Методы панкреатопротекции при резекциях поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом

Актуальность. Проблема послеоперационного деструктивного панкреатита после резекционных вмешательств на поджелудочной железе (ПЖ) остается актуальным вопросом современной панкреатологии. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений. По данным различных авторов, частота возникновения ОПП после вмешательств на желчных путях и ПЖ достигает 30–55%, при этом летальность при его деструктивных формах достигает 50–85% [1, 3, 4].

Неизбежность развития ОПП при оперативных вмешательствах на ПЖ обусловлена спецификой микроскопического строения органа и особенностями его физиологии, когда любое воздействие на ткань органа в процессе оперативного вмешательства, запускает каскад патологических изменений в ткани органа, приводящих к развитию патологического состояния [5]. Активация протеолитических ферментов ПЖ, запускающая аутокаталитические реакции в панкреатоцитах, является главным звеном в патогенезе ОПП. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов ПЖ и калликреин-кининовая система [6]. Угнетение ингибиторных систем усугубляет картину ферментативных нарушений, что приводит к местным и общим биохимическим расстройствам.

Непосредственное оперативное вмешательство на ПЖ, сопровождающееся пересечением сосудов и паренхиматозными кровоизлияниями, приводит к нарушению ее кровоснабжения, что само по себе может вызывать вторичную деструкцию паренхимы. Проведенные экспериментальные исследования доказали, что выполнение резекции ПЖ даже с применением прецизионной техники и соблюдением принципа анатомичности, не исключает появление ОПП, сопровождающегося гнойными осложнениями брюшной полости и забрюшинного пространства [2].

На сегодняшний день профилактика ОПП заключается в уменьшении явлений панкреатической гиперсекреции, протоковой гипертензии и обструкции главного панкреатического протока. Охранительный пищевой режим, системное использование ингибиторов панкреатической секреции и антиферментных препаратов, хирургические методы дренирования протоковой системы и парапанкреатическое введение препаратов снижающих секрецию ПЖ позволяют воздействовать на основные патогенетические факторы ОПП и предупреждать его развитие. Тем не менее, избирательное использование данных методов и отсутствие комплексных профилактических мероприятий не позволяет в полной мере избежать развития острого панкреатита в послеоперационном периоде [8, 9].

Целью нашей работы стал анализ непосредственных результатов прямых операций на ПЖ и оптимизация комплекса профилактических мероприятий, направленных на предупреждение послеоперационного панкреатита.

Материалы и методы

Ретроспективно и проспективно проанализированы непосредственные результаты 70 прямых резекционных вмешательств на ПЖ у больных хроническим панкреатитом (ХП), выполненных в Центре функциональной гастроэнтерологии и реконструктивно-пластической хирургии Ростовской областной клинической больницы с 2005 по 2011 год.

Табл. 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст больных	Пол		Всего
	мужской	женский
До 30 лет	8	2	10
31–50	28	3	31
51–70	12	4	16
Старше 70 лет	6	3	9
Всего	57	13	70

На момент госпитализации у больных имелось одно или сочетание нескольких осложнений, отягчающих течение основного заболевания.

Табл. 2. Характеристика осложнений основного заболевания

Осложнения	Всего
Болевой синдром	56
Вирсунголитиаз	6
Вирсунгоэктазия и кистозная трасформация ПЖ	28
Гипертензия желчных протоков, холестаз и механическая желтуха	30
Хроническая дуоденальная непроходимость	7
Парапанкреатический инфильтрат	14
Портальная гипертензия	11
Формирование свищей	7
Ферментативный перитонит	1
Состояние после операций	11

Основными видами оперативных вмешательств у больных были органосохраняющие резекции ПЖ. Дуоденумсохраняющую резекцию головки ПЖ (операцию Бегера) выполнили 15 больным. У этих больных реконструктивный этап операции завершили временным дренированием панкреатического протока культи ПЖ. Локальную резекцию головки ПЖ с продольной панкреатикоэнтеростомией (операцию Фрея) выполнили 18 больным. У 6 больных, в связи с локализацией патологического процесса в области перешейка ПЖ, выполнили медиальную резекцию органа, при этом операцию завершали временным дренированием протоковой системы ПЖ. Еще 17 больным выполнили дистальные резекции ПЖ с раздельным глухим ушиванием главного панкреатического протока (ГПП) и культи ПЖ. При подозрении злокачественного поражения ПЖ у 14 больных выполнили пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию (ППДР).

