Микробиологические аспекты острого одонтогенного остеомиелита в детском возрасте

EDN: OIIFER

Введение. Одонтогенный остеомиелит челюсти — инфекционный гнойно-некротический процесс в костной ткани челюсти. Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения одонтогенной смешанной инфекции [1].

Клиническое течение остеомиелита челюсти может быть разнообразным и зависит от особенностей микрофлоры, неспецифических и специфических факторов защиты, других индивидуальных особенностей организма, а также от локализации, протяженности и стадии заболевания [2].

Основные возбудители гнойных инфекций в челюстно-лицевой области в настоящее время — ассоциации облигатных анаэробов с аэробами. Главная роль в развитии абсцессов и флегмон этой области отводится грибково-бактериальной флоре. В частности, при остром гнойном периостите возбудителем чаще является сочетание стрептококков и грибов

Corresponding author — Elena E. Halyuta

Тел.: +7 (912) 7574444

рода Candida , при абсцессах — стрептококков и грибов рода Penicillium , при флегмонах — стрептококков, стафилококков, актиномицетов, грибов родов Candida , Penicillium , Rhodotorula [3, 4].

Одним из важных факторов в системе мер по обеспечению эффективного лечения остеомиелита является своевременное выявление возбудителя инфекции и санация очага с последующей антибио-тикотерапией [5]. При выборе антибиотика учитываются основные его характеристики: бактерицидность действия, создание высоких концентраций в костях и мягких тканях, возможность длительного применения, безопасность [6]. Резистентность к антибактериальным препаратам возникает по разным причинам, в том числе из-за нерационального назначения препаратов, снижения иммунного ответа макроорганизма [7]. В связи с этим важным аспектом раннего назначения антибиотикотерапии становится непрерывный бактериологический мониторинг состава возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний с целью приближения спектра действия эмпирически назначаемых препаратов к спектру наиболее часто назначаемых этиологически обоснованных антибиотиков [8].

Цель — определение видового состава возбудителей острых одонтогенных воспалительных процессов челюстей у детей, определение чувствительности и устойчивости выделенной микрофлоры к антибиотикам различных групп, а также определение зависимости особенностей клинического течения заболевания от вида доминантного возбудителя.

Материал и методы. Ретроспективно изучена выборка из 900 медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» с диагнозами: «Острый одонтогенный периостит», «Острый одонтогенный остеомиелит» челюстей в возрасте от 0 до 15 лет в период с 2019 по 2021 г.

Использованы микробиологические методы исследования, в том числе микроскопический, культуральный методы, и определение чувствительности выделенного возбудителя из гнойной раны:

• 1)    микроскопическое исследование клинических образцов с окраской по Грамму;

• 2)    культуральный метод: посев исследуемого материала на питательные среды: 5% кровяной и желточно-солевой агар — для стафилококков; 5% кровяной агар, шоколадный агар и сахарный бульон — для стрептококков; среда эндо — для бактерий семейства Enterobacteriaceae ; агар хромогенный для выделения Candida spp. ; анаэробный кровяной агар — для анаэробов; проведение родовой и видовой идентификации микроорганизмов с использованием тест-систем Strepto 16, ПБДС, ПБДЭ;

• 3)    определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препаратам диско-диффузионным методом на среде Мюллера — Хинтон.

Для оценки общего состояния организма использовали объективные данные — показатели температуры тела, количество лейкоцитов в крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel и IBM SPSS Statistica. Все переменные проверялись на нормальность распределения показателей с помощью одностороннего теста Колмогорова — Смирнова. Большинство исследованных показателей подчинялись закону нормального распределения. Цифровой материал обрабатывался с определением среднеарифметической величины ( М ), среднеквадратической ошибки ( m ). Статистическое сравнение выполнялось с помощью t -критерия Стьюдента для параметрических переменных и непараметрического U -критерия Вилкоксона — Манна — Уитни. Уровень статистической значимости фиксировался при p <0,05.

Результаты. В подавляющем большинстве случаев возбудителем воспалительного процесса челюстей был пиогенный стрептококк, или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (в 65,6% случаев), значительно реже—другие возбудители: Str. viridans (6,1 %), Str. pneumoniae (4,3%), Candida spp. (3%), Staphylococcus aureus (2,8%), Moraxella catarrhalis (1,2%); в единичных случаях — эпидермальный стафилококк, кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла пневмонии, синегнойная палочка (табл. 1). Смешанная микрофлора выявлена в 14,3% случаев (в 10,7% — ассоциация микроорганизмов с кандидой, преимущественно сочетание кандиды и БГСА — 7,6%). В 1,9% случаев определена ассоциация БГСА и золотистого стафилококков. Отсутствие роста микрофлоры, выявленное в 0,8% случаев, было связано, вероятно, с неправильным забором материала, погрешностями хранения и транспортировки.

