Методология экологической психиатрии в изучении стресса, ассоциированного с COVID-19

Понятие экологической психиатрии определено достаточно четко как специальный раздел психиатрии, предметом которого являются особенности отклонения психического здоровья в связи с антропогенными и природными изменениями и особыми условиями окружающей среды, к чему человек эволюционно не подготовлен. В первую очередь речь идет об информационном воздействиях [1, 2] в обществе и СМИ, вплоть до распространения и нагнетания недостоверных социальных мифов и стереотипов. К числу социальных потрясений относится и ковидная проблематика, которая, как и радиационная, имеет долго-временн 1 ые последствия и входит в разряд чрезвычайных ситуаций [3, 4].

Анализ общественных потрясений стал основой для обозначения феномена в форме «социальнострессовых расстройств» [5]. Большой травмой для общественного сознания явилась произошедшая в 1986 г. Чернобыльская авария с отставленными и продолжительными психическими последствиями. Ведущей экологической детерминантой является фактор радиационной опасности, представляющий собой психологически опосредованную радиационную угрозу. Время на практике показало не только психогенную роль данного предиктора, но и его патогенную роль в развитии психосоматической патологии, прежде всего сердечнососудистой, при отсутствии сколько-либо значимых доз собственно радиационного фактора [6].

Вышесказанное обосновывает возможность использовать в нашем исследовании методологию экологической психиатрии [7], сформулированную при изучении последствий у ликвидаторов ЧАЭС [8] иивнаселения р радиоактивно3загрязнённыхттерри торий [9]. Описаны социально-психологические потрясения мирового масштаба от эпидемий гриппа [10]. Другим большим ударом для всего мира стала последняя пандемия, запустившая долговременные психические и общемедицинские последствия. С учетом социальной изоляции и постоянных объяснений её необходимости, риска развития тревожных опасений в связи с экономическим кризисом, истощением механизмов психологической защиты стало целесообразным рассматривать эпидемию COVID-19 как медико-социальное явление [11]. Существенный риск летального исхода провоцирует стресс-тревогу, усиливаемую проводимыми защитными мерами гигиенической профилактики, потерей близких, угрожающей статистикой и слухами в условиях неопределённости, что делает атмосферу страха постоянным спутником жизни. Информационно-психологическая природа угрозы задает свойства присутствия и определяет содержание окружения, что, по сути, изменяет характер социальной экологии.

Вакцинация взрослого населения - единственный способ сдерживания пандемии COVID-19, но она сопряжена с многочисленными проблемами -концептуальн 1 ыми, организационными, финансовыми и пр. В последнее время внимание специалистов смещается на социальный, медицинский, информационно-психологический, личностнотипологический и мотивационный аспекты, порой препятствующие вакцинной кампании. ВОЗ отнесла этот феномен к десятке угроз человечеству [12]. Противники вакцинации хотя и составляют мен 1 ьший контингент населения, но отрицательно влияют на нейтральную часть, ещё не определившуюся в отношении прививок.

Проблематика антивакцинных настроений при катастрофических пандемиях отражена в работе S. Taylor [10], Iгде сотмечены Iразные саспекты, 1та-кие как боязнь осложнений от вакцин, беспокойство по поводу инъекций, мифы, игнорирование научной информации, демагогия проти 1 вников вакцинации, приверженность мнению значимой группы, признание дезинформации за достоверные факты. К инди 1 видуально-психологическим характеристикам отнесены тревожность и повышенная реактивность людей, ранее накопленный негативный опыт, ноцебо-эффект (неверная интерпретации общих симптомов и телесных ощущений как следствие прививки), представления о нездоровой природе прививок из-за их «неестественности». В исследованиях обзорного характера российских авторов представлены лишь данные он[лайн-опросов, но отсутствуют данные по реагированию на пандемическую угрозу и отношение к прививкам на личностно-типологическом уровне в зависимости от исходного уровня личностной тревожности и имеющейся патологии. Лишь в двух работах отечественн 1 ых авторов клинико-психологического характера намечаются пути решения этих вопросов [11, 13].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-психопатологические и социально-психологическое особенности невротических и психосоматических расстройств в постко-видный период и характер вакцинной мотивации с помощью методологии экологической психиатрии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методология исследования вытекает из опыта работы по чернобыльской ситуации с рекомендованным выделением базовых групп, по аналогии нами были сформированы клинические группы исследования. Методология определяется структурированным инструментом - квантифицированной картой (с анкетной частью, ранжированной оценкой факторов социальной экологии, выявлением отношения к вакцинации и причин воздержания от неё невакцинированных по авторскому опроснику).