С целью профилактики ОПП у оперированных больных мы применяли различные варианты лечебных мероприятий. Вне зависимости от проведенного оперативного вмешательства всем больным интраоперационно устанавливали назогастральный зонд на период от 7 до 9 суток с целью декомперссии желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, и в течение первых 3–5 дней полностью исключали энтеральное питание. Также проводили системную медикаментозную терапию. Интраоперационно внутривенно капельно вводили Гордокс в дозе 200 тысяч КИЕ с последующим введением среднесуточной дозы препарата 400 тысяч КИЕ до нормализации показателя амилазы крови. В течение первых трех суток после операции осуществляли ингибицию панкреатической секреции введением Октреотида 300 мкг в сутки внутривенно инфузоматом с последующим переходом на подкожное введение и далее в зависимости от лабораторной динамики ферментемии [7]. Наряду с вышеописанными мероприятиями применяли временное дренирование ГПП и собственный способ инактивации панкреатического сока путем капельного введения через микроирригатор непосредственно в протоковую систему ПЖ Гордокса из расчета 10 ЕД на 1 мл секрета (патент РФ № 2393780).

Таким образом, исходя из вариантов панкреатопро-текции, все оперированные больные были разделены на три группы.

Первую группу (35 человек) составили больные, которым в послеоперационном периоде с целью профилактики ОПП проводили введение только ингибиторов панкреатической секреции и антиферментных препаратов: 17 больных после дистальных резекций ПЖ с раздельным глухим ушиванием главного панкреатического протока (ГПП) и культи ПЖ и 18 больных после локальной резекции головки ПЖ с продольной панкре-атикоэнтеростомией.

Вторую группу (15 человек) составили больные, которым наряду с системной медикаментозной терапией произвели дренирование ГПП. Наружное дренирование ГПП через подвесную энтеростому произвели 12 больным, посредством трансназального дренирования 1 больному. Еще в 2 случаях дренирование ГПП осуществили «потерянным» дренажом. В эту группу вошли 3 больных после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ, 8 больных после ППДР и 4 больных после медиальной резекции ПЖ.

Третью группу (20 человек) составили больные, у которых были использованы все варианты панкреатопро-текции, включая способ внутрипротоковой инактивации панкреатического сока. В эту группу вошли 12 больных после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ, 6 больных после ППДР и 2 больных после медиальной резекции ПЖ.

Результаты

Для объективной оценки эффективности примененных способов панкреатопротекции в группах опериро- ванных больных анализировали воспалительные изменения крови, уровень амилаземии, количество и характер отделяемого по улавливающим дренажам брюшной полости, а также данные инструментальных методов, полученных в различные сроки после операции.

У всех 35 больных первой имелись воспалительные изменения крови. Лейкоцитоз от 18 до 21 Х 10 9 /л держался у 13 больных в течение 15 суток, у 10 – до 13 суток, у 8 – до 7 суток и у 4 до 5 суток послеоперационного периода. У 21 больного на протяжении 9–18 суток регистрировалась амилаземия с превышением нормальных показателей в 2–3 раза. Такие изменения лабораторных показателей потребовали назначения комбинаций антибактериальных препаратов, а также больших доз антиферментных препаратов. У 11 больных этой группы отмечалось длительное (до 20 суток) поступление мутного отделяемого по улавливающим дренажам брюшной полости, у 8 до 12 суток, у 3 до 9 суток. Проведенные инструментальные исследования выявили у этих больных выраженные воспалительные и инфильтративные изменения прапанкреа-тической клетчатки в зоне операции. В 6 случаях при СКТ органов брюшной полости было обнаружено скопление экссудата в парапанкреатической клетчатке и в области культи ПЖ, что потребовало выполнить повторное оперативное вмешательство. Этим больным осуществляли эвакуацию экссудата под рентген и УЗ-контролем дополнительным дренированием брюшной полости. Также в 3 случаях был диагностирован реактивный плеврит, потребовавший проведения плевральных пункций. Возникшие воспалительно-инфильтративные осложнения у большинства больных этой группы обусловили длительное нахождение дренажей в брюшной полости и проведение мощной антибактериальной терапии, что увеличило сроки стационарного лечения до 28–32 дней.