Анализ чувствительности БГСА показал высокий уровень чувствительности к ванкомицину (99%), фторхинолонам (98%), бета-лактамам (91%). Чувствительность к клиндамицину составила 65%, макролидам 59%, линезолиду — 57%. Наибольший процент устойчивости отмечен к макролидам (41 %), а также к клиндамицину (33%), несколько меньше — к линезолиду (15%) (табл. 2).

Антибиотикограммы других относительно часто встречающихся микроорганизмов ( Str. viridans , Str. pneumoniae , S. aureus ) показали то, что процент чувствительных к ингибиторзащищенным бета-лакта-мам штаммов составил 80, 26 и 92% соответственно; к клиндамицину — 78, 69 и 76%; ванкомицину — 100, 95 и 4%; фторхинолонам — 20, 97 и 96%.

Штаммы Str. viridans , Str. pneumoniae , S. aureus были устойчивы к ингибитор-защищенным бета-лак-тамам в 20, 74 и 4%; макролидам в 16, 36 и 20% случаев соответственно; клиндамицину в 20, 18 и 24% случаев; линезолиду в 4, 18 и 12% случаев. Штаммы Str. viridans , Str. pneumoniae были устойчивы к фторхинолонам в 2 и 3% случаев соответственно.

Синдром эндогенной интоксикации организма проявлялся в 56% случаях повышением температуры, у 38% — значительным лейкоцитозом, у 57,4% — ускорением СОЭ.

Нами проанализирована зависимость проявлений синдрома эндогенной интоксикации от вида возбудителя, наиболее часто вызывающих воспалительный процесс. В самой многочисленной группе пациентов, где возбудителем воспалительного процесса являлся Str. pyogenes , наблюдалось значительное повышение количества лейкоцитов в крови до 16,1±0,29х10⁹/л, что на 78% выше верхней границы нормы. СОЭ повышалась до 183% выше нормы и была 22,5±0,36 мм/час. Температура тела повышалась до 38±0,03°С. Данные показатели соответствовали гиперэргической реакции организма на гнойновоспалительный процесс.

В показателях второй группы, где возбудителем был Str. viridans , среднее количество лейкоцитов увеличилось на 94% и было равным 17,48х10⁹/л ± 2,45х10⁹/л, что на 16% выше по сравнению с первой группой. СОЭ увеличивалась до 21,2±1,08мм/час, что составляло 177% от верхней границы нормы. Температура тела повышалась до 38,2±0,61°С. Реакция организма на воспаление у пациентов второй группы была гиперэргической.

В группе Str. pneumoniae организм реагировал повышением количества лейкоцитов в среднем до 16,2±0,78х10⁹/л (180% от нормы). СОЭ увеличивалась до 24,7±1,42мм/час, что было на 106% выше нормы. Температура тела регистрирована 37,9±0,09°С. Реакция организма на воспаление у пациентов третьей группы так же, как и у первых двух, была гиперэргической.

В четвертой группе пациентов, где микрофлора была смешанной и в гное высеивалась ассоциация микроорганизмов и грибов — Candida spp. и Str. pyogenes — среднее количество лейкоцитов составило 15,1±0,63х10⁹/л, что соответствовало нормэргиче-ской реакции организма. Аналогично увеличение СОЭ соответствовало нормэргической реакции — увеличение происходило только на 30% от верхней границы нормы и составляло 15,6±0,63 мм/час. Температура тела повышалась до 37,9±0,05°С.

Мы сравнили данные показатели между группой Str. haemoliticus (этот возбудитель — ведущий) и другими группами ( Str. viridans , Str. pneumoniae , Candida + Str. pyogenes ). Различия по всем показателям (количество лейкоцитов, СОЭ, значения температуры) были статистически незначимы ( р >0,05).

Анализируя показатели изменения лейкоцитов, СОЭ, можно говорить о преобладании гиперэргиче-ской реакции организма у детей на стрептококковую инфекцию, которая не зависела от вида стрептококка — pyogenes , pneumoniae или viridans . Присоединение к стрептококкам грибов свидетельствует об изменении иммунитета ребенка в сторону снижения иммунной реакции. Степень эндогенной интоксикации при одонтогенных воспалительных процессах у детей в большинстве случаев не зависит от вида возбудителя, а зависит от других факторов (состояние макроорганизма, возраст пациента, иммунитета).

Обсуждение. По данным нашего исследования, ведущий возбудитель воспалительного процесса челюстей в детском возрасте — БГСА (в 65,6%), а также смешанная микрофлора (в 14,3%, из них

