Методы лечения резистентного экссудативного плеврита

Злокачественные новообразования остаются важнейшей медико-социальной проблемой России, занимая третье место в структуре смертности населения страны. Ежегодно от них погибает свыше 300 тыс. жителей РФ [1].

Одним из самых частых осложнений опухолевых заболеваний является резистентный злокачественный плеврит. В структуре общей заболеваемости доля плевритов достигает 4 %, а до 63 % всех экссудативных плевритов являются злокачественными [2].

Резистентный злокачественный плеврит в 35 % случаев обусловлен раком легкого, в 23 % – раком молочной железы, в 10 % – раком яичников и лимфомами. Реже выпот в плевре является осложнением рака желудочно-кишечного тракта, рака почки, мела- номы и некоторых других опухолей. У 12 % больных с опухолевым плевритом не удается установить природу первичной опухоли. Плеврит, являющийся клиническим проявлением первичной опухоли плевры – мезотелиомы плевры, составляет около 5 % всех идиопатических опухолевых плевритов [3].

С каждым годом частота онкологических заболеваний и опухолевых плевритов растет. В России опухолевые плевриты ежегодно диагностируют более чем у 100 000 чел. [4].

Качество жизни больных с резистентным злокачественным плевритом значительно снижено из-за наличия симптомов дыхательной недостаточности, компрессии внутренних органов и нарушения гомеостаза. Выполнение частых пункций с целью удаления экссудата без эффективного лечения приводит к декомпенсации организма и гибели больных в течение нескольких месяцев [4].

Наличие в плевральной полости более 700 мл жидкости вызывает дыхательную недостаточность, связанную с ателектазом легкого, и в итоге приводит к гиперкапнии и гипоксемии [5].

В связи с этим одним из важнейших направлений исследований является поиск и оценка эффективности не только системных, но и местных методов лечения опухолевого плеврального выпота.

Целью нашего исследования явилось обобщение литературных данных о существующих методах местного лечения резистентного злокачественного плеврита.

Несмотря на то что первые рандомизированные исследования, касающиеся поиска и установления эффективности методов лечения опухолевого плеврального выпота, были проведены еще несколько десятилетий назад [6–8], оптимизация лечения все еще остается предметом дискуссий и исследований.

Плеврит при злокачественных новообразованиях часто свидетельствует о распространении процесса по плевре. При этом использование системных методов лечения не всегда облегчает состояние пациента. Обычно у больных со злокачественным плевральным выпотом имеются симптомы, влияющие на качество жизни, хотя встречается и бессимптомное течение заболевания. Пациенты с опухолевым плевритом предъявляют жалобы на кашель, одышку, чувство дискомфорта в груди, боль в грудной клетке, общую слабость. Улучшение качества жизни достигается местными методами лечения, которые не только помогают уменьшить симптоматику плеврита, но и позволяют продлить жизнь пациентов от нескольких месяцев до 1–3 лет [9]. Перед использованием какой-либо тактики лечения пациентам со злокачественным плевритом следует провести эвакуацию свободной жидкости из плевральных полостей и оценить скорость повторного накопления выпота [10].

Также перед решением вопроса о внутриплевральном введении лекарственных препаратов необходимо уточнить локализацию первичного процесса, так как при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах проведение системной химиотерапии может привести к ликвидации плеврального выпота у 30–60 % пациентов [11].

За последние несколько десятилетий в лечении опухолевого плеврита произошли некоторые изменения.

Исторически исследования были сосредоточены главным образом на остановке накопления плевральной жидкости, и часто для этого использовались радикальные хирургические методы (плеврэктомия) [12–14]. Большинство клинических исследований были направлены на выявление лучшего способа избежать накопления жидкости в плевральной полости путем облитерации плеврального пространства (плевродез) [15, 16]. Наиболее частым результатом этих исследований было улучшение рентгенологической картины через 1–3 мес. после плевродеза, при этом выраженность симптомов у пациентов не учитывалась [17].

В настоящее время лечение опухолевого плеврита преимущественно направлено на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов [18]. Радикальные методы лечения злокачественного плеврального выпота постепенно заменяются новыми, минимально инвазивными.

Одним из методов лечения пациентов в тяжелом состоянии, с минимальной вероятной продолжительностью жизни и со злокачественными новообразованиями с минимальной чувствительностью к химиотерапии (например, лимфома или мелкоклеточный рак легкого) является эвакуация скопившейся жидкости из плевральной полости [19]. Тора-коцентез, как правило, безопасен, особенно если он проводится под УЗ-контролем, показан при уровне жидкости выше третьего ребра по передней поверхности грудной клетки [5, 19]. Однако нужно помнить, что эвакуация более 1,5 л жидкости может привести к реэкс-пансивному отеку легких (<0,5 % риск в больших выборках) [20, 21]. Несмотря на то что эвакуация свободной жидкости не увеличивает выживаемость, она может существенно улучшить состояние пациента и помочь избежать госпитализации. Недостатком этого подхода является вероятность повторного накоп- ления жидкости в плевральной полости, что приводит к необходимости повторного проведения процедур. Часто удаление плеврального выпота обусловливает потерю белков и электролитов, что способствует неблагоприятному течению заболевания [5, 21].

Плевродез – это процедура, при которой плевральное пространство искусственно стирается путем адгезии париетального и висцерального листка плевры с сопутствующей облитерацией плеврального пространства и прекращением продукции плеврального выпота. Введение склерозирующего агента вызывает глубокий воспалительный ответ между слоями, что в свою очередь приводит к накоплению фибрина и фиброзу плевры.