Послеоперационный период у больных второй группы также имел осложненное течение. У 12 оперированных в течение 8-11 суток отмечался лейкоцитоз до 16-18х109/л, у 9 больных в течение 4–13 суток регистрировалась ами-лаземия до 120–160 U/l. В 5 клинических наблюдениях после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ, до 21–26 суток после операции регистрировали поступление мутного отделяемого по дренажам, установленным к зоне резекции головки. Мутное отделяемое по дренажам брюшной полости было и у больных после ППДР и медиальной резекции ПЖ, соответственно 2 и 1 больной. Выполненные этим больным инструментальные исследования выявили наличие воспалительных и инфильтративных изменений, как в области резецированной головки, так и зоне панкреатоэнтероанастомозов. При этом у 3 больных, после операции Бегера, за счет выраженного воспалительного инфильтрата в области резецированной головки имелись явления дуоденальной непроходимости и транзиторные желтухи, еще у 1 больного – реактивный плеврит. Проведенная медикаментозная терапия у этих больных позволила консервативно купировать возникшие осложнения, не прибегая к повторным оперативным вмешательствам. Больные были выписаны из стационара на 25–26 сутки после операции. В этой группе больных зарегистрирован 1 летальный исход. Причиной смерти явилось аррозивное кровотечение из верхней брыжеечной артерии, развившееся на 14 сутки после операции. Данный больной был повторно оперирован, однако оперативное вмешательство не позволило избежать летального исхода.

В группе с комплексной профилактикой послеоперационного панкреатита число возникших послеоперационных осложнений было значительно ниже. Умеренный лейкоцитоз до 12-14 х 10 9 /л отмечался у 10 больных в течение первых 4-5 суток после операции, с последующей нормализацией показателей на фоне проводимой антибактериальной терапии. Амилаземия до 112–116 U/l в течение 3–7 суток регистрировалась у 6 больных и не потребовала увеличения доз ингибиторов и антиферментных препаратов, при интрапанкреатическом введении Гордокса. Объективные данные, полученные в ходе исследования нативного сока ПЖ, как пред введением препарата, так и на 7 сутки после его введения, показали, что к 7 суткам после введения Гордокса в ГПП отмечалось достоверное снижение высокой фоновой активность трипсиноподобных протеиназ (ТП), калли-креина (К) при постоянном содержании прекалликреина (ПК) и повышение активности карбоксипептидаз (КОП), завершающих деградацию низкомолекулярных пептидов. При этом достоверный рост активности α -2М и α -1ПИ, содержащихся в соке ПЖ, способствовал более эффективному ограничению активности трипсиноподобных протеиназ, включая калликреин, что расценивалось как благоприятный признак, поскольку уменьшало воспалительные проявления в ПЖ и соотносилось с клинической картиной (табл. 3).

Табл. 3. Изменение активности протеиназ и ингибиторов в соке ПЖ при интрапанкреатическом введении Гордокса

Показатель	Исходные данные (до введения Гордокса)	7 сутки (после введения Гордокса)
ТП мЭЕ/мл	1621±77,2	1226±51,8*
К мед/мл	965,1±42,3	757,2±36,1*
ПК мед/мл	2317±96,5	2413±71,4
КОП мкМ/мл	0,218±0,01	1,133±0,1*
α -2М ИЕ/мл	6,085±0,3	7,209±0,2*
α -1ПИ ИЕ/мл	22,04±1,2	43,0±2,1*

Примечание: * – различия достоверны по отношению к исходным данным (до введения Гордокса) (р<0,01).

Дренажи брюшной полости у большинства больных третьей группы функционировали до 20 суток, при этом динамика и характер отделяемого по дренажам были различными. На протяжении 1–2 суток после операции динамика отделяемого оставалась неизменной – порядка 200–300 мл раневого экссудата, с 3–4 суток количество

его не превышало 100–150 мл. К 20 суткам после операции количество отделяемого не превышало 30–40 мл и носило преимущественно серозный характер. Лишь у 3 больных этой группы отмечалось поступление мутного отделяемого по дренажам, в 1 случае после операции Бегера и в 2 – после ППДР. Контрольные инструментальные исследования органов брюшной полости у больных этой группы показали, что имевшиеся инфильтративные и воспалительные изменения в зоне операции у 9 больных, были менее выражены по сравнению с двумя другими группами, и не вызывали нарушения функции соседних органов пищеварительной системы и сосудистых структур, что позволило выписать пациентов на 22–24 сутки.

Выводы

Анализ результатов применения различных вариантов панкреатопротекции у больных, перенесших прямые резекционные вмешательства на ПЖ по поводу ХП, показал, что избирательное использование методов профилактики послеоперационного панкреатита не позволяет в полной мере избежать развития данного осложнения, тогда как комплексный подход достоверно снижает вероятность развития как послеоперационного панкреатита, так и несостоятельности панкреатодиге-стивных анастомозов, что улучшает непосредственные результаты хирургического лечения ХП.