Клинический раздел предполагает осмотр психоневролога, психотерапевта, терапевта, верификацию диагноза по критериям МКБ-10. Клиникопсихопатологический метод предусматривает качественную оценку тревожно-депресси|вного синдрома (наряду с астенией, церебрастенией, тревогой, когнитивной дисфункцией). Психометрический раздел включает оценку тревожности GAD-7 [14] и вегетативной дисфункции [15].

Из общей выборки (n=154) исследования в соответствии со степенью уязвимости к стресс-факторам окружающей среды были сформированы 4 группы взрослых пациентов. Группа первичного обращения (n=62) - пациенты с жалобами тревожного характера и предполагаемой связью их с коронавирусной инфекцией, что клинически соответствует понятию ковидной нозофо-бии; их средний возраст составил 44,7 года (от 20 до 76 лет), женщин ы преобладали по сравнению с мужчинами (50 против 14). Группа сравнения (n=13) - пациенты с соматическими заболеваниями (болезни системы кровообращения), с примерно одинаковым распределением мужчин и женщин (6 и 7), их средний возраст составил 53 года (от 20 до 81 года). Группа пациентов с психическими расстройствами (n=50) - проходили наблюдение у психотерапевта, заболевание наступило еще до пандемии; женщин ы преобладали по сравнению с мужчинами (36 против 14), средний возраст составил 48 лет (от 20 до 80 лет). Группа контроля (n=29) - условно здоровые лица, занимающиеся оздоровительным плаванием; женщин ы преобладали по сравнению с мужчинами (21 против 9), средний возраст составил 44 года (от 24 до 73 лет).

Кроме того, все обследованные были разделены на вакцинированных и невакцинированных от COVID-19. Половозрастной состав обследованных в выделенных группах не отличался от нормального распределения.

Полученные данные обработаны с помощью вариационной статистики с определением t-критерия Стьюдента и точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 представлены данные ранжированной оценки 5 факторов социального окружения. Обнаружено, что во всех сравниваемых группах первые ранговые места принадлежат двум факторам - материальному и семейнобытовому, производственный фактор был менее значимым. В однотипных по клиническому профилю группах первичных пациентов и пациентов с психическими расстройствами (далее - ПР) фактор коронавирусной инфекции смещен на четвертое место. Примечательно положение этого фактора среди первично обратившихся, имеющих выраженные признаки ковидной нозофобии.

Таблица1 1. Ранжированная оценка восприятия внешнесредовых и социальных факторов в группах обследованных, баллы (М±m)

Фактор	1	2	3	4
Социальноэкономический	3,8	3,2	3.1	4,4
Производственный	3,2	3.2	2,5	3.2
Материальный	3,9	3,3	5.1	3.9
Коронавирусной инфекции	3,6	5,0	4,2	3,4
Семейно-бытовой	3,7	2,5	4,6	5,1

Приме2ч1анВие. Обозначение групп: 1 - первично обратившиеся пациенты, 2 - условно здоровые лица, 3 - пациенты с соматическими заболеваниями, 4 - пациенты с психическими расстройствами.

Для пациентов с соматической патологией наиболее значимыми были факторы, определяющие субъективное психологи[ческое благополучие в ближнем окружении, нежели фактор коронавирусной инфекции, что интерпретируется как охранительный модус поведения в рамках семьи, стремление ограждать себя от неприятных пере-жи ваний из-за наличия соматической болезни.

