Методы профилактики некоторых видов послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава

Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по сложности и объему вмешательства, величине кровопотери и опасности общих и местных осложнений занимает одно из первых мест в ортопедической хирургии, а в малоопытных руках чревата многочисленными ошибками, а в результате чего – и осложнениями. Осложнения разнообразны, спектр их огромен. Между тем можно выделить типичные осложнения. Зарубежная литература по этому вопросу неисчерпаема.

По данным современной литературы осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава составляют 0,5-50% [8]. Спектр возможных осложнений многообразен: начиная от осложнений, связанных с переливанием компонентов донорской крови до синдрома имплантации костного цемента (СИКЦ) [8].

Целью исследования явилась оценка ранних послеоперационных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава и разработка вариантов их профилактики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашей работе представлен анализ историй болезни 405 пациентов, оперированных в ортопедической клинике ПККБ № 1 в период с 1995 по 2002 гг.

Распределение осложнений в количественном и процентном соотношении показано в таблице 1.

Залог гладкого течения послеоперационного периода – правильно спланированная концепция лечения, планирование и четкое выполнение этапов операции, определение более рациональ- ного для данного пациента метода обезболивания, с учетом имеющихся противопоказаний. Ввиду того, что данный вид операций сопровождает значительная кровопотеря, которая, по сути, является пусковым моментом для большей части представленных осложнений, то наиболее важным моментом в профилактике приведенных послеоперационных осложнений нам представляется минимизация интраоперационной кровопотери [12].

Таблица 1

Характер осложнений после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

№	Характер осложнений	Количество пациентов	%
1.	Посттрансфузионные реакции	12	2,9
2.	Массивная кровопотеря	8	1,9
3.	Инфекционные осложнения	15	3,7
4.	Тромбоэмболии	2	0,4
5.	Острый инфаркт миокарда	2	0,4
6.	СИКЦ	9	2,2
7.	Флеботромбозы	25	6,1
8.	Ятрогенные повреждения сосудов	2	0,4

Пути уменьшения интраоперационной кровопотери и посттрансфузионных реакций, как элемент снижения количества осложнений в послеоперационном периоде

Необходимость уменьшения интраоперационной кровопотери диктуется следующими постулатами:

• 1.    Переливание компонентов донорской крови имеет высокий риск посттрансфузионных осложнений, в том числе вероятна передача инфекционных заболеваний, таких как СПИД, гепатиты В и С.

• 2.    Позволяет осуществить более "мягкий" выход пациента из состояния операционного стресса и избежать необходимости гемотрансфузий в послеоперационном периоде.

• 3.    Учитывая тот факт, что переливание ал-локрови вызывает феномен сладжа и секвестрации крови, то логично проследить тенденцию к повышению риска тромбообразования.

• 4.    Использование методик "бескровной хирургии" позволяет избежать коронарных проблем у больных с исходно скомпрометированной сердечно-сосудистой системой.

Осуществление выше перечисленных моментов осуществляется следующими методами.

Плановый забор аутологичной крови

При заготовке аутокрови нами применялся стандартный ступенчато поэтапный метод. Для адекватного и менее травматичного восполнения кровопотери во время операции в предоперационном периоде проводилось два аутозабора – за 10 и 4 дня до операции. Восполнение проводилось методом изоволемической гемодил-люции [6] с коллоидными препаратами, производными ГЭК. Общая эксфузия составляла до 1000 мл. Забранная кровь в обязательном порядке фракционировалась на криоконсервиро-ванные эритроциты (300-400 мл) и криоплазму (500-600 мл). Предоперационная ступенчатая заготовка аутокрови у хирургических больных позволяет в достаточном объеме заготовить компоненты аутокрови и отказаться от применения гомологичной крови. Существенную помощь в этом может оказать стимулятор эритропоэза (эритропоэтин омега), который приводит к более быстрому восстановлению показателей красной крови как на этапах эксфузий, так и в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, препятствует развитию тканевой гипоксии и послеоперационных осложнений.

