Междисциплинарный подход к изучению фармацевтической помощи в проблемном поле социологии медицины

• ¹ На протяжении многих столетий основной задачей института медицины, как и ее субститута — фармации, было сохранение здоровья человека. Сегодня здоровье каждого человека выделяется в качестве важного фактора экономического развития и национальной безопасности страны. В условиях информированного общества и реализации концепции ответственного самолечения, как никогда, актуальна обязанность фармацевтических специалистов по надлежащему оказанию фармацевтической помощи.

В проблемном поле социологии медицины фармацевтическую помощь необходимо рассматривать как социальное взаимодействие (партнерство), в

процессе которого осуществляются передача и получение смысловой и оценочной информации, определяющей поведение потребителя (пациента), а также его отношение к социальным ценностям, сопряженным с ценностью здоровья. Фармацевтическая помощь, осуществляемая работником аптеки (специалистом), включает не только лекарственное обеспечения населения, но и помощь пациенту при выборе лекарственного препарата, его использовании и т.д. (профессиональное консультирование). В работе Е. А. Андрияновой и И. Г. Иориной (2012) консультативная помощь расценивается как элемент медицинской помощи, осуществляемой специалистом (медицинским работником или средним медицинским персоналом) посредством коммуникационного процесса, направленного на пациента. Рассмотрение фармацевтической помощи также как акта соци- альной коммуникации позволяет вычленить ее структуру и функциональные особенности [1].

В социальной политике государства охрана здоровья граждан выступает одной из главных концептуальных задач. Современное здравоохранение — это система, состоящая из множества звеньев, отлаженная работа которых обеспечивает сохранение трудовых резервов страны, а также во многом определяет качество и уровень жизни населения. Важными составляющими эффективной государственной политики в сфере здравоохранения являются использование и координирование возможных ресурсов, обеспечение консолидации усилий всех отраслей, напрямую или косвенно связанных с охраной здоровья населения. Фармация принадлежит к специфическим системам в составе здравоохранения, и ее значимость часто недооценивается при разработке программ реализации социальных гарантий граждан. Данная проблема неоднократно обсуждалась в ходе совещаний и съездов Всемирной организации здравоохранении (ВОЗ), а также Международной фармацевтической федерацией (МФФ — FIP).

Вследствие действия целого комплекса факторов в конце XX в. произошли существенные изменения в отношении государства и отдельного человека к здоровью как наивысшей общественной категории. В этих условиях возникла необходимость в пересмотре содержания и формы организации деятельности фармацевтических работников. Аптека постепенно стала выполнять не только основную функцию по лекарственному обеспечению населения и медицинских организаций. Все чаще в работе аптечных организаций уделялось внимание информационной и профилактической деятельности. Одним из катализаторов формирования этой тенденции стало активное продвижение маркетинговых технологий в практическое здравоохранение и фармацевтическое обеспечение населения, направленное прежде всего на получение максимальной прибыли от реализации лекарственных средств (ЛС) [2, 3].

Менялась вместе с тем и точка зрения медицинских специалистов по вопросам самолечения и использования безрецептурных препаратов в направлении более широкого их применения. В то же время происходило расширение ассортимента аптечных товаров, который включал не только лекарства, реализуемые больным пациентам по назначениям врачей, но и препараты, медицинские, гигиенические и другие изделия для здоровых посетителей аптечных организаций. Эти факторы существенно изменили требования к квалификационному уровню фармацевтических работников [4].

Таким образом, возникла социально-экономическая необходимость разработки научно-практических подходов к организации фармацевтического обеспечения населения, отвечающего современным требованиям развития общества. Одной из важных составляющих в разработке указанных подходов является определение базовых терминов и понятий, формирующих теоретическую основу социологических и организационно-экономических исследований в фармации и соответствующих современному видению роли и содержания деятельности аптечных организаций в целом согласно международным нормам и требованиям [5, 6]. В частности, такой термин, как «фармацевтическая помощь» (ФП), приобретает все большее значение в научных работах отечественных и зарубежных авторов [3, 7–9, 10–13].

За рубежом понятие «фармацевтическая помощь» впервые стали использовать в начале 70-х гг. ХХ в. В то время фармацевтическая помощь воспринималась как характеристика содержания деятельности фармацевтов в больницах и клиниках. Фармацевтическая помощь представляла собой систему обеспечения фармакотерапии, базирующуюся на взаимоотношениях сотрудничества врачей, провизоров и пациентов («фармацевтическая опека») и направленную на улучшение качества жизни пациента. В такой системе клинический (больничный) фармацевт, так же как врач, в определенной степени отвечал за здоровье пациента. При этом фармацевтическая помощь включала, с одной стороны, фармакотерапию, а с другой — помощь пациенту при решении проблем, связанных с индивидуальным назначением курсов лекарственного препарата [14–16].

