Методология экспертизы профессиональной пригодности у подростков с дисплазией соединительной ткани

Под профессиональной пригодностью (по медицинским показаниям) понимается соответствие функциональных возможностей организма требованиям, предъявляемым профессиями, как в плане охраны функционально неполноценного органа или системы, так и в плане преимущественного использования наиболее развитых функций. Профессионально пригодным следует считать подростка, способного успешно освоить профессию и работать в ней без ущерба для здоровья [5, 6]. Актуальность изучения вопросов профессиональной пригодности у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) обусловлена ее значительным распространением в популяции. Под дисплазиями соединительной ткани понимают наследственные нарушения соединительной ткани мультифакториальной природы, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисис-темной патологии с прогредиентным течением [4]. Выбор подростками с ДСТ будущей профессии без учета индивидуальных физиологических особенностей может привести к неблагоприятным последствиям – ухудшению здоровья и увеличению риска прогрессирования проявлений ДСТ, развитию осложнений, неудовлетворенности профессией, низкой производительности труда.

Цель исследования : разработка методологии экспертизы профессиональной пригодности лиц с ДСТ в аспекте профилактики прогрессирования проявлений дисплазии соединительной

Глотов Андрей Васильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры гигиены труда

Демченко Владимир Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гигиены труда ткани, развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний.

Материал и методы. Исследование проводилось в несколько этапов. Первый этап включал простое одномоментное обследование «слу-чай-контроль» учащихся 9 классов общеобразовательных школ г. Омска в возрасте 15-16 лет (средний возраст 15,2±0,68 лет), из них 108 юношей и 134 девушки. Для решения поставленных задач сформированы две группы. Первая группа – подростки с фенотипическими проявлениями ДСТ (n=94). Вторая группа (группа сравнения) – подростки, не имеющие признаков ДСТ (n=148). В исследование включили лиц, соответствующих следующим критериям включения: пациенты с ДСТ в возрасте 15-16 лет с наличием 6 и более любых внешних признаков ДСТ [2]. При этом отсутствовало достаточное количество фенотипических признаков для диагностики фенотипов с четко определяемыми клиническими проявлениями наследственных синдромов ДСТ. Критерии исключения: наличие других хронических заболеваний; единичные фенотипические (1-4 симптома) признаки ДСТ. Программа исследования на первом этапе также включала антропометрию, измерение частоты пульса, артериального давления (АД), пробы Мартине и Штанге (оценивалось время задержки дыхания на вдохе, а также отношение частоты пульса после пробы к его исходной величине).

На втором этапе проводился количественный анализ производных гемоглобина (оксигемоглобин (HbO2), дезоксигемоглобин (Hb), карбоксигемоглобин (HbCO), метгемоглобин (MetHb), нитрозилгемоглобин (HbNO)) методом количественного спектрофотометрического метода, разработанного в лаборатории биофизики Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского (метод МЛП+АКФ), реализованный в компьютерной программе «HemoSpectr» [3] у группы подростков с ДСТ с последующим статистическим сравнением с контрольной группой. Изучение функционального состояния легких у подростков проведено на аппарате спирограф микропроцессорный портативный СМП-21/01-«Р-Д» (Россия). Также проведено эхокардиографическое обследование, включавшее определение морфометрических и гемодинамических показателей сердца. Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с применением пакетов программ Statistica 6.0, и электронных таблиц Excel 2003. Полученные результаты обработаны методом процентилей для вычисления частных коэффициентов и выделения по ним следующих категорий: резко снижено (ниже Р2,4), снижено (ниже Р16), норма (диапазон Р16-Р24), повышено (выше Р84), резко повышено (выше Р96,6) по всем изучаемым параметрам.