В группе условно здоровых лиц доминирует фактор коронавирусной инфекции, интерпретируемый критическим осознанием доп!устимости шанса заболеть, направленностью на возможность противостоять риску заражения охранительными мерами заботы о здоровье, что особенно контрастирует с ковидной нозофобией в группе первично обратившихся пациентов. Второе рейтинговое место производственного фактора отражает их более высокую социально-трудовую мотивацию, большую целеустрем ленность и активность, а периферийный ранг семейно-бытового фактора свидетельствует о благополучии в семейной системе, удовлетворенности супружескими и детско-родительскими отношениями. К тому же первое ранговое место фактора COVID-19 в данной группе согласуется с осознанной мотивацией к продолжению в условиях пандемии занятий спортом, укреплению здоровья и иммунитета, закаливанию у лиц с более высоким образовательн ым уровнем (75% имеют высшее образование).

Сравнительно однотипное ранжирование среди пациентов с психическими расстройствами и первично обратившихся определяет их сходство по генезу ситуационного стресса. Занижение значимости фактора COVID-19 у пациентов с ПР свидетельствует о привыкании к представляющей опасность ситуации, игнорировании реальной угрозы для здоровья и жизни, но при стабильно сохраняющейся тревожной доминанте. Для них характерны продолжительность наблюдения, медикаментозная редукция тревоги и дистимии (по типу невротической депрессии).

Таким образом, на фоне индуцированного эпидемией COVID-19 стресса наиболее неблагополучные социо- и психометрические параметры были выявлены в группе первично обратившихся пациентов, проявивших себя как наиболее уязвимые в ситуации значительного по силе и продолжительности стресса.

Клинико-нозологическая структура психических расстройств

В группе первичных пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 впервые диагностированы психореакти 1 вные и невротические расстройства как последствие психогенной травмы: 46% - тревожные (F41), 35% - соматоформные (F41), 5% -реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43), 3% - неврастения (F48.0), органическое эмоционально лабильное расстройство (F06), включая астенический и тревожный варианты -8%, дистимия (F34.1) - 3%.

В группах условно здоровых лиц и пациентов с соматическими заболеваниями неврозоподобная патология не была обнаружена. В группе пациентов с психическими расстройствами преобладали тревожно-фобические расстройства (F4) - 26%, с одинаковой частотой встречались расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06), и тревожный вариант дистимии (F34.1) - по 22%.

Синдромальный анализ психопатологической симптоматики в группе первично обратившихся пациентов показал высокую частоту встречаемости таких ведущих синдромов, как тревожн 1 ый (52%) и астенический (22%), и отсутствие депрессивного синдрома. В группе пациентов с психическими расстройствами в анамнезе преобладал тревожный синдром (50%), с более редкой частотой были зарегистрирован 1 ы депрессивн[ый (30%) и астенический (12%) синдромы. Установлено, что с увеличением продолжительности расстройств (заболевание диагностировано до начала пандемии COVID-19) возрастает доля депрессивных расстройств.

При сравнительном межгрупповом сопоставлении установлено, что частота встречаемости тревожных расстройств в группе первичных пациентов в 2,5 раза превышает таковую в группе пациентов с психи[ческими расстройствами в анамнезе (62,5% против 26%, p<0,05). Кроме того, среди первичных пациентов по сравнению с пациентами с психическими расстройствами в анамнезе возрастает доля патологических форм реагирования на коронавирусную психотравму (в виде расстройств адаптации) - 7,8% против 5,0% (р>0,05), незначительно чаще встречается генерализованное тревожное расстройство (40% против 35%; р>0,05), с высокой частотой в ответ на угрозу инфицирования развиваются сомато-формные расстройства (32,8% против 0%). Следовательно, группа первично обратившихся пациентов отличается большей подверженностью негативному воздействию стрессовой ситуации, менее низкой стрессоустойчивостью, более высоким уровнем тревоги.