Для плевродеза в клинических исследованиях использовались разнообразные препараты: препараты неспецифического склерозирующего действия (тальк, тетрациклин), цитостатики (блеомицин, цисплатин и др.), агенты бактериального происхождения (из Coryno-bactum parvum, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus и др.) [22–25]. Воспалительная реакция, которую они вызывают, может привести к нежелательным явлениям, таким как боль и лихорадка, но при этом уровень воспаления коррелирует с вероятностью успешного плевродеза [26].

Выбор типа склерозирующего препарата, способа его введения и способа отбора пациентов, которым должен производиться плевродез, до сих пор является предметом различных исследований. Тальк в качестве склерозанта применяется уже с 1935 г. [27] и до сих пор является наиболее часто используемым веществом для плевродеза. Однако с введением талька в плевральную полость ассоциирован острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Развитие ОРДС может быть связано с размерами частиц талька (более мелкие частицы подвергаются системной абсорбции с последующим развитием системной воспалительной реакции) [20, 21].

Тальк может быть введен в виде суспензии чрескожно или в сухом виде во время торакоскопии. По результатам зарубежных исследований, показатели эффективности использования сухого талька и его суспензии отличаются незначительно [29–32]. По другим данным, эффективность тальковой пудры выше, чем у талька в виде суспензии [33].

По данным исследований профессора К.Г. Жесткова, при использовании метода у 132 больных его эффективность составила 97,7 %, рецидив плеврита диагностирован только у 3 чел., серьезных послеоперационных осложнений не зафиксировано [34].

Рекомендации отечественных авторов состоят в следующем: при накоплении до 300 мл опухолевого экссудата в сутки необходим тальковый плевродез, до 700 мл – блеомициновый, более 700 мл – комбинированный, при безрезультативности показан плевродез путем видеоторакоскопии [5, 34].

Согласно крупным зарубежным и отечественным исследованиям плевродез с использованием талька является наиболее эффективным способом лечения опухолевых плевритов.

В последнее десятилетие в зарубежных странах приобрели популярность постоянные плевральные катетеры (indwelling pleural catheters, IPC), являющиеся доступными в амбулаторных условиях, следовательно, минимизирующие пребывание в стационаре и снижающие расходы на лечение [35].

Постоянный плевральный катетер представляет собой силиконовую трубку, помещенную в плевральную полость и туннельно под кожу. Проксимальный конец открытой трубки имеет односторонний клапан, который соединяется c дренажной бутылкой. Данная система предоставляет пациенту или лицу, которое ухаживает за ним, полный контроль над выведением жидкости из плевральной полости. В России такие системы применяются редко, научной литературы по данному вопросу на русском языке найти не удалось.

В руководствах Британского торакального общества рекомендуется использование постоянного плеврального катетера у пациентов со злокачественным плевральным выпотом в случае неудачного плевродеза или при наличии противопоказания к проведению плевродеза (панцирное легкое) [19]. Метаанализ, проведенный у 1370 пациентов со злокачественным плевральным выпотом, которых лечили с помощью постоянного плеврального катетера, выявил, что в 95,6 % случаев наблюдалось улучшение самочувствия, в 45,6 % – спонтанный плевродез в среднем через 52 дня [36]. Другие зарубежные исследования показали, что использование постоянного плеврального катетера улучшает качество жизни так же, как и проведение плевродеза тальковой пудрой, но в отличие от последнего значительно сокращает время пребывания в стационаре [17, 37].

Продолжительное дренирование плевральной полости при экссудативном плеврите увеличивает риск ее инфицирования, что способствует развитию эмпиемы плевры.

С целью ликвидации экссудата через установленный дренаж в плевральную полость вводят растворы талька, тетрациклина, бетадина с эффективностью от 60 до 90 % [38, 39]. Недостатками данного способа лечения являются выраженный болевой синдром, повышение температуры тела, риск легочных осложнений, длительность лечения.

Известен способ, при котором для купирования экссудации и облитерации плевральной полости через дренажную трубку, установленную во время торакоскопии или при дренировании плевральной полости, с целью обезболивания вводят 50 мл 1 % раствора лидокаина в плевральную полость, после чего трубку закрывают на 20 мин. Затем в дренажную трубку с помощью шприца вводят 40–80 мл заранее подготовленной смеси, состоящей из 1 % раствора йодопирона и 40 % раствора глюкозы в соотношении 1:4. Дренаж закрывают на 2 ч. В это время пациент неоднократно меняет положение тела, чтобы лекарственные препараты попали во все отделы гемиторакса. Далее дренаж открывают и продолжают активную аспирацию. Дренаж удаляют из плевральной полости при уменьшении объема экссудации выпота до 100 мл и менее в сутки [40].

Недостатками данного способа лечения являются недостаточное обезболивание в связи с отсутствием премедикации (обезболивания перед хирургическими манипуляциями) и однократным введением анестетика (лидокаина); использование стандартной, без сквозных отверстий, дренажной трубки одного диаметра, которая не позволяет эффективно орошать плевральную полость лекарственными препаратами, что снижает их эффективность.

Таким образом, наиболее важной задачей является создание способа введения лекарственных препаратов в плевральную полость для ликвидации резистентного экссудативного плеврита, проведение премедикации перед их введением, установление в плевральную полость полиуретанового катетера малого диаметра со сквозными отверстиями для лучшего орошения препаратами, двукратное введение анестетика, что будет способствовать лучшему обезболивающему эффекту, сокращению сроков лечения, снижению рецидива заболевания.