Аутогемотрансфузия

Главным достоинством аутогемотрансфузии является, безусловно, то, что пациент получает собственную кровь, которая с первых минут включается в работу и максимально эффективно выполняет все возложенные на нее функции. Кровь донора, несмотря на проводимый подбор по антигенам, является чужеродной тканью, и для включения ее в процесс жизнеобеспечения организма реципиента требуется некоторое время в новых условиях.

Немаловажным является также и то, что при трансфузии собственной крови полностью исключен риск заражения вирусными инфекциями, передаваемыми через кровь. Как известно, несмотря на строгий регламент тестирования, при переливании донорской крови существует, хотя и незначительный, риск инфицирования вирусами гепатита В, С, вирусом иммунодефицита человека. Этот риск обусловлен особенностью природы вирусов и чувствительностью тест-систем для их выявления. Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей (более 20% ОЦК), существенно повышающей риск возможных посттрансфузионных осложнений при переливании донорской крови или эритроцитов.

В последнее время аутогемотрансфузии стали шире применяться и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности и в результате возникающей после эксфузии крови гемодил-люции. Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени и почек, а также при панцитопении.

Аутогемотрансфузия является более физиологичным методом интраоперационного возмещения компонентов крови, обеспечивая короткий срок ее хранения и большую безопасность вследствие предотвращения возможности инфекционных и вирусных заболеваний и риска возникновения иммунологического конфликта.

Особенность раннего послеоперационного периода: высокая травматичность оперативного вмешательства, большие объемы обнаженных костных поверхностей с обильным венозным кровотечением из них, продолжающиеся и после достижения операционного гемостаза, в зависимости от вида протезирования (цементное до 24±4 часов, гибридное – до 48±4 часов и безце-ментное – до 72±4 часов) [5]. В первые часы после операции возможно проведение реинфузии крови, оттекающей по дренажам в устройство для вакуумаспирации, что дает возможность вернуть пациенту до 500 мл полноценной крови. Также кровопотеря может быть уменьшена путем аппликации льда в грелках на область сустава и возвышенным положением конечности.

В наших наблюдениях количество больных, нуждавшихся в послеоперационной гемотрансфузии, составило 143 пациента (35,3%).

Аутогемотрансфузию получили 105 пациентов (25,9%).

Аутогемотрансфузия в противовес трансфузии донорской крови

При переливании крови длительных сроков хранения возможны реакции, связанные с метаболическими изменениями вследствие повышения в крови уровня плазменного калия аммония, содержания свободного гемоглобина, повышения кислотности и цитрата натрия. Также изменяются функциональные свойства эритроцитов, которые при длительных сроках хранения хуже переносят кислород из-за уменьшения сродства к нему гемоглобина. Это связано с уменьшением уровня 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), уровень которого снижается при заборе крови, а после двухнедельного хранения 2,3-ДФГ исчезает полностью [1, 2]. Помимо этого, в консервированной крови повышены уровни различных биологически активных веществ, ухудшены ее реологические и свертывающие свойства. При заборе крови запускается каскад биохимических реакций, приводящий к разрушению форменных элементов крови, образованию агрегатов и сгустков фибрина, что при трансфузии такой крови может приводить к блокаде легочных артериол, отеку альвеол и интерстициальной ткани легкого, альвеолярно-капиллярному блоку шунтирования крови, дыхательной недостаточности и метаболическому ацидозу (РДСВ). Данные изменения нарастают при более длительных сроках хранения крови [1, 2, 3, 4].

Все это привлекло наше внимание к методу аутогемотрансфузии как альтернативе переливания аллогенных компонентов крови.

