Методы обследования пациентов с вывихом надколенника

По клиническому течению вывих надколенника разделяют на рецидивирующий, привычный и постоянный [5, 7]. По степени тяжести выделяют вывих легкой степени, средней и тяжелой [4, 9]. В зависимости от степени тяжести и клинического течения вывиха надколенника применяют различные методы лечения. Для уточнения выбора метода оперативного лечения пациентам с вывихом надколенника произво- дится рентгенография коленного сустава в прямой, боковой и аксиальной проекциях [6, 8, 10], применяется ультрасонографический метод [3] и компьютерная томография [1, 2]. Целью нашей работы было показать возможности рентгенологического, ультрасонографического методов и компьютерной томографии, имеющих практическое значение, при обследовании пациентов с вывихом надколенника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдались 33 пациента с вывихом 38 надколенников различной этиологии и степени тяжести, лечившиеся с 1970 по 2003 г. Возраст пациентов был от шести до 44 лет. Вывих легкой степени был в 14 случаях, средней степени в 11 случаях и в 13 тяжелой степени. Степень тяжести вывиха определяли по М.В. Волкову [4]. По клиническому течению вывих в шести случаях был рецидивирующий, в 11 постоянный и в 21 – привычный. Впервые надколенники начинали вывихиваться в возрасте от пяти до четырнадцати лет, при рецидивирующем несколько раз в течение месяца, а при привычном при каждом шаге. Вывих у всех пациентов был латеральный. У трех пациенток был врожденный «разгибательный»

вывих надколенника. Вывих происходил, когда при разгибании коленный сустав находился под углом 160-165° и надколенник с щелчком смещался на наружную поверхность наружного мыщелка бедренной кости. У остальных пациентов наколенник вывихивался при сгибании коленного сустава. Пациенты не могли бегать, прыгать, быстро ходить, периодически падали, походка была неуверенная, осторожная. При вывихе тяжелой и средней степени тяжести имелась латерализация места прикрепления собственной связки надколенника к бугристости большеберцовой кости. При обследовании применялись ультрасонографический, рентгенологический методы и компьютерная томография.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рентгеновские снимки выполняли на рентгеновском диагностическом стационарном аппарате Neo-diagnomax. Угол ложа надколенника измеряли на рентгенограммах, выполненных в аксиальной проекции [5]. По данным рентгенометрии, величина угла ложа надколенника колебалась от 165 до 140 в зависимости от степени тяжести вывиха надколенника. Для определения угла ложа надколенника у 10 пациентов с вывихом 11 надколенников использовали ультрасонографическое исследование, которое проводили на ультразвуковом аппарате Sonoline S1-450 («Siemens», Германия), работающего в режиме реального времени с использованием датчика 7,5 МГц. Датчик накладывали у верхнего полюса надколенника перпендикулярно оси конечности. С помощью подвижных маркеров измеряли угол ложа надколенника. Анализ данных показал, что лишь в двух случаях результаты измерения угла ложа надколенника методом ультрасонографии отличались от данных рентгенографии и компьютерной томографии на 15 и 13 . Все другие измерения показали разницу в пределах 10 , что связано с разрешающей способностью метода УСГ [3]. Отметили, что чем тяжелее степень врожденного вывиха, тем выраженнее дисплазия мыщелков бедра, одним из проявлений которой являлось уменьшение угла ложа надколенника. При применении этих методов получали информацию о положении надколенника по отношению к наружному мыщелку бедра, о величине угла ложа надколенника, форме надколенника и мыщелков бедра. 19 пациентам выполнили стандартное исследование коленных суставов по программе «Bone» на компьютерном томографе Somatom AR НР фирмы Siemens. Уровни сканирования устанавливали: проксимально вверх от надколенника до полутора сантиметров; дистально до бугристости большеберцовых костей. По томограмме на уровне центральных отделов надколенниковой поверхности бедренной кости определяли угол ложа надколенника, образованного линиями, проведенными параллельно над-коленниковой поверхности мыщелков бедренной кости (рис. 1). Угол ложа надколенника был в пределах 138-165°, причем чем тяжелее была степень вывиха надколенника, тем меньше был угол. Расхождение результатов, полученных при рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии, было в пределах пяти градусов. Для определения угла ложа надколенника можно воспользоваться любым из этих трёх методов с учетом разрешающей способности каждого из них. Особенностей формы надколенников не выявили.

Этим же больным произвели исследование угла, который мы назвали углом латерализации собственной связки надколенника и который определить рентгенологическим и ультрасонографическим методами затруднительно. Определение этого угла являлось решающим при выборе метода лечения. С помощью функции Manipulation Average накладывали томограмму на уровне центральных отделов ложа надколенника бедренной кости и томограмму в области прикрепления собственной связки надколенника на большеберцовой кости. На созданном изображении производили измерение угла латерализации собственной связки надколенника, образованного линией, проведенной через середину ложа надколенника и центр бедренной кости и второй линией, проведенной через центр прикрепления собственной связки надколенника на большеберцовой кости и центр большеберцовой кости (рис. 2). Отметили увеличение угла от 16 до 68° у всех пациентов с вывихом надколенника средней и тяжелой степени, и от 8 до 12° у двух больных с вывихом легкой степени, то есть во всех случаях имелась латерализация места прикрепления собственной связки надколенника.

Рис. 1. Компьютерная томограмма мыщелков бедра больной С. (Ист. бол. № 42254) с вывихом надколенника

Рис. 2. Изображение, полученное наложением компьютерных томограмм мыщелков бедра и большеберцовой кости больной М. (Ист. бол.№ 38259) с вывихом надколенника

РЕЗЮМЕ

Таким образом, из трех методов обследования наиболее информативным являлся метод компьютерной томографии, который позволял оценить не только диспластические изменения в области коленного сустава, но и достоверно определить угол латерализации собственной связки надколенника, что имеет важное значение при выборе метода оперативного лечения вывиха надколенника. Рентгенологическим и ультрасонографическим методами трудно выявить латерализацию собственной связки надколенника.