Междисциплинарный подход к выявлению кардиологической патологии у пациентов противотуберкулезного диспансера в период пандемии коронавирусной инфекции

Юбрина И.В., Божков И.А., Корнева Н.В. Междисциплинарный подход к выявлению кардиологической патологии у пациентов противотуберкулезного диспансера в период пандемии коронавирусной инфекции. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2022;37(3):83–89.

Базовыми нормативными документами при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «Фтизиатрия» являются Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 932н «Об утверждении поряд- ка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» [1], Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» [2], которыми регламентируется всесторонняя фтизиатрическая помощь как больным туберкулезом, так и пациентам при подозрении на туберкулез. Утвержденный приказами состав специалистов противотуберкулезного диспансера (пульмонолог, уролог, оториноларинголог, офтальмолог и другие), участвующих в обследовании и лечении пациентов, целенаправлен на лечебно-диагностические мероприятия, связанные с туберкулезом. Диагностика и лечение сопутствующих и коморбидных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в том числе кардиологических, являющихся отягощающим фактором, данными приказами не предусмотрены.

Туберкулез и коморбидные с ним хронические соматические заболевания взаимно осложняют друг друга, что требует комплексного подхода к их диагностике и лечению [3, 4]. ХНИЗ снижают эффективность и удлиняют сроки лечения туберкулеза в среднем на 4,5 мес. [5], при этом и сами соматические заболевания принимают прогрессирующее течение.

Кардиологическая патология наиболее часто сопутствует туберкулезу, ее коморбидность, по данным разных авторов, составляет 40–70% [6].

Статистические данные СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 5» (ПТД № 5) показывают, что около 40% пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении в соответствии с Приказом МЗ РФ от 13 марта 2019 г. № 127 «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза…» [7], имеют коморбидную кардиологическую патологию, требующую систематического лечения. Однако кардиологическая помощь таким пациентам ранее осуществлялась в других медицинских учреждениях, часто без учета особенностей течения туберкулеза, при этом преемственность врачей разных специальностей, удовлетворенность доступностью медицинских консультаций и обследований были на низком уровне, не учитывались особенности течения туберкулеза и кардиологических заболеваний, взаимно осложняющих друг друга. В таблице представлены данные встречаемости кардиологической патологии среди пациентов ПТД № 5 за период 2020–2021 гг.

Таблица. Встречаемость кардиологической патологии среди пациентов ПТД № 5 за период 2020–2021 гг., %

Table. The incidence of cardiac pathology among patients of TB dispensary No. 5 during the period of 2020–2021, %

Кардиологические заболевания Cardiac pathology	Мужчины Men	Женщины Women
Гипертоническая болезнь / артериальная гипертензия Hypertension / arterial hypertension	32	41
Ишемическая болезнь сердца Ischemic heart disease	12	9
Нарушения ритма сердца и проводимости Cardiac arrhythmias and conduction disorders	14	16
Пороки сердца (врожденные и приобретенные) у взрослых Heart defects (congenital and acquired) in adults	0,7	0,1

В апреле 2020 г. в ПТД № 5 было открыто отделение медико-социальной помощи и реабилитации (ОМСПР), в состав которого вошли специалисты терапевтического профиля, в том числе кардиолог. Были расширены возможности функциональной диагностики в виде суточ- ного мониторирования артериального давления (АД) и суточной электрокардиографии (ЭКГ). Пациентам с артериальной гипертензией (АГ), получавшим лечение как в дневном стационаре, так и амбулаторно, выполнялось разработанное в ПТД № 5 10-дневное мониторирование АД, которое позволяло выяснить причину его подъема, влияние применяемой терапии, эмоциональных и стрессовых нагрузок. Методика включала обучение пациентов самоконтролю за АД, когда пациент измерял его трижды в день, описывая самочувствие при разных бытовых условиях. Через каждые 3 дня АД контролировалось медицинским персоналом.

В течение всего периода диспансерного наблюдения фтизиатрического пациента при выявлении у него хронической соматической патологии, осуществлялось его ведение врачом общей практики (ВОП) или терапевтом.

С началом пандемического коронавирусного периода вопрос возможного комплексного обследования фтизиатрических пациентов с коморбидными ХНИЗ непосредственно в ПТД № 5 стал наиболее актуальным, когда необходимо было максимально сократить количество направлений пациентов на внешние консультации, пересмотреть маршрутизацию потоков всех пациентов, особенно с признаками острых респираторных заболеваний [8].

С первых дней пандемии коронавирусной инфекции в ПТД № 5 были изданы внутренние приказы по усилению санитарно-эпидемиологического режима, перераспределению потоков пациентов, организации обследования пациентов с учетом коронавирусного анамнеза. Разработан алгоритм приема первичных пациентов (рис. 1).

