в интервале от 4 до 31%, среднее значение составило 16%, используя критерий “pads free”. При применении критерия оценки с использованием “safety pad” частота недержания мочи варьировала от 8 до 11%, со среднем значением 9%.

Кумулятивный анализ показал лучший результат достижения удержания мочи после РАРПЭ по сравнению ПРПЭ или ЛРПЭ при оценке через 12 месяцев [9].

И хотя РАРПЭ и продемонстрировала более высокий уровень послеоперационного удержания мочи, чем РПРПЭ и ЛРПЭ в недавних систематических обзорах и метаанализе, удержание мочи остается одним из наиболее частых послеоперационных осложнений.

Поэтому разработка новых и совершенствование существующих хирургических методик, улучшающих континенцию, остается важной приоритетной задачей.

Помимо разработки технических приемов идут активные поиски предикторов послеоперационного недержания мочи. Возраст пациента, индекс массы тела, объем ПЖ и степень выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) в предоперационном периоде рассматриваются, как наиболее применимые предоперационные предикторы восстановления удержания мочи после РАРПЭ. Увеличение возраста – наиболее важный предиктор восстановления удержания, потому что с увеличением возраста прогрессирует атрофия мышечных волокон рабдосфинктера и дегенерация нервных пучков. К.А.Greco и соавт. изучил исходы оперативного лечения у пожилых мужчин, перенесших РАРПЭ и показал, что частота удержания была показательно ниже после операции у мужчин старше 70 лет через 6 месяцев, хотя и сравнялась с таковой для мужчин моложе 70 лет через 12 месяцев [12]. D.Pick и соавт. выявил недержание мочи, приблизительно у 10% мужчин через 12 месяцев после РАРП и наиболее очевидным фактором признал возраст. Технически хирурги не делают операцию хуже или лучше в зависимости от возраста пациента, но ясно, что более молодые мужчины быстрее и чаще восстанавливают удержание мочи [13]. S. Shikanov и соавт. исследовал возможность до- стижения потенции и удержания мочи у пожилых пациентов. Когорта исследованных пациентов включила 1436 пациентов прооперированных в учреждение за 5 лет. Точки оценки включали возраст 65, 70 и 75 лет, оценка проводилась по системе pad-free через год после операции. Вероятность восстановления удержания составила соответственно 66%, 63% и 59% при ретроспективном анализе [14]. Объем ПЖ также считается важным прогностическим признаком. Есть работы свидетельствующие, что большой объем ПЖ ассоциирован с большим процентом недержания мочи [15,16]. Высокий индекс массы тела (ИМТ) также ассоциирован с плохим восстановлением удержания мочи после операции. T.E. Ahlering и соавт. показали, что через 6 месяцев наблюдения только 47% мужчин с ожирением (ИМТ> 30) против 91,4% мужчин с ИМТ< 30 достигли возможности удерживать мочу без использования прокладок [17]. Напротив, S.A.Boorian и соавт. показали, что ИМТ не является важным предиктором недержания мочи после РАРП [18]. Некоторые авторы сообщают о влиянии степени зависимости выраженности СНМП на восстановление удержания мочи [19,20].

Основная концепция достижения удержания мочи – по возможности максимальное сохранение нормальных анатомических и функциональных структур. Поэтому улучшение знаний о нормальных анатомических структурах таза должно вести к лучшему пониманию патофизиологии удержания мочи и дальнейшему развитию операционных техник удержания мочи. Считается необходимым осуществлять 3 основных шага, приводящих к раннему восстановлению удержания мочи после робот-ассистированной простатэктомии:

• •    Сохранение (шейки мочевого пузыря, сосудисто-нервных пучков, пубо-простатических связок, целостности тазовой фасции и длины уретры);

• •    Восстановление (задняя и/или передняя реконструкция; соединение шейки пузыря с сухожильной аркой);

• •    Укрепление (пликация шейки мочевого пузыря и/или слинг-суспензия).

На вышеуказанных принципах базируется большинство хирургических методик сохранения удержания мочи [21]. Приводим анализ эффективности конкретных техник.

Методики, направленные на максимальное сохранение нормальных анатомических структур таза.