Несмотря на осторожное отношение со стороны медицинской общественности к фармацевтической опеке как попытке вмешательства провизоров в лечебный процесс, нет сомнений, что данное направление фармации целесообразно в сложившихся условиях. Необходимость фармацевтической опеки как составной части фармацевтической помощи обусловлена значительным ассортиментом лекарственных средств на рынке, а следовательно, большим объемом информации о новых и уже существующих лекарственных препаратах. Все это затрудняет процесс выбора лекарственного препарата врачом и, как следствие, подбор пациенту наиболее эффективной схемы лечения, а также предоставление необходимых сведений о препарате для обеспечения понимания лечебного процесса и соблюдения назначений лечащего врача (complians) [8, 17–20].

В начале 1980-х гг. вследствие стремительного развития медицины, фармации и смежных отраслей знаний произошли существенные изменения количественных и качественных характеристик рынка ЛС. В профессиональном аспекте фармацевтические работники были готовы к внедрению активной маркетинговой политики фирм-производителей и оптовых операторов рынка ЛС, появлению практики продажи лекарств через Интернет и т.п.

В экономически развитых странах постепенно менялся стереотип поведения провизоров от пассивной роли в лечебно-профилактическом процессе (изготовление индивидуальных ЛС, отпуск препаратов) к активной позиции как регуляторов отношений между пациентом и врачом по целому комплексу медикофармацевтических, организационно-экономических и нормативно-правовых вопросов.

Так, в этот период начали появляться научные публикации, посвященные современному опыту работы зарубежных фармацевтов по обслуживанию населения. Фармацевтическая помощь (pharmaceutical care) развивалась и стала рассматриваться не только с точки зрения больничного (госпитального) сектора, но и распространилась на аптечные организации, выступая альтернативой традиционному лекарственному обеспечению [21]. Например, придя в аптеку за фармацевтическими товарами, потребитель также мог получить консультативную помощь от клинического (больничного) провизора по выбору нужного лекарственного препарата. В аптеке при этом на такого пациента заводилась карта, включающая сведения о лекарственной терапии. К сожалению, такое направление практической фармации не получило должного развития в России и осталось только на уровне дискуссий и рассуждений, что нашло отражение в отдельных публикациях [7].

С другой стороны, повышение уровня образования, возможность влиять на собственное здоровье, а также усиление гуманистических принципов в обществе социально ориентированных государств Западной Европы и Северной Америки привели к повышенному вниманию граждан к состоянию своего здоровья, результатам лечения, оценке качества жизни. Вследствие этого произошли существенные структурные изменения в потреблении ЛС, а также увеличилась потребность в эффективных и безопасных препаратах. Национальные системы охраны здоровья не были готовы к планомерному увеличению расходов на медицинское и фармацевтическое обеспечение граждан. Так возникла объективная необходимость пересмотра роли аптеки в организации медицинского и фармацевтического обеспечения населения и стала очевидной актуальность внедрения действенных механизмов государственного регулирования потребления ЛС, в которых фармацевтическим сотрудникам и аптекам принадлежала ключевая позиция [21]. Впервые определение фармацевтической помощи как нового научно-практического направления в фармацевтическом обеспечении населения обозначено в анализе деятельности госпитальных аптек США [13]. В 1989 г. C. D. Helper и L. D. Strand впервые сформулировали основные принципы современной фармацевтической помощи [16, 22, 23], а в 1990 г. дали определение этому понятию: «Фармацевтическая помощь — это деятельность, при которой фармацевтический работник берет на себя ответственность за лекарственные препараты для пациента, а именно: оценивает их надежность и эффективность в зависимости от состояния здоровья пациента; разрабатывает постоянный план лекарственной помощи больному» [22, 23].

В СССР в 1988 г. первым начал разрабатывать определение термина ФП профессор П. В. Лопатин [2, 4, 12] на кафедре организации и экономики фармации Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова в рамках так называемой Доктрины ФП. В основу Доктрины положены социально ориентированные принципы построения взаимоотношений между субъектами фармацевтического рынка, базирующиеся на принципах доказательной медицины, результатах фармакоэкономических исследований, экономического анализа требований пациентов по организации оказания медицинской помощи, а также финансовых особенностях систем здравоохранения и фармацевтического обеспечения населения. Доктрину разрабатывали с целью противопоставления идеям фармацевтического маркетинга, основные концептуальные положения которого в начале 1990-х гг. довольно активно внедряли в практику системы здравоохранения [6, 12].

Опираясь на работы американских ученых C. D. Helper и L. D. Strand, можно сделать вывод, что цель фармацевтической помощи заключается в «обеспечении надежности лекарственной терапии для достижения определенного результата, который улучшил бы качество жизни пациента» [22–24]. Необходимо отметить, что ВОЗ способствует развитию указанного направления, предоставляя условия для расширения сферы деятельности фармацевтических специалистов в экономически развитых странах. Эксперты ВОЗ считают, что приоритетными функциями специалистов с фармацевтическим образованием должны стать консультативная помощь пациентам и врачам при выборе и рациональном использовании лекарств, пропаганда здорового образа жизни, правил санитарии и гигиены. Так, фармацевтическая помощь становится философией общения с пациентом и общественностью в аптечной организации как начальном звене многоуровневой системы здравоохранения. Доказательством этого стратегического направления современной фармации стали разработанные в 1998 г. совместно с Международной фармацевтической федерацией (FIP) стандарты качества аптечных услуг (GPP — Good pharmacy practice), представляющие собой тактические меры по переформатированию роли аптечных организаций в общем и фармацевтических работников в частности в организации обеспечения населения ЛС и в медицинском обслуживании. Концепция GPP предусматривает не только обеспечение надлежащего качества фармацевтических услуг, но и необходимость акцентуализации роли провизора в интересах пациента [25, 26]. Однако указанные стандарты в России всегда имели лишь рекомендательный характер и только с выходом приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 августа 2016 г. № 647н, закрепившего «Правила надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения», приобретают с 1 марта 2017 г. директивный характер [27].

