Микроальбумин мочи - высокоинформативный, простой и доступный маркер прогнозирования гипергидратации при проведении инфузионной терапии у пациентов с абдоминальным сепсисом

Сепсис – это опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нерегулируемой реакцией организма пациента на инфекцию [1]. Сепсис и септический шок являются основными проблемами здравоохранения, от которых ежегодно страдают миллионы людей во всем мире, и убивают каждого четвертого (а зачастую и больше). Эпидемиология тяжелого сепсиса в США: анализ заболеваемости, исхода и связанных с этим затрат на лечение [2, 3]. Подобно политравме, острому инфаркту миокарда или инсульту, ранняя идентификация и соответствующее лечение в первые часы после развития сепсиса улучшают результаты.

The Surviving Sepsis Campaign рекомендует минимальный объем жидкости для внутривенного введения 30 мл/кг массы тела в начальный период интенсивной терапии для пациентов с септическим шоком [4]. Ни в одном рандомизированном исследовании не были бы специально оценены различные объемы жидкости для начальной жидкостной реанимации у взрослых с септическим шокомg. Повышенная сосудистая проницаемость является одной из ключевых причиной гипергидратации при сепсисе и септическом шоке. В последнее десятилетие различными авторами были предложены различные методы клинической диагностики синдрома повышенной сосудистой проницаемости [5] такие как определение креатинина мочи, определение альбумина мочи, оценка соотношения альбумин/креатинин мочи, определениt малых концентраций альбумина в моче-микроальбумин мочи (полу-количественный тест).

Цель исследования: Определить наиболее прогностически значимые маркеры развития синдрома повышенной сосудистой проницаемости у пациентов ОРИТ с абдоминальным сепсисом.

Материалы и методы . Проведено открытое проспективное когортное исследование, в котором участвовало 70 пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации №1 МАУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга. Причиной развития абдоминального сепсиса явился распространенный перитонит при острых хирургических заболеваниях брюшной полости. Средний возраст пациентов составил 49,1 лет. Сепсис диагностирован у 23 пациентов, что составило 21,7%, септический шок диагностирован у 47 пациентов, что составило 78,3%.

Критерии включения в исследование:

• 1.    Очаг инфекции в брюшной полости.

• 2.    Наличие критериев гипоперфузии и органной дисфункции.

Из исследования были исключены пациенты, имеющие рефрактерный шоковый синдром, острую почечную недостаточность с потребностью в проведении заместительной почечной терапии, сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек в стадии декомпенсации, беременность, тромбоэмболию легочной артерии, острую сосудистую болезнь кишечника с гангреной кишки, ВИЧ инфекцию, наличие онкологических заболеваний, сахарный диабет в стадии декомпенсации.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась оценка тяжести состояния по шкалам APACHE – II и SOFA, мониторинг центральной и периферической гемодинамики: сердечный выброс

(СВ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС) осциляционно-компрессионным методом на мониторе МПР6-03 (Тритон Электроникс, Екатеринбург, РФ). Оценка выраженности CПСП производилась следующими методами: измерение уровня микроальбумина мочи – полуколичественный тест («RapidSignal Albumin Urine Dipstrip»), креатинин мочи – количественный тест, альбумин мочи – количественный тест, рассчитывали соотношение альбумин/креатинин мочи.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью метода ROC-анализа, а также с использование критериев Манн-Уитни и Вилкоксона на основе статистической программы «Statistica 10.0» Для каждого оцениваемого параметра определяли площадь под ROC кривой, чувствительность и специфичность.

Результаты. В нашем исследовании проведена сравнительная оценка прогностической значимости наиболее распространенных тестов по оценки выраженности синдрома «повышенной сосудистой проницаемости» у больных с абдминаль-ным сепсисом. С помощью ROC-анализа были получены данные о влиянии каждого из проанализированных показателей на вероятность развития негативного клинического исхода сепсис.

В таблице 1 представлены основные результаты исследования.

Таблица 1. Данные RОС анализа основных маркеров повышенной сосудистой прони- цаемости.

Маркеры	AUC	Чувствительность, %	Специфичность, %
Альбумин мочи	0.752896	86.486449	71.42857
Альбумин\креатинин мочи	0.511583	86.48649	52.38095
Микроальбумин мочи	0.782297	97.29730	66.66667

При сравнительной характеристике тестов на повышенную сосудистую проницаемость было выявлено, что самой высокой специфичностью (71,42%) обладает тест по определению концентрации альбумина в моче количественным методом, а самой высокой чувствительностью

(97,29%) – тест на определение концентрации микроальбумина в моче полуколи-чественным методом. Очевидно, что использование более простого и доступного в рутинной клинической практике полуко-личественного теста (микроальбумин мочи) позволяет непосредственно у постели пациента прогнозировать возможные побочные реакция и осложнений инфузионной терапии-базового метода первых 24 часов интенсивной терапии пациентов с сепсисом.

