Методы лечения нефролитиаза трансплантированной почки

Среди различных урологических осложнений, возникающих после трансплантации почки, камни мочевыводящих путей встречаются достаточно редко. По данным разных авторов процесс камнеобразования выявляется у 0,05 – 5% больных с пересаженной почкой.

Факторы камнеобразования у больных после трансплантации почки во многом отличаются от причин возникновения мочекаменной болезни у обычных пациентов.

В качестве основных причин образования камней в пересаженной почке выделяют вторичный гиперпаратиреоз, хроническую почечную недостаточность и связанные с ней обменные нарушения (оксалоз, канальцевый ацидоз, гипер-кальциурия и др.), хроническую инфекцию мочевых путей, особенно сопровождающуюся пузырно-мочеточниковым рефлюксом, папиллярный некроз, использование нерасса-сывающегося шовного материала.

Мочекаменная болезнь у больных с пересаженной почкой может протекать практически бессимптомно, однако при обструкции камнем мочевых путей трансплантанта возникают серьезные осложнения, приводящие к обострению пиелонефрита, гидронефрозу, анурии, снижению функции трансплантата, а иногда и его гибели.

До недавнего времени при обнаружении в пересаженной почке камня, нарушающего отток мочи, обычно применялись открытые оперативные вмешательства – нефростомия, пиелолитотомия. Эти операции, как правило, связаны с большим риском для трансплантата и самого больного, поскольку их выполнение затруднено из-за выраженного спаечно-рубцового процесса вокруг пересаженной почки, вероятности возникновения кровотечения, пиелонефрита, уросепсиса, гибели трансплантата.

Относительная редкость образования камней в пересаженной почке, по-видимому, явилась причиной того, что

до настоящего времени не разработано четко определенной тактики, направленной на более щадящее и эффективное устранение этого осложнения.

Первоначально лечебная тактика в отношении камней, обнаруженных в мочевых путях пересаженной почки, была в случае их бессимптомного течения только выжидательной и ограничивалась более частым УЗ-контролем. Однако по мере накопления опыта и появления в клинической практике новых методов лечения подход к проблеме камней у больных после пересадки почки изменился в сторону более ранней ликвидации этого осложнения. Современная позиция относительно этой проблемы заключается в следующем - учитывая, что наличие камня может вызвать обструкцию мочевых путей и привести к снижению функции трансплантата, а в ряде случаев и его гибели, считается необходимым удаление камней пересаженной почки, даже при их бессимптомном течении. Кроме того, присутствие камней поддерживает мочевую инфекцию, что также оказывает влияние на функцию трансплантата.

Впервые пиелолитотомия на пересаженной почке была выполнена в 1977г., до последнего времени большинство камней трансплантата удалялось традиционными хирургическими способами. В 1982 г. Впервые появилось сообщение о чрескожном удалении камня пересаженной почки. По мнению авторов предпочтительно избегать открытого оперативного вмешательства из-за риска инфицирования и снижения репаративной способности тканей у больных с иммуносупрессией.

Возможности современной медицинской аппаратуры позволяют чаще ликвидировать многие урологические осложнения, возникшие после пересадки почки, малоинвазивным методом, без травматичных открытых операций, что позволило практически полностью отказаться от открытых операций.

Основными же вмешательствами с целью удаления камней почек являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), которые могут комбинироваться и сочетаться с литолитической терапией при условии уратного нефролитиаза.

Внедрение в клиническую практику дистанционной литотрипсии внесло существенные изменения в лечении мочекаменной болезни пересаженной почки. В литературе появляется все больше сообщений об использовании этого метода у больных с камнями в трансплантате. Дистанционная литотрипсия приобретает особое значение при наличии множественных камней в лоханке или проксимальной части мочеточника пересаженной почки. Вместе с тем авторы считают, тазовое расположение трансплантата значительно затрудняет применение этого метода лечения.

ДЛТ успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 2,5 см. Однако если при относительно небольших камнях (до 1,5 см максимального линейного размера) она показана в виде монотерапии, то при более крупных конкрементах ее необходимо сочетать с катетеризацией почки, установкой внутреннего стента или реже чрескожной пункционной нефростомы (ЧПНС).

Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия в «эпоху ДЛТ» используется для решения сложных клинических случаев нефролитиаза: неудачно проведенной ДЛТ, при наличии противопоказаний для ДЛТ, а также в качестве самостоятельного или комбинированного с ДЛТ («сэндвич-терапия»).