Результаты и их обсуждение. Известно, что наиболее ответственным сроками экспертизы профессиональной пригодности являются периоды окончательного формирования профессионального выбора. К ним относятся завершение неполного общего среднего образования (14-15 лет – 9-й класс) и полного общего среднего образования (16-17 лет – 10-11-й классы). Также именно в подростковом периоде наблюдается максимальная манифестация проявлений ДСТ, в последующих возрастных группах основную проблему представляют осложнения диспласти-ческих синдромов, определяющие инвалидизацию пациентов и летальные потери в группе [1]. Несмотря на характерные клинические признаки, ДСТ часто выпадает из поля зрения практических врачей и выбор профессии без учета патологии может привести к прогрессированию заболевания и потере специальности. Известно, что даже незначительные провоцирующие факторы в виде повышения физической активности, простудных и других интеркуррентных заболеваний, изменения привычного режима жизни могут привести к значительному функциональному перенапряжению сердечно-сосудистой системы, срыву компенсаторных механизмов и даже наступлению внезапной смерти [2]. Следовательно, основной задачей экспертизы профпригодности у лиц с ДСТ является минимальное ограничение возможности получения профессионального образования и трудоустройства при максимальной охране здоровья. Решающее значение имеют особенности течения, функциональное состояние органа или системы, компенсаторные возможности организма. Необходимо учитывать весь комплекс воздействующих профессиональнопроизводственных факторов в период профессионального обучения и последующей работы. К числу наиболее профессионально значимых психофизиологических функций и качеств относят двигательные (моторные) и сенсорные. Следовательно, существенное прогностическое значение для экспертизы профессиональной пригодности имеют такие проявления ДСТ, как дорсопатии, скелетопатии, вегетативно-сосудистая дисфункция, кардиомиопатия и клапанный синдром, а также психосоциальная дезадаптация.

В проведенных нами исследованиях выявлена достаточно высокая распространенность ДСТ среди учащихся 9-10 классов общеобразовательных школ г. Омска в возрасте 15-16 лет (средний возраст 15,2±0,68 лет), она составила 35-38,5%. Наиболее распространенными внешними признаками ДСТ у подростков являлись нарушения осанки и сколиоз (59,9%), в контрольной группе этот показатель составил 4,93%; поперечное плоскостопие (68,7%), воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) – 59,39%, несколько реже – килевидная деформация грудной клетки (КДГК) – 26,67%, плоскостопие (17,58%), синдром прямой спины (6,67%), крыловидные лопатки (6,06%), гипермобильность суставов (5,45%), неправильный прикус (5,45%). У 25,3% лиц с проявлениями ДСТ при эходопплерокардиографическом исследовании выявлялся пролапс митрального клапана. Миопия диагностирована у 20,61% школьников с ДСТ и 9,61% представителей контрольной группы. Различные проявления астенического синдрома отмечали 34,3% подростков с ДСТ и 16,7% в контрольной группе (различия статистически значимы, p<0,05; χ2=5,85).

У большинства подростков с ДСТ выявлена неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию и физическую нагрузку, неудовлетворительные показатели гемодинамики, которые сочетаются с низкими показателями силовой и статической выносливости. Так, при анализе результатов пробы Мартине было выявлено, что у лиц с ДСТ должные показатели систолического артериального давления (САД) (прирост на 10-20 мм рт.ст) отмечались реже, чем у контрольной группы (χ2=21,815, p<0,001). Изменения выявлены и при анализе уровня диастолического артериального давления (ДАД) – адекватная реакция (снижение показателей ДАД на 5-10 мм рт.ст.) выявлялась значительно реже, чем в контрольной группе (χ2=14,134, p<0,001), а неудовлетворительная реакция (прирост показателя или отсутствие динамики), наоборот, чаще, (χ2=10,543, p<0,001).

С учетом вышеперечисленного для объективизации изменений газотранспортной функции крови нами было проведено исследование гемоглобина и его дериватов. У подростков с ДСТ отмечается статистически значимое повышение содержания метгемоглобина по сравнению с контрольной группой (2,83% и 1,50% соответственно, F=1,51808, Р<0,05). Кроме того, в некоторых образцах крови обнаружено присутствие нитрозилгемоглобина на фоне значительного (>5%) содержания метгемоглобина. Следует отметить, что в контрольной группе нитрозилге-моглобин обнаружен не был (F=16,5809, Р<0,01). Таким образом, можно говорить о снижении кислородтранспортной функции крови у лиц с ДСТ, что объясняет достаточно низкие адаптационные возможности кардиореспираторной системы у представителей данной когорты.

Исследование функции внешнего дыхания выявило значительный разброс отдельных его показателей. Так, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в пределах физиологической нормы определялась у 73,2% юношей с ДСТ и 85,1% лиц в контрольной группе; показатели ЖЭЛ соответствовали норме у 75,6% девушек в контрольной группе и только у 61,8% девушек с ДСТ (X =4,366; p<0,05). У девушек в обеих группах отмечается также снижение форсированной жизненной емкости (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), статистически значимых различий между группами не выявлено. У юношей с ДСТ по сравнению с контролем, отмечены более низкие значения индекса Тиффно и показатели мгновенной объемной скорости в момент выдоха 75% ФЖЕЛ (МОС75).