Таблица 1

Возбудитель воспаления челюстей	Количество
	абс.	%
Str. pyogenes (BHSA)	590	65,6
Str. viridans	55	6,1
S. aureus	25	2,8
Str. pneumoniae	39	4,3
Moraxella catarrhalis	11	1,2
S. epidermidis	7	0,8
Escherichia coli	6	0,7
Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa S. saprophyticus	1	0,1
Candida spp. + BHSA	68	7,6
Candida spp. + S. aureus	9	1
Candida spp. + Klebsiella pneumoniae Candida spp. + Escherichia coli	3	0,3
Candida spp. + Str. viridans	5	0,6
Candida spp. + Moraxella catarrhalis	2	0,2
Candida spp. + S. saprophyticus	1	0,1
Candida spp. + S. epidermidis Candida spp. + Str. pneumoniae + Escherichia coli	2	0,2
Candida spp. + Str. pneumoniae + S. aureus	1	0,1
BHSA + S. aureus	17	1,9
BHSA + S. epidermidis	8	0,9
BHSA + Moraxella catarrhalis	3	0,3
Escherichia coli + S. aureus	1	0,1
Escherichia coli + BHSA	2	0,2
S. epidermidis + Str. pneumoniae Candida spp.	27	3
Роста нет	7	0,8

Таблица 2

Антибиотики	Str. pyogenes		Str. viridans		S. aureus		Str. pneumonia		Moraxella catarrhalis
	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
Бета-лактамы	91	9	80	20	92	4	26	74	91	9
Макролиды	59	41	9	16	80	20	62	36	55	45
Клиндамицин	65	33	78	20	76	24	69	18	0
Ванкомицин	99	1	100	0	4	0	95	0
Фторхинолоны	98	2	20	2	96		97	3	36	64
Линезолид	57	15	20	4	88	12	59	18
									0
Аминогликозиды		0			96	0	3	0

Примечание: 1 — чувствительность; 2 — устойчивость.

Частота выделения возбудителей при острых одонтогенных воспалительных процессах челюстей у детей

Результаты определения чувствительности и устойчивости к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из гнойных очагов, %

ассоциация микроорганизмов с кандидой в 10,7%). Это согласуется с данными И. Ю. Столбова, полученными в 2010 г., Т. К. Супиева — 2017 г., которые считают, что при остром гнойном периостите возбудителем чаще является сочетание стрептококков и грибов рода Candida [3, 4].

Исследования 2016 г. И. М. Макеевой продемонстрировали то, что у пациентов с обострениями одонтогенных воспалительных процессов обнаружены микробные ассоциации, включающие актиноми-цеты, пародонтопатогены, энтерококки [9], что отличается от наших данных.

Постоянный микробиологический мониторинг требуется для формирования стратегии антибактериальной терапии.

При лечении острых и обострившихся одонтогенных воспалительных процессов и заболеваний пародонта наиболее часто применяют бета-лактамные антибиотики (амоксициллин/клавулановую кислоту, цефалоспорины), производные имидазола, а в последнее время — фторхинолоны [10]. Целесообразность применения данных препаратов подтверждается результатами наших исследований (высокий уровень чувствительности гемолитического стрептококка к фторхи-нолонам — 98% и бета-лактамам — 91 %).

Высокая чувствительность Str. pneumoniae , Str. pyogenes (BHSA), S. aureus к фторхинолонам и низкая резистентность к данной группе антибактериальных препаратов объясняется тем, что их назначение возможно с 18 лет.

Обращает на себя внимание низкая чувствительность (26%) и высокая устойчивость (74%) штаммов Str. pneumoniae к группе бета-лактамных антибиотиков, в то время как среди других возбудителей бета-лак-тамы дают хорошие результаты лечения. Учитывая, что Str. pneumoniae был возбудителем одонтогенного воспаления у детей в 4,3% случаев, можно прогнозировать то, что в 3,2% случаев при лечении одонтогенного воспаления назначение бета-лактамных антибиотиков может быть неэффективным.

Исследования И. М. Макеевой показали то, что при хроническом генерализованном пародонтите и одонтогенных воспалительных процессах рекомендуются в качестве препаратов выбора препараты группы лактамазазащищенных пенициллинов (Амок-сиклав® — 79-100% чувствительных штаммов), макролиды (азитромицин 62-90% чувствительных пациентов), фторхинолон (ципрофлоксацин — 73-85% чувствительных штаммов) [9]. Наши данные согласуются с этими результатами по отношению к бета-лактамным антибиотикам (чувствительность гемолитического стрептококка к бета-лактамам составила 91 %), но отличаются относительно макролидов, к которым был выявлен наибольший процент антибиоти-корезистентности (41 %) штаммов пиогенного стрептококка, являющегося главным возбудителем.

Заключение. Ведущим возбудителем воспалительного процесса челюстей был Str. pyogenes (в 65,6% случаев), также возбудителями были Str. viridans (6,1 %), Str. pneumoniae (4,3%), Candida spp. (3%), S. aureus (2,8%), Moraxella catarrhalis (1,2%), в 14,3% случаях выявлена смешанная микрофлора. Анализ чувствительности БГСА показал высокий уровень чувствительности к ванкомицину (99%), фторхинолонам (98%), бета-лактамам (91%). Наибольший процент антибиотикорезистентности БГСА был выявлен к макролидам (41 %) и клиндамицину (33%). Отсутствие статистически значимой разницы степени эндогенной интоксикации в группах пациентов с разными видами стрептококка свидетельствует о том, что степень эндогенной интоксикации в большинстве случаев не зависит от вида стрептококка, а зависит от других факторов.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.