Внедрение в практику чрескожной нефростомии возродило интерес к местному литолизу при уратном нефролитиазе, под которым подразумевают прямое подведение к камню растворяющего препарата. Оптимальный литолитический эффект достигается при камнях из мочевой кислоты и струвита. Метод может сочетаться с ДЛТ или чрескожным удалением камня.

Таким образом, существующие в настоящее время методы лечения нефролитиаза позволяют в основном решить проблему удаления камней из трансплантированной почки, не меняя фундаментальных принципов и основ лечения, достигать результата со значительно меньшим риском для пораженного органа и организма больного в целом.

Следует отметить, что больным уратным нефролитиазом с нарушением пуринового обмена после удаления камня необходимо диспансерное наблюдение и проведение терапии, направленной на профилактику рецидива заболевания.

За период с 2011 по 2015 г. в урологическом отделении ГКБ№52 наблюдали 5 больных с камнями в пересаженной почке (2 мужчины и 3 женщины в возрасте от 20 до 69 лет). Сроки поле трансплантации были от 11 мес. до 7 лет. Все случаи образования камней в пересаженной почке можно разделить на осложненные и неосложненные. При неосложненном течении (у 2 больных) клиничекие проявления мочекаменной болезни практически отсутствовали , камни были случайно обнаружены при контрольном ультразвуковом исследовании, расширения мочевых путей и нарушения функции трансплантата не отмечалось. При осложненном течении у 3 пациентов камень вызывал нарушение оттока мочи из пересаженной почки со снижением функции трансплантата и ухудшением состояния больного.

В данных наблюдениях только у 1 больного конкремент был рентгенопозитивный.

У 4 из 5 больных с камнями в трансплантате производилась дистанционная литотрипсия. Двое больных были с неосложненным течением мочекаменной болезни пересаженной почки, у 3 пациентов перед проведением литотрипсии возникла необходимость в дренировании трансплантата путем чрескожной пункционной нефростомии, выполненной по экстренным показаниям в связи с развившейся анурией. Возникновение анурии связано с обструкцией камнем мочеточника трансплантата. Больным за 7 – 14 дней до проведения литотрипсии назначалась антибактериальная терапия до нормализации посева мочи.

Наведение на камень трансплантата во всех случаях осуществлялось под ультразвуковым контролем, в положении больного на спине. Каких либо затруднений при наведении на камень не отмечалось. Размеры камней были от 10 × 6 до 24 × 8 мм. Число импульсов за сеанс в среднем 1500–1800, уровень энергии 3-5, продолжительность сеанса около 25 мин. У всех больных проведены по два сеанса литотрипсии с интервалом 5–7 дней. Литотрипсия в указанном щадящем режиме проводилась с целью профилактики повреждения почечной паренхимы. Все сеансы литотрипсии выполнялись без какой-либо анестезии, хорошо переносились больными.

После первого сеанса дистанционной литотрипсии практически в первые сутки у всех больных стали самостоятельно отходить осколки конкрементов (их размеры в среднем были 2–4 мм в диаметре). Проводился постоянный ультразвуковой контроль с целью определения эффекта камнедробления и наличия возможных осложнений (подкапсульная гематома, обструкция осколками камня мочевых путей трансплантата). При контрольном ультразвуковом исследовании через неделю после завершения лечения фрагментов камней в трансплантате у всех наблюдавшихся больных не обнаружено. Осложнений, связанных с проведением дистанционной литотрипсии и отхождением осколков камня, не отмечалось.

При контрольном обследовании всех четырех больных в сроки от 6 мес до 2 лет рецидива камнеобразования в пересаженной почке не обнаружено, функция трансплантата удовлетворительная.

Одному из наблюдавшихся больных уратным камнем мочеточника, в связи с противопоказаниями к проведению дистанционной литотрипсии был выполнен местный литолиз непосредственным введением цитратной смеси к конкременту.

Приводим клиническое наблюдение данного пациента.

Больной Б. 69 лет, поступил в урологическое отделение ГКБ №52 15 мая 2012 года, с жалобами на боли в левой подвздошной области, слабость, отсутствие мочи в течение суток.

Анамнез заболевания: В 1999 году больному выполнена трансплантация почки в связи с терминальной стадией ХПН в исходе хронического пиелонефрита.