Всем первичным пациентам ПТД № 5 выполнялись клинические и биохимические лабораторные исследования, ЭКГ, по направлению терапевта они были консультированы профильными специалистами, которые при необходимости осуществляли дальнейшее специализированное обследование. Было проведено письменное анкетирование пациентов на предмет перенесенной коронавирусной инфекции или наличия признаков острого респираторного заболевания.

С введением мультидисциплинарного обследования пациентов удалось не только сократить их контакты с COVID-19, но и выявить сложные кардиологические заболевания, определить их связь с вирусной инфекцией, дальнейший медицинский маршрут для своевременного начала лечения как туберкулеза, так и кардиологической патологии. Некоторые примеры приведены в данной статье.

Клинические случаи

Пациент Ф., 52 года, был принят на диспансерное наблюдение как лицо, контактировавшее с больным открытой формой туберкулеза [9].

При первичном осмотре врачом общей практики он жаловался на слабость, быструю утомляемость, дискомфорт в грудной клетке. Было выяснено, что данные явления возникли через 2–3 нед. после перенесенной коронавирусной инфекции, подтвержденной post factum, в процессе сбора анамнеза. На момент обращения заболевание уже длилось около 1,5 мес.

Данные объективного осмотра указывали на нарушение сердечного ритма. На ЭКГ, а затем и при суточном ЭКГ-мониторировании (рис. 2) была выявлена наджелудочковая экстрасистолия из атриовентрикулярного (АВ) соединения (за сутки 8905 экстрасистол / 547 эпизодов аллоритмии: би-, три- и квадригеминии).

Рис. 1. Алгоритм приема и обследования первичных пациентов СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 5» в период пандемии коронавирусной инфекции

Fig. 1. Algorithm of examination of primary patients in TB Dispensary No. 5 during the coronavirus pandemic

Рис. 2. Фрагмент суточного ЭКГ-мониторирования пациента Ф. Аллоритмия наджелудочковых экстрасистол из АВ-соединения

Fig. 2. Fragment of 24-hour ECG-monitoring of a patient F. Allorhythmia of supraventricular extrasystoles from AV-junction

Биохимические и иммунологические исследования выявляли признаки острого миокардита (СРБ 21 мг/л; фибриноген 9 г/л, СОЭ 36 мм/ч). Пациент был консультирован кардиологом-аритмологом. Назначенное лечение и наблюдение проводилось в ПТД № 5. Через месяц проведенного лечения жалоб пациент не предъявлял, количество экстрасистол снизилось до 3540 шт. Лабораторные показатели пришли к норме. Туберкулез у пациента выявлен не был, после установленного срока наблюдения (4А группа диспансерного наблюдения, контактные с открытой формой туберкулеза) пациент был выписан с рекомендацией дальнейшего лечения и наблюдения кардиологом по месту прикрепления полиса ОМС.

Пациент Х., 42 года, был принят на диспансерное наблюдение по поводу флюоропатологии, подозрительной на туберкулез. Он жаловался на головную боль, быструю утомляемость, кашель со скудной мокротой, нарушение носового дыхания, редкие непродолжительные головокружения, сопровождающиеся неустойчивой походкой и тошнотой. Первоначально пациент проходил лечение в районной поликлинике по поводу острого респираторного заболевания, что послужило поводом для выполнения цифровой флюорографии органов грудной полости, обнаружившей субплевральные слабоинтенсивные очаговые изменения по типу «матового стекла» в средних отделах обоих легких. Проведенная антибактериальная терапия была недостаточно эффективна. Патологии сердца выявлено не было.

При обследовании в ПТД № 5 данные флюорографические изменения были расценены как типичные для перенесенной вирусной инфекции. Первичный осмотр врачом общей практики выявил у пациента грубый пансистолический шум в проекции митрального клапана, явно указывающий на митральную недостаточность. Пациент был направлен на эхокардиографию (ЭхоКГ), была диагностирована миксоматозная дегенерация створок митрального клапана, пролапс III степени (12%13 мм) с митральной регургитацией II–III степени: резко эксцентричная струя, направленная на межпредсердную перегородку.

Фтизиатрическое обследование туберкулез не выявило. После клинического выздоровления от вирусной пневмонии пациент консультирован кардиохирургом, было запланировано хирургическое лечение обнаруженного порока сердца, до осуществления которого пациент находился под наблюдением врача-кардиолога по месту прикрепления полиса ОМС. Описанный случай [10] не является осложнением вирусной инфекции, но разработанный в ПТД № 5 алгоритм обследования пациентов в период пандемии COVID-19 помог выявить у пациента порок митрального клапана, четко определить дальнейшее наблюдение и обследование уже в районной поликлинике, не только самого пациента, но и его шестерых детей, так как доказана генетическая предрасположенность этого заболевания [11, 12].