При анализе морфометрических показателей сердца у всех подростков с ДСТ выявлены большие размеры левого предсердия (34,2±9,6 мм у юношей с ДСТ, 25,9±4,4 мм в контрольной группе (p<0,05, критерий Манна-Уитни)). Конечные диастолический (КДР) и систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ) у подростков с ДСТ при сравнении с контрольной группой были снижены (КДР 38,5±6,4 мм и 43,9±6,7 мм, КСР 23,6±5,1 и 30,5±5,1 мм соответственно; p<0,05, критерий Манна-Уитни), также у лиц с ДСТ отмечены низкие показатели размеров правого желудочка (19,9±2,3 и 22,4±4,1 мм соответственно p<0,05, критерий Манна-Уитни). У 26,9% подростков с ДСТ КДР и КСР ЛЖ находились в диапазоне ниже Р16, в контрольной группе эти показатели встречались в 13,64% случаев, также в контроле отмечена тенденция к преобладанию повышенных значений КДР ЛЖ. Очень низкий (ниже Р2,3) КДР ЛЖ выявлен у 35% девушек с ДСТ и лишь у 4,5% в контрольной группе (р<0,01).

При изучении конечных систолического и диастолического объемов, полученных в зависимости от площади поверхности тела, в группе подростков с ДСТ выявлено преобладание сниженных значений конечных объемов сердца. У 25% подростков с ДСТ параметры, характеризующие состояние сердца, ниже нормальных значений и находились в диапазоне ниже Р16. В контрольной группе, напротив, значения параметров сердца, выходящие за пределы нормы, лежат в диапазоне выше Р84.

Учитывая неблагоприятную реакцию сердечно-сосудистой системы на гипоксию и физическую нагрузку, неудовлетворительные показатели гемодинамики в сочетании с повышением содержания метгемоглобина и нитрозилгемогло-бина, сниженные спирометрические и гемодинамические показатели у подростков старшего школьного возраста с локомоторными и висцеральными признаками дисплазии соединительной ткани, необходимо разработать подходы к экспертизе профессиональной пригодности. Экспертиза профпригодности подростков, являясь важной составляющей профессионального врачебного консультирования, должна проходить в несколько этапов, на каждом из которых врач решает задачи в соответствии с возрастом подростка, уровнем его общеобразовательной подготовки и состоянием здоровья. На первом этапе проводится выявление возрастных функциональных отклонений, исследование функции зрительного, слухового анализаторов, опорнодвигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной системы с целью наиболее оптимального подбора профессий; оценка индивидуальных факторов риска развития осложнений и прогрессирования ДСТ. На втором этапе проводятся специальные дополнительные исследования тех функций организма, к которым предъявляются повышенные требования в выбранной профессии.

Критериями профессиональной пригодности подростка с ДСТ к выполнению деятельности, связанной с повышенной физической нагрузкой, могут служить отсутствие изменений спектра производных гемоглобина. снижение основных гемодинамических показателей ниже 16-го процентиля, снижение спирометрических показателей, прежде всего ЖЕЛ, ниже значений Р16, отсутствие проявлений клапанного, сосудистого, аритмического, торако-диафрагмального синдромов (предикторов внезапной смерти).

В основе проведения врачебного профессионального консультирования и экспертизы профессиональной пригодности должен быть системный подход, заключающийся в необходимости проведения профессионального консультирования не только на этапе выбора подростком профессии или специальности, в период получения профобразования, а также перед самостоятельным трудоустройством и на начальном этапе трудовой деятельности; целесообразности многократного проведения экспертизы профессиональной пригодности подростков с поэтапным решением задач оптимального подбора профессии или специальности, индивидуализированном и дифференцированном подходе к вынесению врачом экспертных профессиональных заключений и рекомендаций [5, 6]. После проведения первичной экспертизы назначаются различные курсы лечения, включающие ЛФК, санаторно- курортное лечение, психологическую коррекцию; повторная экспертиза профпригодности осуществляется в динамике через год. Систематическое выполнение рекомендаций врача, психолога, посещений школ здоровья позволит повысить устойчивость сердечно-сосудистой, нервной систем, опорно-двигательного аппарата к возрастающим нагрузкам, развить двигательные и коммуникативные навыки, необходимые для профессионального выбора.

Выводы: широкое внедрение системы профессионального врачебного консультирования, взаимодействие с Центрами здоровья в муниципальных образованиях, своевременная профориентация и врачебная профконсультация позволят сохранить здоровье, проводить профилактику профессионально обусловленных заболеваний, использовать у подростков с ДСТ возможности наиболее эффективного трудоустройства, снизить моральный и материальный ущерб от потери профессии.