В группе пациентов с психическими расстройствами в анамнезе чаще встречаются расстройства невротического регистра (тревожные, тревожно-фобические, расстройства адаптации). В то время как в группе первичных пациентов выявлено преобладание выраженных проявлений тревожных (46% против 26%, р<0,05) и соматоформ-ных расстройств (при отсутствии такового распределения в группе пациентов с психиатрическим диагнозом в анамнезе). Значительная доля тревожной симптоматики, вызванной пережи 1 ва-ниями за здоровье своё и близкого окружения, проявляется в виде генерализованного тревожного расстройства, сопровождающегося чрезмерной тревогой на фоне реально угрожающей ковидной ситуации. С одной стороны, зачастую это обусловлено психогенным радикалом личности, с другой, связано с неразвернутой ипохондрической симптоматикой, преимущественно в форме соматической тревоги. С последним согласуется и абсолютное превалирование соматоформн I ых расстройств, так как одним из критериев является известн 1 ый временной критерий.

Выявленные клинико-синдромальные характеристики в сравниваемых группах пациентов патогенетически обоснованы нозологией заболеваний: тревожные симптомы ассоциированы с психореактивным расстройством, алгопатии -с соматоформным расстройством, депрессивная симптоматика - с расстройствами аффективного спектра, церебрастения - с психоорганическим синдромом и энцефалопатией. Ведущим синдромом в группах первичных пациентов и пациентов с психическими расстройствами является устойчивая неконтролируемая тревога вследствие сходства базовых звеньев патогенеза. В группе пациентов с соматическими заболеваниями преобладает соматогенная и цереброгенная астения с избыточной истощаемостью психических функций. За ведущей фасадной тревожной симптоматикой в группе первичных пациентов скрываются маскированные алгопатии.

Данные клинико-синдромальной диагностики подтверждаются показателями психометрического тестирования с использованием Опросника для выявления признаков вегетативных нарушений (Вейн А.М., 1998) и оценкой уровня тревоги по Госпитальной шкале тревоги и депрессии, представленными в таблице 2.

Таблица1 2. Результаты психометрического тестирования в группах обследованных пациентов, баллы (М±m)

Группа пациентов	Вегетативная дисфункция	Тревожность
Первично обратившиеся	42=2.0	10±0.7
Условно здоровые лица	18±3,2	1.И).4
С соматическими заболеваниями	24,5±3,0	7.9±0.6
С психическими расстройствами	27.0=2.9	7.8±О,7

ПримечIанви£е. Статистическая значимость межгрупповых различий: р<0,001 - условно здоровые и первичные, условно здоровые и с соматической патологией, условно здоровые и с психической патологией; р<0,05 - первичные и с соматической патологией, первичные и с психической патологией.

В группе первично обратившихся пациентов выраженность симптомов вегетативной дисфункции статистически значимо (р<0,001) превышает таковую как в группах пациентов с соматической и психической патологией (42±2,0 против 24,5±3,0 и 24,5±3,0 балла), в которых зафиксированы умеренные вегетативные нарушения, так и в группе условно здоровых лиц (18±3,2 балла), где незначительно превышен уровень нормы (до 14 баллов интерпретируется как отсутствие вегетативных нарушений). Выявленный высокий уровень вегетативной дисфункции ассоциирован с тревожным аффектом в группах первичных пациентов и пациентов с психическими расстройствами. Выраженность тревоги группе первичных пациентов вследствие их зачастую высокой восприимчивости опасной ситуации ковидного инфицирования статистически значимо (р<0,05) превосходит таковую в группах пациентов с соматической и психической патологией. Полученные показатели иллюстрируют сопряженность тревожного аффекта и вегетативной дисфункции.

Из выборки исследования более половины (51%) пациентов отказались от вакцинирования, что позволило отнести их к противникам вакцинации. Получено следующее распределение не-вакцинированных в группах пациентов: первично обратившиеся - 50%, условно здоровые - 10, с соматической патологией - 10%, с психической патологией - 30%.