С учетом международной практики отличительными чертами системы фармацевтической помощи стали следующие:

• —    новый тип взаимоотношений: врач — фармацевтический работник — пациент;

• —    участие фармацевтического специалиста в управлении лечебным процессом посредством обоснования выбора лекарственного препарата, консультирования пациентов, мониторинга и оценки результатов лекарственной терапии;

• —    экономическая целесообразность в достижении необходимых клинических результатов;

• —    совершенствование и оптимизация системы распределения лекарств (управление качеством, социальная фармация и пр.).

Помимо вступающих в силу с 1 марта 2017 г. «Правил надлежащей аптечной практики» существуют и другие нормативные акты, предписывающие определенный порядок взаимодействий между пациентом и фармацевтическим работником. Так, в ситуациях, когда пациент самостоятельно или по рекомендации фармацевтического работника приобретает медикамент в аптечной организации, отношения между субъектами регулируются не только Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств», но и федеральными законами «О защите прав потребителей», «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», Гражданским кодексом РФ [28–30].

С точки зрения отечественных исследователей Н. Б. Дремовой и А. И. Овод (2002-2009), на современном этапе в России понятие фармацевтической помощи имеет традиционный смысл, а именно: обеспечение потребителей лекарствами, необходимыми для сохранения и поддержания здоровья [8, 12, 21, 32]. Однако содержание этого понятия достаточно противоречиво. С одной стороны, в стране отмечается высокий спрос на товары аптечного ассортимента и информационно-консультационные услуги в аптечных организациях, что обусловлено возрастающим интересом потребителей к своему здоровью из-за повышения медицинской грамотности населения. С другой стороны, наличествуют такие факторы, как снижение доверия к медицинским специалистам, нежелание потребителей проводить время в очередях за медицинской консультацией. Указанными факторами обусловливаются следующие проблемы: самолечение, нарушение режима лекарственной терапии, неполноценность лечебного процесса и нерациональное использование лекарственных препаратов при различных патологиях, а как следствие, хронизация заболеваний. Перечисленные проблемы часто обсуждаются в работах отечественных ученых. Таким образом, изменения внешней среды способствовали появлению новых практических направлений в медицине и фармации, в том числе фармацевтической помощи [7, 8, 31–36].

Надлежащее оказание фармацевтической помощи на базе аптечных организаций позволяет осуществлять мониторинг постоянных посетителей аптек, имеющих хронические заболевания; повысить приверженность постоянных посетителей аптеки к лечению; вести информационно-просветительскую работу среди потребителей товаров аптечного ассортимента; предоставлять грамотные информационноконсультационные услуги пациентам; пропагандировать меры профилактики различных заболеваний и способствовать их осуществлению и т.д. [6].

Описанные факторы позволяют утверждать, что фармацевтическая помощь — это комплексное понятие, которое имеет фармацевтический, рыночно-экономический и социальный аспекты. В фармацевтической помощи выделяются следующие составляющие: фармацевтическая этика и деонтология; процесс обеспечения населения лекарствами (лекарственная помощь) и медицинскими изделиями; фармацевтическая опека, в том числе фармацевтическая диагностика и фармацевтическая профилактика. Фармацевтическая помощь также предусматривает консультативную помощь населению по вопросам хранения, использования и выбора наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов; воспитание комплаентности у пациентов; пропаганду здорового образа жизни; профилактику нерационального потребления лекарственных средств; сотрудничество с медицинским специалистом; участие в процессе управления лекарственной терапией [4].

Концептуализация фармацевтической помощи необходима для формирования интегрированного подхода к решению проблем лекарственного обеспечения населения и деятельности медицинских организаций. Данный подход должен не только учитывать роль фармацевтических организаций и особенности современной системы здравоохранения, но и содействовать развитию социальных механизмов здоровьесбережения, внедрению научных открытий в практику фармации и здравоохранения, а также обеспечивать социальное благополучие общества. Важно рассматривать ФП не только с организационной, но и социальной точки зрения. В перспективе идеология фармацевтической помощи позволит повысить роль аптечных организаций и авторитет фармацевтических работников. От восприятия фармацевтической помощи в профессиональной среде и обществе в целом зависят как содержание и результативность деятельности аптек, так и поведение населения в отношении своего здоровья.

Авторский вклад: написание статьи — В. А. Смолина, И. Г. Новокрещенова; утверждение рукописи для публикации — И. Г. Новокрещенова.