Методы восстановления белой линии живота при абдоминопластике (преимущества и недостатки)

Патология мышечно-апоневротического аппарата передней брюшной стенки прогрессивно возрастает. Это вызвано всеобщей гиподинамией (ослабление мышц брюшного пресса), особенно проявившейся во время пандемии коронавируса, увеличением количества беременностей, в том числе и многоплодной увеличение внутрибрюшного давления во время беременности приводит к растяжению мышц и апоневроза), повальным увлечением вегетарианством и веган-ством хроническая алиментарная гипопротеинемия приводит к нарушению строения соединительной ткани), особенно в подростковом и юношеском возрасте [1]. Ожирение II– III степени, особенно по абдоминальному типу также приводит к расхождению прямых мышц живота [2–3].

Несмотря на значительную распространенность среди мужчин и женщин рассматриваемой патологии, точных ста- тистических данных не существует. Отчасти это объясняется тем, что диастаз прямых мышц не рассматривается как истинная грыжа [4–5].

Вопрос о восстановлении белой линии живота на протяжении многих лет активно дискутируется в хирургическом сообществе. Изолированный диастаз I–II степени, как правило, не является показанием к оперативному лечению. Герниологи восстанавливают белую линию живота при одномоментной пластике истинных грыж, чаще всего пупочных [6–7]. В пластической хирургии восстановление белой линии при абдоминопластике является одной из первостепенных задач. К основным методикам принято относить:

• 1.    Обвивной шов апоневроза [8].

• 2.    Сетчатый имплант с фиксацией [9].

• 3.    Сетчатый имплант без фиксации (с межапоневротической установкой) [11–12].

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и свои недостатки и требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Цель работы : на данных проведенных клинических исследований рассмотреть недостатки и преимущества различных методов пластики диастаза прямых мышц живота при выполнении абдоминопластики.

Материалы и методы

В ретроспективное одноцентровое исследование включены 63 пациента, которым на клинической базе ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ с 2021 по 2024 годы выполнена абдоминопластика с устранением диастаза прямых мышц живота.

Все пациенты были лицами женского пола.

Все пациенты распределены на 3 группы по методу устранения диастаза:

• 1    группа – ушивание ДПМЖ обвивным швом и абдоминопластика;

• 2    группа – пластика ДПМЖ сетчатым эндопротезом с фиксацией последнего и абдоминопластика;

• 3    группа – установка сетчатого эндопротеза межапоневротически без фиксации и абдоминопластика.

В 1 группу вошли 18 пациентов (28,5 %), во 2 группу – 26 пациентов (41,3 %), в 3 группу – 19 (30,2 %).

Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на обработку персональных данных.

В целях статистического анализа применялась оценка критерия Шапиро–Уилка.

Результаты

По степени абдоминоптоза пациенты распределились следующим образом (табл. 1):

Таблица 1

Степень абдоминоптоза

Degree of abdominoptosis

Table 1

Степень/ Degree	1 группа/ 1 group	2 группа/ 2 group	3 группа/ 3 group	Всего/ Total
I	–	–	–
II	16 (25,3 %)	10 (15,9 %)	12 (19,1 %)	38 (60,3 %)
III	2 (3,2 %)	14 (22,2 %)	7 (11,1 %)	23 (36,5 %)
IV	–	2 (3,2 %)	–	2 (3,2 %)
Всего/Total	18 (28,5 %)	26 (41,3 %)	19 (30,2 %)	63 (100 %)

У большей части пациентов (у 38 – 60,3 %) отмечалась II степень абдоминоптоза. Всего у 2 пациентов зафиксирована IV степень.

Проведено определение величины расхождения прямых мышц живота. Данные по степеням диастаза представлены в таблице 2.

Таблица 2

Степень диастаза прямых мышц

The degree of diastasis of the rectus muscles

Table 2

Степень/ Degree	1 группа/ 1 group	2 группа/ 2 group	3 группа/ 3 group	Всего/ Total
I	14 (22,2 %)	–	–	14 (22,2 %)
II	4 (6,3 %)	9 (14,3 %)	11 (17,5 %)	24 (38,1 %)
III	–	17 (26,98 %)	8 (12,7 %)	25 (39,7 %)
Всего/Total	18 (28,5 %)	26 (41,3 %)	19 (30,2 %)	63 (100 %)

Все пациенты с диастазом первой степени (14– 22,2 %) вошли в 1 группу. Диастаз второй и третьей степени распределился примерно поровну – 24 (38,1 %) и 25 (39,7 %).

Степень диастаза определялась при физикальном осмотре и по данным ультразвукового исследования передней брюшной стенки. Необходимо отметить, что пациенты с диастазом III степени в 1 группу не включались. Это обусловлено большой шириной расхождения, не позволяющий выполнить ушивание и требующий замещения дефекта.

В зависимости от метода коррекции ДПМЖ изменялось время, затраченное на проведение операции (табл. 3).

Таблица 3

Время выполнения хирургического вмешательства

Time of surgical intervention

Table 3

Группа/Group	Среднее время (мин.)/ Average time (min.)	р
1 группа/ Group 1	89,2[81,14;98,1]	p < 0,001
2 группа/ Group 2	152,0 [121,0;158,3]	p < 0,001
3 группа/ Group 3	106,1 [103,2;119,0]	p < 0,001

Учитывая значение p<0,001, разницу можно признать ста-тистичеки достоверной.