14 мая 2012 года возникли вышеописанные жалобы.

Объективный статус: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, дыхание везикулярное тоны сердца ритмичные, АД – 140 и 90 мм рт. ст. ЧСС 76 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области, где пальпировалось объемное образова-ние( трансплантированная почка). Почки, мочевой пузырь не пальпировались. Симптом «поколачивания» отрицатель- ный с обеих сторон. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Наружные половые органы без особенностей.

УЗИ органов мочеполовой системы: почки типично рас-положнены, уменьшены в размерах, паренхима атрофичная, уплотнена (4 мм), конкрементов, нарушения уродинамики не выявлено. Мочевой пузырь пуст.

УЗИ трансплантанта – контуры волнистые, паренхима 20 мм, выраженная каликопиелоуретерэктазия (чашечки 18 мм, лоханка 35 мм, мочеточник в верхней трети 10 мм) до конкремента в средней трети мочеточника 35 мм.

Обзорная урография – теней подозрительных на конкремент не выявлено. Экскреторная урография не выполнялась, в связи с высокой концентрацией мочевины и креатинина в плазме крови.

Таким образом, у больного рентгеннегативный камень в средней трети мочеточника трансплантированной почки. Постренальная анурия. ХПН.

Следует отметить, что мочекаменной болезнью до пересадки почки пациент не страдал.

С целью деблокады трансплантированной почки 15 мая 2012 года, по экстренным показаниям, выполнена ЧПНС трансплантата (рис. 1). Произведена антеградная пие-лоуретерография (рис. 2) – каликопиелоуретерэктазия до дефекта наполнения в средней трети мочеточника 35 мм (рентгеннегативный конкремент).

Учитывая размер и расположение, возможность химического растворения принято решение о проведение местного литолиза непосредственным введением цитратной смеси к конкременту. Местная терапия проводилась стерильным раствором препарата «Блемарен» 4 раза в сутки с экспозицией 30 минут в течение трех месяцев. Также, учитывая нарушение пуринового обмена дополнительно назначались урикостатики под контролем концентрации уратов и мочевой кислоты в крови и моче – аллопуринол 100мг в сутки.

Рис. 1. Обзорная урография

Рис. 2. Антеградная пиелоуретерография до проведения литолитической терапии

Рис. 3. Антеградная пиелоуретерография после проведения литолитической терапии

По окончании курса литолиттической терапии, произошло полное растворение конкремента, что подтверждено данными УЗИ и антеградной пиелоуретерографии (рис.3). Восстановлен пассаж мочи по мочеточнику, нефростома удалена. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

При контрольном обследовании через три года признаков рецидива камнеобразования нет, трансплантат функционирует удовлетворительно.

Таким образом, обнаружение камней в пересаженной почке является обязательным показанием к их удалению, так как наличие камня в пересаженной почке может вызвать обструкцию мочевых путей и привести к снижению функции трансплантата, а в ряде случаев и его гибели, а так же то, что конкремент постоянно поддерживает мочевую инфекцию.

Если раньше риск открытого оперативного вмешательства у этой категории больных значительно превышал риск осложнений, связанных с камнями, то сейчас современные методы лечения позволяют удалить, либо растворить камни из пересаженной почки и ликвидировать возможные осложнения эффективным и малотравматичным способом.

По нашему мнению, наиболее целесообразно проводить лечение урологических осложнений после пересадки почки в условиях урологического стационара, где имеется опыт применения чрескожных оперативных вмешательств, местного литолиза и ДЛТ.

Современные малоинвазивные методы в абсолютном большинстве случаев имеют бесспорное преимущество у больных хронической почечной недостаточностью с иммуносупрессией. Выбор лечебной тактики зависит от наличия осложнений, прежде всего обструктивных, и причины кам-необразования.

Как показывают проведенные наблюдения, наименее травматичным способом лечения является дистанционная литотрипсия, которая хорошо переносится больными, не требует проведения наркоза.

Чрескожная рентгеноэндоскопическая хирургия используется для решения сложных клинических случаев нефролитиаза: неудачно проведенной ДЛТ, при наличии противопоказаний для ДЛТ, а также в качестве самостоятельного или комбинированного с ДЛТ («сэндвич-терапия»).

Перспективным и эффективным является метод местного литолиза, при наличие соответствующих показаний к его проведению.