На втором этапе исследования мы оценили эффективность инфузионной терапии у пациентов с сепсисом в субпопуляциях с повыщенной и нормальной сосудистой проницаемостью. В качестве инфузионной среды был использован раствор сбалансированного кристаллоида.

Основные результаты второго этапа исследования представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с абдоминальным сепсисом, осложненным повышенной сосудистой проницаемостью, до и после инфузии раствора сбалансированного кристаллоида.

n=15, APACHE-II-17(7-24),баллов, SOFA – 6,66 (2-12, баллов.

Параметры	До инфузии среднее (95%ДИ)	После инфузии среднее (95%ДИ)	p
CВ, л\минуту	4,013 (3,608-4,419)	4,007 (3,577-4,436)	0,073
САД, мм.рт.ст	72,733 (66,658-78,809)	75 (68,434-81,566)	<0,001
ОПСС, дин *минуту	1167,667 (1038,929-1296,404)	1217,067 (999,894-1434,239)	0,623
ЧСС, ударов в минуту	121,4 (114,108-128,692)	117,933 (108,46-127,407)	<0,001

Таблица 3. Показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с абдоминальным сепсисом и нормальной сосудистой проницаемостью до и после инфузии раствора сбалансированного кристаллоида.

n=10, APACHE-II- 11,6 (6-20),баллов, SOFA – 3,4 (1-10), баллов.

Параметры	До инфузии среднее (95%ДИ)	После инфузии среднее (95%ДИ)	p
CВ, л\минуту	4,82 (4,506-5,134)	5,01 (4,737-5,283)	0,7
САД, мм.рт.ст	84,2 (75,907-92,493)	90,9 (83,994-97,806)	<0,001
ОПСС, дин *минуту	1312,6 (1214,458-1410,742)	1344,9 (1247,079-1442,721)	0.038
ЧСС, ударов в минуту	99,6 (93,575-105,625)	95,8 (90,951-100,649)	0,081

Как видно из таблиц 2 и 3 у пациентов с абдоминальным сепсисом, осложненным СПСП, при проведении стартовой инфузионной терапии сбалансированным раствором кристаллоида в обьеме 500 мл за 15 минут отмечается достоверный прирост САД и снижение ЧСС. Однако, никак не меняется величина СВ и ОПСС. Напротив, у пациентов с сепсисом без повышенной сосудистой проницаемости в ответ на идентичную воелмическую нагрузку был выявлен достоверный прирост САД и ОПСС, а также отмечена тенденция к снижению выраженности тахикардии.

Обсуждение. Снижение объема циркулирующей крови чаще происходит из-за сдвигов компартментах (интерстиций, сосуды, клеточный сектор) на фоне СПСП и от скопления крови в мелких сосудах, так называемого «безударного» объема [6]. В трех недавних ранних исследованиях, направленных на целевую терапию (ARISE,

ProCESS и ProMISe), использование вазопрессоров варьировалось от 46 до 67% [7], поэтому только половина пациентов с сепсисом отреагировали волемическую нагрузку. В этих исследованиях, однако, наблюдалась значительная вариабельность введенной жидкости, и менее чем у 20% пациентов наблюдалась как артериальная гипотония, так и гиперлактатемия, что значительно увеличивает риск смертности [1]. Другие исследования у пациентов с септическим шоком также оценивали степень риска гипергидратации при чрезмерной инфузии. Эти данные были получены как из ретроспективных работ [8, 9], так и из недавно проведенного в Скандинавии проспективного исследования, в котором пациенты ОРИТ были случайным образом включены в группу рестриктивной инфузионной терапии (30 мл\кг) и в группу стандартной инфузионной терапии [10]. Результаты недавно опублико- ванного систематического обзора, сравнивающего консервативные и либеральные стратегии инфузионной терапии у взрослых с сепсисом или ОРДС [11], подчеркивают потенциальный вред от избытка жидкости. Данные нашего исследования подтверждают необходимость дифференцированного подхода к стартовой инфузионной терапии пациентов с сепсисом. Тест на микроальбумин мочи может стать тем самым методом, с помощью которого у пациентов с сепсисом будет возможно предотвращать развитие гипергидратации, связанной с СПСП.

Заключение. Наиболее прогностически значимым и удобным в рутинной клинической практике ОРИТ тестом , оценивающим выраженность синдрома повышенной сосудистой проницаемости при абдоминальном сепсисе, является полуколичест-венная оценка уровня микроальбумина в моче. Применение теста на микроальбумин мочи позволяет прогнозировать развитие гипергидратации и отечного синдрома при проведении ранней инфузионной терапии у пациентов ОРИТ с абдоминальным сепсисом.