Миграция спицы Киршнера в позвоночный канал после восстановления акромиально-ключичного сочленения (клинический случай)

Случаи миграции спиц Киршнера после восстановления акромиально-ключичного сочленения в последние годы встречаются очень редко [1-5, 6, 7]. Связано это, прежде всего, с появлением современных имплантатов, конструктивные решения которых полностью исключают возникновение такого грозного осложнения.

Однако, несмотря на новые технологии и имплантаты, в практике врача такие случаи все еще встречаются.

В литературе описываются случаи миграции спиц, вызвавшие повреждение пищевода, крупных сосудов шеи, легкого, аорты и сердца [1, 3, 8-15]. Нередко такие повреждения приводят к летальному исходу.

Миграция спиц в область позвоночника опасна повреждением спинного мозга и его элементов, а также сосудов, проходящих в нем. Это чревато возникновением неврологических и сосудистых осложнений.

Цель – изучить проблему миграции спицы Кирш нера в позвоночный канал после восстановления акро миально-ключичного сочленения и провести несисте матический обзор литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Описан клинический случай, когда мужчина дования, ход операции, а также результаты лечения. 36 лет поступил в стационар через 7 лет после трав- Помимо описания клинического случая нами вы-мы с миграцией спицы Киршнера в позвоночный ка- полнен несистематизированный обзор литературы по нал. Подробно описаны результаты осмотра, обсле- теме, представленный в разделе «Обсуждение».

РЕЗУЛЬТАТЫ

Мужчина 28 лет получил травму в результате падения на правый плечевой сустав. Был диагностирован закрытый вывих акромиально-ключичного сочленения справа. Госпитализирован в травматологическое отделение, где выполнена операция – открытое вправление, фиксация вывиха акромиально-ключичного сочленения двумя спицами Киршнера. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 7-е сутки пациент выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 3 месяца - вывих вправлен, стояние спиц Киршнера удовлетворительное. После этого пациент на контрольные осмотры не являлся.

В возрасте 36 лет пациенту планово была выполнена R-графия правого плечевого сустава с захватом шейного отдела позвоночника, при которой случайно визуализи-

ровали сломанную спицу Киршнера, мигрировавшую в позвоночный канал. На момент осмотра пациент жалоб не предъявлял, никаких клинических проявлений не было. Бригадой скорой медицинской помощи пациент транспортирован в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» г. Тюмени. При поступлении пациент осмотрен травматологом, нейрохирургом. Жалобы у пациента отсутствовали, неврологического дефицита не было. Выполнена рентгенография правого плечевого сустава и КТ шейного отдела позвоночника. По данным КТ мигрировавшая спица расположена спереди от спинного мозга, проникает в позвоночный канал через правое межпозвонковое отверстие и достигает противоположной стороны на уровне правого межпозвонкового отверстия С6 позвонка (рис. 1, 2).

Рис. 1. Рентгенограммы: а – правого плечевого сустава; б, в – шейного отдела позвоночника (боковая и переднезадняя проекции). На снимках отмечается состояние после восстановления акромиально-ключичного сочленения двумя спицами Киршнера, перелом одной спицы, миграция ее в правое межпозвонковое отверстие С6 позвонка

Рис. 2. Компьютерная томография: а – шейного отдела позвоночника, срез на уровне С6 позвонка, показывающий мигрирующую спицу, расположенную спереди от спинного мозга, проникающую в позвоночный канал через правое межпозвонковое отверстие и достигающую противоположной стороны этого же позвонка; б – КТ-топограмма с визуализацией миграции спицы Киршнеа из области правого акромиально-ключичного сочленения в позвоночный канал на уровне С6 позвонка

Описание операции

После предоперационной подготовки под эндотра-хеальным наркозом пациент уложен на левый бок. Выполнена разметка операционного поля под электронно-оптическим преобразователем. После трехкратной обработки операционного поля выполнен продольный разрез по заднему краю m. sternocleidomastoideus около 5 см (рис. 3. а, б). Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца шеи, поверхностный слой глубокой фасции шеи. Тупым и острым путем под контролем электронно-оптического преобразователя выполнен доступ к кончику спицы Киршнера. Гемостаз по ходу операции. При помощи зажима спица Киршнера удалена, из области нахождения спицы Киршнера ликворотечения не обнаружено (рис. 3. в, г). Выполнено послойное ушивание раны. Туалет раны. Наложена асептическая повязка.

Вторым этапом, после трехкратной обработки операционного поля, выполнен продольный разрез в области послеоперационного рубца в проекции акромиально-ключичного сочленения справа около 5 см. Тупым и острым путем выделены концы спиц. При помощи зажима спицы Киршнера удалены. Гемостаз по ходу операции. Послойное ушивание раны. Туалет раны. Наложена асептическая повязка.