Самой времязатратной операцией явилась абдоминопластика с имплантацией фиксированного сетчатого эндопротеза (среднее время 152,0 минут).

Через час и 24 часа после операции проведена оценка болевого синдрома в баллах по шкале ВАШ (табл. 4).

Таблица 4

Оценка послеоперационной боли по шкале ВАШ в баллах

Table 4

Assessment of postoperative pain on the VAS scale in points

Группа/Group	1 час/1 hour	24 часа/24 hours	р
1 группа/ Group 1	4,1 ± 1,6	3,2 ± 0,6	p < 0,001

Окончание Таблицы 4

Группа/Group 1 час/1 hour 24 часа/24 hours р 2 группа/ Group 2 3,5 ± 1,2 1,6 ± 0,9 p < 0,001 3 группа/ Group 3 2,9 ± 0,7 1,4 ± 0,7 p < 0,001 p < 0,001 свидетельствует о достоверной разнице полученных результатов.

Более выраженный болевой синдром и через 1 час, и через 24 часа отмечен в 1 группе, что объясняется значительным натяжением апоневротически-мышечного аппарата передней брюшной стенки.

Ни одному из пациентов не потребовалось введение наркотических анальгетиков для обезболивания. Всем пациентам внутримышечно вводили метамизол натрия или кеторолак.

В ходе проведенного исследования были оценены ближайшие послеоперационные результаты (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

Table 5

Complications in the immediate postoperative period

Осложнение/ Сomplication	1 группа/ 1 group	2 группа/ 2 group	3 группа/ 3 group	Всего/ Total
Прорезывание швов апоневроза / Eruption of aponeurosis sutures	4	1	–	5
Серома/Seroma	1	4	2	7
Гематома/ Hematoma	–	1	1	2
Нагноение раны/ Suppuration of the wound	–	1	–	1
Дислокация сетчатого импланта/ Dislocation of the mesh implant	–	–	2	2
Всего/ Total	5	7	5	17

Количество послеоперационных осложнений одинаково в 1 и 3 группах. Однако в 1 группе превалирует, естественно, прорезывание швов. Количество сером больше во 2 группе. В 3 группе у 2-х пациентов была отмечена частичная дислокация сетчатого импланта.

Клинические случаи

Случай № 1

Пациентка Л., 39 лет.

Диагноз: абдоминоптоз 2 ст., ДПМЖ 2 ст. Ожирение 1 ст.

Из анамнеза: после 2-х родов 5 лет назад отметила нарастание массы тела, провисание живота в нижнем отделе (фартук). При кашле и натуживании отмечает выраженный дискомфорт в животе.

При осмотре отмечается абдоминоптоз 2 степени, расхождение прямых мышц живота примерно до 6 см (подтверждено данными УЗИ).

Выполнена операция дермалипэктомия с ушиванием диастаза прямых мышц живота обвивным швом (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационное фото. Обвивной шов апоневроза

Fig. 1. Intraoperative photo. Convoluted suture of aponeurosis

Послеоперационный период без осложнений.

Болевой синдром по шкале ВАШ в первые сутки составил 4 балла и потребовал 3-х кратного введения кеторолака.

Случай № 2

Пациентка П., 45 лет.

Диагноз: абдоминоптоз 2 ст., ДПМЖ 3 ст. Ожирение 2 ст.

Операция: абдоминопластика. Ушивание диастаза создание дупликатуры апоневроза с сетчатым эндопротезом (рис. 2).

Рис. 2. Дупликатура апоневроза сетчатым протезом

Fig. 2. Duplication of aponeurosis with a mesh prosthesis

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Болевой синдром по шкале ВАШ в первые сутки составил 2 балла и потребовал 2-х кратного введения метамизола натрия.

Обсуждение

Пациентам с диастазом 2 степени до 6 см предпочтительно выполнение ушивание диастаза обвивным швом. Данный метод позволяет уменьшить время оперативного вмешательства, снижает риск развития гематомы, серомы и нагноения послеоперационной раны. К недостаткам можно отнести выраженный болевой синдром, сохраняющийся до 5 дней, возможность прорезывания швов апоневроза и развитием рецидива ДПМЖ.

Пациентам с ДПМЖ более 6 см имеет смысл выполнять пластику сетчатым протезом. Возможны два варианта выполнения операции. При классическом методе уменьшается риск дислокации протеза, однако повышается процент гематом и сером, что связано с расширенным выделением влагалищ прямых мышц живота. Нагноение послеоперационной раны может привести нагноению самого протеза, что потребует удаления последнего.

Пластика сетчатым протезом без фиксации значительно снижает уровень боли, но опасна дислокацией импланта.

При выполнении обеих операций интраоперационное время увеличивается по сравнению с ушиванием диастаза.

Заключение

Каждый из рассмотренных методов пластики ДПМЖ обладает как преимуществами, так и недостатками. Выбор метода необходимо обосновывать индивидуально, учитывая все данные предоперационного обследования пациента.

Вопрос оптимального метода пластики диастаза в сочетании с дермалипэктомией окончательно не решен и требует дальнейшего изучения.