Роль нервосбережения в сохранение эректильной функции хорошо известна. Данные методики основываются на представление, что сохранение внутритазовой ветви срамного нерва позволяет минимизировать дисфункцию поперечнополосатого сфинктера. Уникальные возможности роботической хирургии позволяют идентифицировать фасциальные пространства и применять интрафасциальную технику простатэктомии по сравнению с интерфасциальной. Данные, представленные различными авторами относительно эффективности нер-восбережения в качестве профилактики послеоперационного недержания мочи, противоречивы. A. Srivastava и соавт., оценив результат 1546 РАРПЭ, выполненных одним хирургом с декабря 2008 по октябрь 2011 гг. подтвердили наличие корреляции между степенью риск-стратифици-рованной техники нервосбереже-ния и ранним восстановлением удержания мочи: пациенты с высокой степенью нервосбережения продемонстрировали раннее восстановление удержания мочи без ущерба онкологическим результатам операции [22]. Но данные большинства авторов свидетельствуют, что мужчины, подвергшиеся нервосберегающей методике РАРПЭ с восстановлением или не восстановлением сексуальной функции, не имеют преимущества в удержании мочи по сравнению с мужчинами, перенесшими операцию без нервосбереже-ния [13,23,24].

Считается, что максимальное сохранение не только поперечнополосатого сфинктера, но и также и интрапростатической части мембранозной уретры с гладкомышечными волокнами до уровня семенного бугорка позволяет как повысить общий уровень послеоперационного удержания мочи, так и сократить время его достижения [25]. S. Sfoungaristos и соавт. проанализировали эффективность сохранения длины уретры в достижении удержания мочи. Автор сообщает о 329 пациенте, которым была выполнена открытая радикальная простатэктомия одним хирургом. Все пациенты были разделены на 2 группы: пациенты 1-й группы были оперированы по стандартной методике, в то время как у пациентов группы 2 уретра выделялась до уровня ве-ромонтанума. Модифицированная техника продемонстрировала значимое улучшение раннего восстановления удержания мочи в первые 6 месяцев без ухудшения онкологических результатов. Через 12 месяцев статистически значимого различия между группами не выявлено [26].

Аккуратная диссекция простато-везикального соединения позволяет сохранить большинство циркулярных мышечных волокон шейки мочевого пузыря и ускоряет восстановление удержания мочи. Z. Lee и соавт. исследовал эффективность сохранения шейки мочевого пузыря. Авторы провели анализ результатов лечения 599 пациентов, подвергшихся РАРПЭ, выполненных одним хирургом. Все диссекции шейки мочевого пузыря были ранжированы между 1 и 4 (более высокая цифра характеризовала более высокую степень сохранения шейки мочевого пузыря). Полученные данные свидетельствуют, что повышение степени сохранения шейки мочевого пузыря ассоциировано с более ранним восстановлением мо- чеиспускания. Через 1 год значимой разницы между группами не выявлено [27]. M. P. Freire и соавт. показали, что сохранение шейки мочевого пузыря обеспечило удержание мочи через 4, 12 и 24 месяца после операции соответственно в 65,6%, 86,4% и 100% случаев, при стандартной технике операции эти показатели составляли 26,5%, 81,4% и 96,1% [28]. При этом частота выявления положительного края в области основания ПЖ не отличалась значимо в двух группах (1,4% против 2,2%). Авторы пришли к выводу, что метод сохранения шейки мочевого пузыря улучшает удержание мочи без ущерба для онкологических результатов. Некоторые отчеты показывают, что сохранение пубопростатических связок позволяют улучшить результаты удержания после РАРПЭ [29]. Данный метод может применяться в сочетании с максимальным сохранением эндопельвикальной фасции в апикальной зоне. Таким образом, большинство отчетов демонстрируют, что максимальное сохранение перипростатической анатомии может улучшить ранние функциональные результаты и ускорить восстановление удержания мочи в послеоперационном периоде [30].

Сходные данные получены и для другой группы методик, направленных на реконструкцию поддерживающего аппарата ПЖ. Как известно, основные компоненты поддерживающей системы ПЖ у мужчин: фасция Denonvilliers, пубопро-статические связки, внутритазовая фасция, мышца, поднимающая задний проход, сухожильные дуги тазовой фасции. Мышечно-фасциальная пластинка, которая образована срединным швом рабдосфинктера, задней поверхностью ПЖ и фасцией Denonvilliers играет важную роль в качестве динамической опорной системы для задней уретры. Реконструкция этой поддерживающей системы восстанавливает анатомофункциональные взаимоотношения, формирует жесткую поддержку сфинктера уретры, фиксируя его в естественном положении, и препятствует каудальному смещению сфинк-тера[31].