Полученные данные социометрического анализа продемонстрировали парадоксальное снижение рангового веса психогенного фактора коронавирусной инфекции по сравнению с социальноэкономическим, производственным, материальным и семейно-бытовым, что было однотипным как для вакцинированных, так и для невакцини-рованных.

Т.е. в обследованной выборке в целом реальный летальный риск новой коронавирусной инфекции оказался недооцененным, что подлежит более расширенному изучению во взаимодействии с социальными общественными институтами. Вероятно, неадекватная оценка риска обусловила категорическое неприятие вакцинной профилактики у половины изученного контингента. Анализ контингента невакцинированных показал преобладание женщин, лиц с низким уровнем образования, низкой осведомленностью об эпидемии коронавируса, ограниченным доступом к актуальной и точной медицинской информации, скептическим отношением к прививкам. Установлено, что клинико-психопатологические характеристики также участвуют в формировании вакцинной мотивации.

В группе первичных пациентов, которые, как показали итоги отбора, были более других пациентов озабочены возможностью заражения и летального исхода от COVID-19, в то же время зарегистрирован больший процент случаев самоустранения. Преобладающие мотивы отказов касались сомнений в безопасности вакцинации в той или иной мере, недоверия к целесообразности прививок, что было характерно для обследованных всех групп. Аналогичная мотивация уклонения от вакцинации наблюдалась и в группе пациентов с психическими расстройствами. В группе пациентов с соматической патологией обнаружен меньший процент невакцинирован-ных, чем в группах первично обратившихся и пациентов с психическими расстройствами в анамнезе, что, по-видимому, объясняется большим уровнем доверия к вакцинации и медицинским работникам терапевтического профиля. Демонстрируемое безразличное отношение согласуется с вероятностью скрытого сопротивления и неверной оценкой неблагоприятных последствий в случае уклонения от обязательной вакцинации в условиях эпидемии. Меньшая часть зафиксированных случаев отказа от прививок в группе условно здоровых приходится на лиц с высоким образовательным уровнем, преобладанием оздоровительной моти вации, завышенной оценкой собственн ых возможностей.

Комплексн ый клинико-психопатологический анализ выявил статистически значимый (p<0,05) более высокий удельный вес совокупной тревожно-депрессивной патологии у противников вакцинации по сравнению с вакцинированными (89,7% против 62,3%). Изучение типов тревожных расстройств показало преобладание генерализованного тревожного расстройства (F41) в группе первично обратившихся пациентов, причем как среди невакцинированных, так и вакцинированных (89,7% против 62,3%; p<0,05).

Выявлены статистически значимо более высокие значения психометрических показателей тревожности и вегетативной дисфункции в группе невакцинированных. Соответственно тревожность у невакцинированных составила 8,7 балла против 5,9 балла у вакцинированных (р=0,001), выраженность вегетативной дисфункции - 36,7 балла против 28,7 балла (р=0,03).

Большая выраженность тревожного поведенческого радикала со склонностью к нарастанию чувства опасности, к сомнениям и колебаниям в ситуации введения новых правил и ограничений, вызванных распространением инфекции, среди невакцинированных в группе условно здоровых в сравнении с пациентами с психическими расстройствами свидетельствует о преобладании психогенно-ситуативного генеза тревоги. Это согласуется с представлением о большей уязвимости не-вакцинированных условно здоровых лиц от внешнего стресса в нестабильной и непредсказуемой ситуации. Относительное снижение уровня тревожности в группе лиц с психическими расстройствами может быть связано с продолжительным течением болезни, патологической адаптацией к стресссору, трансформацией тревоги в сторону расстройств аффективного спектра (тревожнодепрессивные), в большинстве случаев - с приверженностью назначенной психофармакотерапии.