Доказано, что при возмещении операционной кровопотери аутокровью не происходит ее депонирования и секвестрации [9, 10], и одна доза собственной крови может заменить 2-4 дозы аллокро-ви [1, 10], а продолжительность жизни перелитых аутоэритроцитов в 1,5-2 раза превышает продолжительность жизни донорских [11]. Поэтому воз- мещение кровопотери аутокровью представляет большую практическую значимость.

Профилактика кровопотери, тромбозов, острого коронарного синдрома и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде путем выбора метода анестезии

Всем известен факт зависимости объемов кровопотери, частоты возникновения тромбозов и острого коронарного синдрома от выбора метода анестезиологического пособия.

Традиционно, в оперативной ортопедии крупных суставов нижних конечностей, сопряженной с большой травматичностью и объемами вмешательств, как дающие наибольшую степень защиты организма от операционной агрессии, находят применение варианты общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, субарахноидальная и эпидуральная анестезия.

Объемы кровопотери в зависимости от применяемой методики анестезии: применение эпидуральной анестезии (ЭА) дает наименьшую кровопотерю, затем по нарастающей – эндотра-хеальный наркоз (ЭТН) и максимальная кровопотеря – при использовании субарахноидальной анестезии (САА) (табл. 2) [7].

При анализе работы мы получили следующие данные соотношения анестезий к объему кровопотери.

Профилактика тромбообразования: преимущество за регионарными методами обезболивания, в частности, длительной эпидуральной анестезией. Когда посредством катетера достигается снижение периферического венозного давления, улучшение венозного оттока анестезируемых областей, что позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, особенно у пациентов геронтологической группы (послеоперационный инфаркт миокарда, тромбоэмболические и легочные осложнения) за счет ранней активизации пациентов ввиду отсутствия болевого компонента.

Частота развития острого коронарного синдрома в послеоперационном периоде значительно ниже при использовании центральных нейрональных блокад. Это связано с более контролируемым и плавным выходом из анестезии, использования пролонгированных методик, а также возможности снижения потребления наркотиков и увеличения продолжительности их действия путем субарахноидального или эпидурального назначения опиатов.

Таблица 2

Анализ объемов кровопотери и необходимости продолжения ее возмещения в п/о периоде в зависимости от вида анестезии

№	Параметры	ЭА	ЭТН	САА
1.	Количество пациентов	54	47	42
2.	Процентное соотношение	13,3	11,6	10,3
3.	Объем кровопотери (мл)	830±89	923±56	1065±54
4.	Восполнение донорской кровью в п/о периоде (мл)	150±50	450±89	564±124

Количество инфекционных осложнений на фоне применения центральных блокад достоверно снижается ввиду увеличения локального кровотока, особенно при эпидуральной анестезии, позволяет ускорить сроки регенерации оперированных тканей и соответственно уменьшить объемы антибиотикотерапии.

Профилактика развития синдрома имплантации костного цемента

Имеются данные о послеоперационных осложнениях, связанных с применением костных цементов на основе метилметакрилата: тромбофлебит, эмболия легких, кровотечения, инфаркт миокарда, остановка сердца, гипотензия [8].

Как элемент профилактики выполняется рутинное применение надропарина кальция (фрак-сипарин), введение глюкокортикоидов в дозе 1мг/кг за 5-10 минут до полимеризации и относительно гиперволемичный режим инфузионной терапии с включением в инфузионную программу компонентов крови на этапах полимеризации.

Группа пациентов проведена с использованием клексана в целях профилактики тромбоэмболии, но полученные данные не информативны ввиду небольшого количества наблюдений по отношению к фраксипарину.

ВЫВОДЫ

• 1.    Количество и тяжесть послеоперационных осложнений зависит от того, насколько правильно на предоперационном этапе спланирована концепция лечения, грамотно и четко выполнена операция и определен более рациональный метод обезболивания.

• 2.    Объем осложнений можно уменьшить, используя щадящую оперативную технику, метод аутогемотрансфузий для компенсации кровопотери и центральные нейрональные блокады в качестве основного анестезиологического пособия.