Пациентка Л., 15 лет, поступила на амбулаторное лечение в ПТД № 5 после стационарного лечения туберкулеза. В связи с перенесенной коронавирусной инфекцией и продолжением химиотерапии ей была выполнена ЭКГ, хотя жалоб со стороны сердца она не предъявляла. Объективный осмотр также не выявлял патологии сердца. При нормостеническом телосложении пациентки на ЭКГ было выявлено отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо до +160 ⁰ . Был проведен сравнительный анализ предыдущих ЭКГ, который показал, что ЭОС была патологически отклонена уже до заболевания как туберкулезом, так и COVID-19, но при этом отмечалось снижение процессов реполяризации в области верхушечно-боковой стенки левого желудочка, что не исключало вирусного влияния на миокард. ЭхоКГ выявила у пациентки врожденную патологию сердца в виде корона-ро-желудочковой фистулы. К фтизиатрическому лечению были добавлены кардиопротекторы. Через месяц на контрольной ЭКГ отмечалось улучшение процессов реполяризации указанной области. Пациентка была направлена на консультацию кардиохирурга, который осуществляет дальнейшее ее наблюдение.

Пациентка К., 27 лет, получала химиотерапию по поводу туберкулеза легких, на фоне которой было выявлено ощущаемое нарушение ритма сердца, подтвержденное суточным ЭКГ мониторированием (рис. 3). За сутки было выявлено 1365 наджелудочковых экстрасистол, из которых несколько эпизодов групповых до 3 кардиоциклов.

ЭКГ [23:40:31 ■ 23:40:58]. Б0ДрСТВ0ВаН№. КаНШ1Ы (CMS, ™И). ЧССсрНД-77 уд7мИН: ККсрНД-?75 М№К, 25ММ/СНК. :ММ'мВ: ЧСС(5 сек 1-87 УД/1

Рис. 3. Фрагмент суточного ЭКГ мониторирования пациентки К. Групповая наджелудочковая экстрасистола Fig. 3. Fragment of 24-hour ECG-monitoring of a patient K. The group supraventricular extrasystole

Изучая анамнез заболевания, было выяснено, что пациентка перенесла коронавирусную инфекцию. Несмотря на легкое течение вирусной инфекции, факт возможного ее влияния на ритм сердца не был исключен. Временно были отменены возможные аритмогенные лекарственные противотуберкулезные препараты, к лечению добавлены кардиопротекторы. После восстановления ритма продолжена химиотерапия без побочных явлений.

Во всех случаях выявления описанных заболеваний по окончании диспансерного наблюдения в ПТД № 5 пациентам была выдана подробная выписка с направлением к профильным специалистам.

Заключение

Организация отделения медико-социальной помощи и реабилитации в ПТД № 5 показала свою актуальность и своевременность. Совместная работа специалистов как фтизиатрического, так и терапевтического профилей по разработанным в период пандемии коронавирусной инфекции алгоритмам выявила у фтизиатрических пациентов кардиологическую патологию, по разным причинам ранее не диагностированную. В ПТД № 5 пациенты получали обследование и лечение в пределах одного медицинского учреждения, что исключило их контакты с больными COVID-19 в поликлиниках общей лечебной сети.

Междисциплинарный подход к диагностике и лечению коморбидных с туберкулезом хронических кардиологических заболеваний стал хорошим примером принципов вторичной и третичной профилактики, что способствовало раннему выявлению ХНИЗ, снижению случаев их обострения. Комплексное обследование пациентов, нуждающихся в противотуберкулезной химиотерапии, дало возможность предусмотреть ее возможные негативные влияния, а в некоторых случаях изменить тактику лечения.

Нарушения ритма сердца как следствие коронавирусной инфекции, выявленные у пациентов ПТД № 5, подтверждают информацию, описанную в литературе [13%15].

С учетом возможных кардиологических осложнений перенесенной коронавирусной инфекции обследование и контроль при проведении противотуберкулезной химиотерапии стал обязательным для всех пациентов.

Очевидна целесообразность работы специалистов терапевтического профиля в противотуберкулезном диспансере даже вне таких ситуаций, как пандемия коронавирусной инфекции.

Получение всесторонней первичной, в том числе специализированной, медико-санитарной помощи пациентам ПТД № 5, не только снизило сроки эффективного противотуберкулезного лечения, но и повысило удовлетворенность пациентов, их приверженность лечению.