В послеоперационном периоде выполнены МРТ и КТ шейного отдела позвоночника с реконструкцией (рис. 4), никаких осложнений не наблюдалось, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 12-е сутки. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 1 месяц состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Рис. 3.: а – компьютерная томография шейного отдела позвоночника (красной пунктирной линией схематично показан доступ, желтой стрелкой – конец мигрировавшей спицы Киршнера); б – интраоперационное фото (маркировка доступа по заднему краю m. sternocleidomastoideus); в – кончик спицы Киршнера, расположенный в мягких тканях на уровне тела С6 позвонка; г – удаленная спица длиной 6 см

Рис. 4. Послеоперационные: а – МРТ (белой стрелкой указано место предполагаемого нахождения спицы под задней продольной связкой); б – КТ; в – КТ-реконструкция (красными стрелками указан дефект от спицы)

ОБСУЖДЕНИЕ

В травматологии и ортопедии спицы Киршнера наиболее часто использовались при остеосинтезе хирургической шейки плеча, шейки бедра, ключицы и при вос-

становлении акромиально-ключичного сочленения [1-4]. Миграция спиц Киршнера – хорошо известное осложнение, впервые описанное Mazet R.J. в 1943 году [2, 5, 6].

По данным Flinkkilä T. et al. [20], показатель миграций спиц Киршнера достигает 54 %. В зависимости от области оперативного вмешательства спицы могут мигрировать в грудную клетку, брюшную полость, малый таз и позвоночник [1, 10, 13-15]. Это может привести к повреждению внутренних органов, таких как легкое, средостение, пищевод, селезенка, кишечник, аорта и сердце [1, 3, 8-15]. Повреждение внутренних органов мигрировавшими спицами приводит к серьезным осложнениям, иногда даже с летальным исходом [8, 12, 18, 19]. Миграция спиц Киршнера в позвоночный канал является редким, но достаточно грозным осложнением [21, 22]. Это может привести к повреждению твердой мозговой оболочки, спинного мозга и его элементов, а также позвоночной артерии [23]. В большинстве случаев миграция спиц в позвоночный канал не сопровождается неврологическими симптомами [24-28]. Впервые о случае миграции спицы Киршнера в позвоночный канал было сообщено в литературе Hinzpeter T. et al. в 1977 году [29]. Наиболее частой точкой входа в позвоночный канал является межпозвонковое отверстие [24, 27, 29-31] на уровне С7-Тh1 [25, 30] и Тh2-3 [5, 26, 32]. В нашем случае точка входа была на уровне С6-7 позвонков. Разнятся по данным литературы и сроки миграции спицы – от 11 дней [16] до 12 лет [17]. До настоящего времени точной причины миграции спиц нет. Некоторые авторы выделяют несколько факторов, способствующих данному явлению: большая подвижность в плечевых суставах [33, 34], сокращение мышц [7], отрицательное грудное давление, а также дыхательная активность [33-35], притяжение капилляров и электролиз [36].

Выбор методики удаления мигрировавших спиц зависит, прежде всего, от наличия клиники. Если у па-

циента отсутствуют неврологические симптомы, тогда производят разметку операционного поля под рентге-ноконтролем, и выполняется доступ непосредственно над концом спицы для обеспечения хорошей визуализации и широкого воздействия [23, 26, 27]. При наличии неврологического дефицита для обнаружения повреждения нервных структур ряд авторов рекомендует выполнение ламинэктомии [25] либо интерламинэктомии [37]. В нашем клиническом случае не было неврологических проявлений, поэтому мы ограничились доступом над спицей, и после выделения ее конца и жесткой фиксации зажимом спица была удалена.

Для предупреждения возникновения миграции спиц Киршнера Mamane W. et al. (2009) предлагают каждые 2 недели после операции выполнять R-контроль, надежно иммобилизировать конечность после операции и удалять спицы через 6 недель после фиксации [26]. Hinzpeter T. et al. (1977) и Regel Jp. et al. рекомендуют при любых признаках миграции спиц удалять их до появления симптомов [29, 38]. Некоторые авторы, в частности Minić L. et al. [39], советуют использовать спицы с резьбой на конце, а Fransen P. et al. загибать их в виде трости под углом 90 градусов. [25]. Liberski J. et al. предлагают делать выбор в пользу других фиксаторов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, употребляющих наркотики и с низким уровнем интеллекта [40].

Несмотря на различные способы профилактики миграции спиц Киршнера, применяемых при остеосинтезе ключицы и восстановлении АКС, полностью исключить такое осложнение невозможно [32] и поэтому необходимо отдавать предпочтение современным фиксаторам, где вероятность миграции имплантата стремится к нулю.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миграция спиц Киршнера в позвоночный канал является редким и грозным осложнением. При выполнении операций с использованием спиц следует уделять особое внимание профилактике переломов и миграции. Динамическое наблюдение пациента весь период лечения с проведением

контрольных рентгенологических обследований, а также своевременное удаление фиксирующих спиц позволяет снизить вероятность данного осложнения. Профилактика миграции спиц должна быть неотъемлемой частью послеоперационного ведения пациентов.