Задняя реконструкция в качестве фактора, способствовавшего удержанию мочи, впервые была предложена B.Rocco в 2006г. До сих пор продолжается обсуждение: позволяет ли шов Rocco улучшить время достижения континенции? J. Woo и соавт. оценил роль задней реконструкции рабдосфинктера в достижение послеоперационного удержания мочи. При использовании степени определения удержания мочи – 0-1 прокладка в день, авторы отметили статистически значимое улучшение удержания в группе, в которой была применена задняя реконструкция [32]. M. Menon и соавт. проанализировали результаты 116 пациентов распределенных на 2 группы, в одной из которых выполнялась реконструкция периу-ретральных тканей, а в другой нет. Оценивалось раннее удержание мочи в 1, 2, 7 и 30 дни после операции. Авторы не отметили статистически значимых различий между группами [33]. Систематический обзор литературы, выполненный самим B. Rocco. и соавт. в 2011г., продемонстрировал, что реконструкция задней мышечно-фасциальной пластинки улучшает раннее восстановление мочеиспускания, только в первые 30 дней после РАРПЭ, в то время как при оценке удержания через 90 дней после операции не выявлено различий в зависимости от техники реконструкции [34].

P.Walsh и соавт. описали технику пубоуретральной суспензии при ПРПЭ, при котором монофила-ментная нить проводится под дорсальным венозным комплексом, а затем через надкостницу лонных костей и завязывается простым швом [35]. Теоретически механизм удержания, обеспечиваемый техникой передней суспензии, формируется за счет анатомической поддержки уретры, улучшения длины уретры во время апикальной дис- секции и стабилизации уретры и поперечно-полосатого сфинктера в анатомической позиции. В 2009г. году V.R.Patel и соавт. предложили вариант передней реконструкции при выполнении РАРПЭ с формированием периуретрального поддерживающего шва [36]. По данным авторов, применение данной методики позволило существенно улучшить частоту восстановления удержания мочи через 1 и 3 месяца после операции. F. Atug и соавт. проанализировали эффективность тотальной (передней +задней) реконструкции в восстановлении удержания мочи. 120 пациентов из контрольной группы перенесли РАРПЭ по стандартной методике (без реконструкции), а 125 пациентам выполнена РАРПЭ с передней и задней реконструкцией. Состояние пациентов оценено через 1, 4, 12, 24, 36 и 52 недели после операции. Удержание мочи было одинаковым в двух группах через 52 недели, однако у пациентов, перенесших тотальную реконструкцию, отмечено более раннее восстановление удержания мочи [37]. В мета-анализе, опубликованном V. Ficarra и соавт., только комплексная реконструкция была ассоциирована с показательным улучшением удержания мочи, оцененным через 3 месяца после РАРПЭ [9].

Некоторые авторы отмечают, что хотя реконструктивные техники безопасны и воспроизводимы, смешанные хирургические техники, в которых данные методики комбинируются с техниками, ориентированными на сохранение нативных механизмов удержания мочи, должны оставаться основой предотвращения послеоперационного недержания мочи [38].

В третьей группе методик рассматриваются так называемые, методики укрепления анатомических структур.

Резюме:

Радикальная робот-ассистированная простатэктомия обеспечивает высокие функциональные результаты операции и позволяет достичь удержания мочи и сохранить качество жизни у большинства пациентов. Вместе с тем непрерывно продолжается дальнейшая разработка хирургических приемов и подходов, которые позволят еще больше улучшить этот показатель. И хотя, робот-ассистированная простатэктомия, по данным опубликованным в недавних систематических обзорах и мета-анализе, продемонстрировала более высокий уровень послеоперационного удержания мочи, чем радикальная позадилонная простатэктомия и лапароскопическая радикальная простатэктомии, недержание мочи остается одним из наиболее частых послеоперационных осложнений.

В представленном обзоре обобщены современные литературные данные об эффективности существующих методик сохранения континенции. Также рассмотрена информативность предикторов восстановления удержания мочи. Основная концепция достижения удержания мочи - по возможности максимальное сохранение нормальных анатомических и функциональных структур. Считается необходимым осуществлять 3 основных шага приводящих к раннему восстановлению удержания мочи после робот-ассистированной простатэктомии: сохранение, восстановление и укрепление анатомических структур. Представленный анализ детельствует, что все, применяемые в настоящий момент, хирурги-