В группе условно здоровых лиц отсутствует актуальная соматическая и психическая патология. Психометрические показатели тревожности и состояния вегетативной дисфункции имеют субпороговое значение, так как интенси 1 вная двигательная активность и постоянные занятия физическим оздоровлением определяют высокий уровень выносливости. Факультативный фактор коронавирусной инфекции, занимающий одинаковые позиции наряду с семейно-бытовым и материальным факторами, отражает критическое отношение к нему. Активный модус поведения свидетельствует о критическом (без гиперболизации) осознании ситуации, самоконтроле и подтверждается большим количеством вакцинированных.

В группе пациентов с соматической патологией в качестве ведущего выступает астенический синдром (по типу соматогенной астении). Вместе с тем этим пациентам присущи тревожные опасения и беспокойство в связи с возможностью еще большего ухудшения соматического неблагополучия, в ряде случаев на передний план выходит ипохондрическая симптоматика. Кроме того, неадаптивные психологические защиты (ригидность, установка на сохранение стабильности, избегание потрясений, щадящее поведение) утяжеляют клиническое течение основного заболевания. Все эти аспекты должн 1 ы учитываться в программах персонализированной реабилитации.

Реабилитационные мероприятия в постковид-ный период были реализованы с учётом феномена ковидной фобии, наиболее выраженного в группе первичных пациентов и менее представленного в других группах. Психотерапевтические мероприятия имели психообразовательную и психокорригирующую направленность. Тревожная симптоматика купировалась назначением анксиолитиков и антидепрессантов по общепринятым алгоритмам терапии. Следует учитывать индивидуальнопсихологические особенности соматических больных (ригидность мышления, консерватизм, низкая стрессоустойчивость, стремление к сверхконтролю). Подлежит изучению парадоксальный феномен низкой приверженности к вакцинации из-за сомнений в безопасности и полезности действия вакцин, усили 1 ваемой ковидной тревогой и непредсказуемостью ситуации. С целью профилактики целесообразны практики укрепления физического и психического здоровья, направленные на гармоничное мировосприятие, психологическое равновесие, выработку активных жизненных установок, адекватную оценку стрессорной ситуации, взвешенное отношение к мерам первичной профилактики в условиях распространения коронавируса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подходом в исследовании социальных, материально-экономических, медицинских и психологических последствий пандемии COVID-19 выбрана методология экологической психиатрии, являющаяся ведущим принципом оценки социально-психологического механизма поведения личности и малых социальных групп в условиях чрезвычайной ситуации с длительным течением. Социально-стрессовая проблематика обследованных групп пациентов характеризуется снижением значимости фактора коронавирусной инфекции в сравнении с материальным и семейно-быIтовым факторами и не согласуется с реальной опасностью инфекционного заражения. Группа условно здоровых лиц отличается гармоничным, взвешенным типом реагирования к стресс-фактору, рациональным поведением, сохранением ценностных ориентаций, активного физического и социального функционирования. Социально-психологический механизм рассматривается нами как искусственно создаваемые условия (в том числе социальнопсихологические), формирующие социальные представления человека, влияющие на поведение в социуме, посредством интериоризации нового социального знания, использования необходимых психологических закономерностей и процедур, результатом которых является появление предусмотренного эффекта и формирование эффективных моделей поведения личности в пределах микросоциума.

К особенностям психологического реагирования в экологически неблагополучной ситуации высокого риска инфицирования, вызвавшей нарушение условий стандартной жизнедеятельности, нами отнесен 1 ы тревожные расстройства, наиболее выраженные в группе первично обратившихся пациентов с ковидной нозофобией. Социальнопсихологические и демографические характеристики противников вакцинации, выявленные по материалам собственного исследования, позволили составить их обобщенный психологический портрет: это в основном женщины, с неуравновешенными чертами личности, невысоким уровнем образования, приоритетом материальных и социальноэкономических ценностей, недооценкой фактора коронавирусной инфекции. Изучение клинических проявлений психопатологической симптоматики показало значимое преобладание тревожных расстройств. В структуре поведенческой мотивации противников вакцинации превалируют сомнения в эффективности прививок и опасения осложнений, иррациональные стереотипы.