Микрофлора влагалища, плаценты и околоплодных вод у женщин при антенатальной гибели плода

Одной из актуальных проблем современного акушерства является антенатальная гибель плода (АГП). На сегодняшний день не существует единого мнения об этиологических факторах и патогенезе АГП, что и определяет интерес к всестороннему изучению данной темы. [1]. Некоторые исследователи считают, что околоплодные воды и плацента стерильны [2]. В работах других авторов описаны выделенные микроорганизмы из вышеуказанных биоптатов, как в норме, так и при патологии. [3, 4]. Внутриутробное инфицирование (ВУИ) может быть обусловлено как условно-патогенной микрофлорой влагалища, вирусно- бактериальными ассоциациями при дисбиозах, так и облигатно- патогенными бактериями [5]. Ряд исследователей считает, что наличие сифилиса в анамнезе приводит к АГП в 17,8% случаев, а, перенесенный во время беременности трихомониаз – в 9,3% [6, 7]. В отечественной литературе указывается, что важную роль в возникновении ВУИ играет наличие у беременной острой или хронической экстрагенитальной патологии [3, 4].

Материалы и методы

С целью изучения микробного пейзажа заднего свода влагалища, околоплодных вод и последа при АГП, проведено обследование 16 первобеременных, в гестационном сроке 28–35 недель. Средний возраст женщин составил 26,2 ± 1,9 лет. Обследуемым проводили общеклиническое, ультразвуковое, микробиологическое и морфологическое исследования.

Всем обследуемым, с целью профилактики восходящего пути инфицирования, для индукции родовой деятельности был произведен трансабдоминальный амниоцентез с эвакуацией околоплодных вод и интра-амниальным введением гипертонического раствора хлорида натрия 20% из расчета 10 мл на неделю гестации. В 100% случаев беременность завершалась естественным родоразрешением.

Для микробиологического исследования отделяемое заднего свода влагалища (до родоразрешения) забирали стерильным ватным тампоном фирмы «COPAN» (Италия) с транспортной средой для сохранения анаэробных микроорганизмов. Бактериологическое исследование проводили по методике В.В. Меньшикова (2009) [8] с определением аэробных и неклостридиальных анаэробных (НА) бактерий.

Амниотическую жидкость в объеме 10 мл собирали во время трансабдоминального амниоцентеза, после соответствующей обработки кожных покровов, для предотвращения транскутантного обсеменения в соответствии с МУ 4.2.2039 – 05 (2006) [9]. Посев материала производили на жидкие аэробные и анаэробные обогащенные питательные среды (Спб, НИЦФ) методом разведений и расширенный набор плотных питательных сред для аэробных (Эндо, ЖСА, Сабуро, кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллер – Хинтон, Хай Хром селективный агар для энтерококков) и анаэробных бактерий (КАБ, MRS, Блаурокк, агар Шадлера).

В соответствии с приказом № 82 МЗ РФ от 29.04.94 [7], после рождения и осмотра последа, осуществлялся забор материала по методу А. П. Милованова (1999) [10]. При микробиологическом исследовании, факт контаминации микрофлорой кожи был сведен к минимуму, так как проводили посевы мазков- отпечатков, которые предварительно опускали в спирт, обжигали, стерильными ножницами разрезали участок плаценты и делали посевы необработанной внутренней частью среза на плотные питательные среды для аэробных и анаэробных бактерий.

Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили по морфологическим, тинктори-альным, культуральным и биохимическим свойствам LaChema тест-систем (Чехия), согласно определителю Берджи (1997). Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6.0 и Excel-2003. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента. Для сравнения некоторых показателей использовали непараметрический метод определения коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Гинекологический анамнез беременных был отягощен: неспецифическим кольпитом (56,3%), воспалительными заболеваниями шейки матки (25,0%), хроническим воспалением придатков (18,7%). Сочетанная экстрагенитальная патология отмечена в 56,3% случаев: хронический гастрит – (55,6%), вегето-сосудистая дистония и хронический пиелонефрит по (22,2%). Течение настоящей беременности у женщин с АГП осложнялось в I триместре- ОРВИ (75,0%), во II – фетоплацентарной недостаточностью (50,0%) и угрозой прерывания беременности (25,0%). В III – нарушением объема околоплодных вод в 25,0% (многоводие).

При бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища (таблица №1) во всех случаях обнаружены дис-биотические изменения, характеризующиеся отсутствием (50,0 %) или снижением (50,0%) Lactobacillus sp. (50 ± 1,8; lg 4,3 КОЕ/мл), (p < 0,05). Частота обнаружения Bifidobacterium sp., Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., дрожжеподобных грибов рода

Табл. 1. Количественное содержание и частота встречаемости выделенных микроорганизмов в заднем своде влагалища в норме и при АГП

Примечание : * – p<0,05 – достоверность различий установлена;

** – нормативные показатели приведены по Кудрявцевой Л. В., 2001 [11].

Candida, S. aureus была достоверно выше (p < 0,05) по сравнению с нормой. Для аэробных бактерий прослеживалась аналогичная тенденция достоверного увеличения частоты обнаружения (p < 0,05) S.epidermidis и Coryne-bacterium sp., однако их количественные показатели не превышали формально-нормативных.

При бактериологическом исследовании плаценты во всех случаях обнаружены различные виды микроорганизмов. В результате бактериологического исследования плаценты в 25% случаев обнаружены моноварианты (Eubacterium sp., E. faecalis.), в 75% – бактериальные ассоциации. Среди аэробных бактерий доминировали коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) (62,5%) и энтерококки (50,0%). Реже регистрировали Coryneba-cterium sp. (25,0%), Bacillus sp., E.coli по 12,5%. Для E.coli, выделенной из плаценты и влагалища обнаружена сильная теснота коррелятивной связи по Спирмену (r=0,91, p < 0,001). Таксономическая характеристика НА бактерий была представлена Bifidobacterium sp.: (25,0%), Eubacte-rium sp. (50,0%), Peptostreptococcus sp., Bacteroides sp. по 25,0%. Таким образом, в плаценте женщин с АГП среди аэробов доминировали КОС, среди анаэробов – Eubacte-rium sp. Необходимо отметить, что во влагалище Eubact-erium sp. обнаружены во всех случаях, а КОС – 87,5%.

При бактериологическом исследовании околоплодных вод в 37,5% микрофлоры не обнаружено. В 25% случаев выделены моноварианты (S. epidermidis, K. rosea), в 37,5% определялись аэробно – анаэробные ассоциации. Среди аэробов доминировали КОС (37,5%) и Corynebacterium sp. (25,0%). Видовой спектр НА бактерий представлен: Peptostreptococcus sp., Eubacterium sp., Propionibacterium sp. (по 12,5%).

Проведенное исследование позволяет предположить, что глубокие изменения в микробиоценозе влагалища, характеризующиеся отсутствием или снижением Lactobacillus sp., увеличением частоты обнаружения различных видов анаэробных бактерий, могут явиться источником ВУИ условно – патогенными бактериями околоплодных вод и плаценты у женщин с АГП. Наши данные корреспондируют с работами О.В. Макарова (2007), Е.В. Чайки (2006) [5, 6]. Для условно- патогенных бактерий, выделенных у обследуемых, можно проследить общую тенденцию: при статистически достоверном увеличении частоты обнаружения во влагалище КОС, Corynebacterium sp., Propioni-bacterium sp., Eubacterium sp. данные виды регистрируют и превалируют в околоплодных водах и плаценте. Интересным, на наш взгляд, является то обстоятельство, что в подавляющем большинстве из исследуемых биотопов выделены аэробно – анаэробные ассоциации. Признаки ВУИ обнаружены так же при гистологическом исследовании последов обследуемых: серозный и гнойный хориоамнио-нит (37,5% и 62,5% соответственно), серозный и гнойный децидуит (25,0% и 12,5% соответственно), интервиллузит (25,0%). Признаки патологической незрелости плаценты: промежуточные ворсины (37,5%). Неспецифические изменения: фиброз стромы (12,5%).

Заключение и выводы

При микробиологическом исследовании отделяемого заднего свода влагалища у всех женщин с АГП выявлены дисбиотические изменения, характеризующиеся отсутствием или снижением основного ассоцианта- Lactobacillus sp. В плаценте среди аэробов доминировали КОС и Enterococcus sp., а среди анаэробов Eubacterium sp. При микробиологическом исследовании околоплодных вод в 12,5% проб выделены аэробно- анаэробные ассоциации, в 25,0% – монокультура (St.epidermidis, K. rosea). Среди аэробных бактерий превалировали КОС и Corynebacterium sp., среди анаэробов – Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Peptostreptococcus sp. (по 12,5%). Необходимо отметить, что частота обнаружения данных видов аэробных (КОС, Corynebacterium sp.) и анаэробных бактерий (Propionibacterium sp.) достоверно превышали формально- нормативные показатели во влагалище (p < 0,05). При анализе гистологических изменений последов обследуемых обнаружены характерны признаки ВУИ.

Результаты проведенного исследования подтверждают, что дисбиоз влагалища влияет на эволюционно сложившуюся микроэкологию околоплодных вод и плаценты и является звеном патогенеза ВУИ, особенно при наличии у женщин отягощенного гинекологического анамнеза и/или экстрагенитальной патологии, которые являются благоприятным фоном для развития патологических процессов, вызванных условно- патогенной флорой.