Микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция в лечении различных форм глаукомы

Введение. В современной офтальмологии лечение глаукомы является одной из наиболее актуальных проблем. Несмотря на успехи, достигнутые в медикаментозном, лазерном и хирургическом лечении этого заболевания, процент слепоты и сла-бовидения в мире остается стабильно высоким [1]. Для достижения уровня целевого ВГД используют консервативную терапию, а в случае ее неэффективности или невозможности применения переходят к лазерным или хирургическим методам лечения. Основными преимуществами лазерных операций являются малая травматичность, отсутствие серьезных осложнений в интра- и послеоперационные периоды, а также амбулаторный режим выполнения самих вмешательств [2].

Среди лазерных вмешательств, направленных на снижение продукции внутриглазной жидкости, выделяют лазерную транссклеральную циклофотокоагуляцию (ЦФК), эндоскопическую лазерную циклодеструкцию и микроимпульсную лазерную циклокоагуляцию [3]. Чаще всего в настоящее время применяют контактную транссклеральную диод-ла-зерную ЦФК. Эта методика сопровождается значительным количеством осложнений, в том числе атрофией цилиарного тела с последующей субатрофией глазного яблока, что позволяет использовать данный способ лечения только у пациентов с терминальной стадией глаукомы [4, 5]. Возникающие из-за рассеивания термальной энергии осложнения (иридоциклит, гифема, гемофтальм, гипертензия и др.) связаны с повреждением окружающих тканей [6].

Ограничение традиционных методов ЦФК привело к разработке нового подхода с использованием микроимпульсного лазера, известного

Corresponding author — Tatiana V. Gavrilova

Тел.: 8 (342) 2393008

как транссклеральная микроимпульсная ЦФК (мЦФК). При данном подходе окружающие ткани повреждаются незначительно из-за локального действия лазерной энергии. Новая методика гипотензивного лечения глаукомы MicroPulse является высоко эффективной, мало инвазивной, имеет низкий риск осложнений и широкий спектр показаний для ее применения. Принцип действия основан на серии коротких лазерных импульсов (циклов включения), разделенных интервалами, соответствующими времени теплового охлаждения (циклов выключения) при помощи специального зонда. Во время сеанса не развивается коагуляционный некроз из-за щадящего характера доставки энергии, при этом гипотензивный эффект сохраняется, а частота послеоперационных осложнений — снижается [7, 8]. В литературе последних лет идет дискуссия по поводу длительности гипотензивного эффекта после проведенной мЦФК в зависимости от стадии и формы глаукомы [9, 10]. Кроме гипотензивного эффекта, сопоставимого с возникающим после традиционной ЦФК, в послеоперационный период фиксируется ряд осложнений — воспалительные явления во влаге передней камеры, отек бульбарной конъюнктивы и субконъюнктивальные кровоизлияния. Традиционные тяжелые осложнения, характерные для классической методики (гипотония и субатрофия глазного яблока), отмечались при новой методике реже [10].

Цель — анализ первых результатов хирургического лечения глаукомы методом микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции.

Материал и методы. Проведен анализ данных 31 пациента, оперированных в Глазном центре г. Перми по поводу глаукомы разной формы на 31 глазу Мужчин было 18 (58%), женщин — 13 (42%); возраст колебался от 18 до 82 лет, средний возраст составил 63±17 лет.

Первичная открытоугольная глаукома I-IV стадий была на 26 глазах (IA — 1, IIА — 3, 11В — 5, IIIA — 1,

IIIB — 10, IIIC — 3, IVC — 3), вторичная терминальная — на 4 (посттромботическая — 3, постувеальная — 1), ювенильная III стадии — на 1 глазу

Уровень ВГД по Маклакову колебался от 21 до 41 мм рт. ст., в среднем был 31±5 мм рт. ст. (менее 25 мм рт. ст. — на 5 глазах [16%], 26-31 мм рт. ст. — на 15 [55%], 32 мм рт. ст. и выше — на 11 [29%]). При уровне ВГД 21-25мм рт. ст. под максимальным режимом гипотензивных капель показаниями к вмешательству были отсутствие давления цели у всех пяти пациентов, наличие единственного глаза — у двух, нежелательные побочные явления при использовании различных гипотензивных препаратов — у трех. Исходная острота зрения была следующей: светоощущение с неправильной проекцией света — ноль — на 7 глазах; 0,01–0,04 — на 3; 0,05– 0,1 — на 1; 0,2–0,3 — на 5; 0,4–0,5 — на 4; 0,6–0,7 — на 4; 0,8 — на 7 глазах.

Из анамнеза известно, что у всех пациентов в разные сроки были проведены различные гипотензивные операции: лазерная трабекулопластика, непроникающая глубокая склерэктомия с последующей десцеметогониопунктурой, синусотрабекулэктомия изолированно либо в комбинации с ультразвуковой факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). До проведения операции мЦФК все больные максимально использовали гипотензивные капли, применяя ежедневно два и более лекарственных средства (в среднем 2,9).

Стандартное офтальмологическое обследование проводилось всем пациентам до и после лазерного лечения. Показаниями для такого лечения считали следующее: отсутствие компенсации глаукомы или целевого уровня ВГД в соответствии со стадией процесса на фоне гипотензивной терапии, единственный зрячий глаз, отсутствие приверженности больного к лечению, прогрессирование глаукомных изменений диска зрительного нерва по данным оптической когерентной томографии, желание пациента снизить медикаментозную нагрузку или отказаться от инстилляции капель.

Техника проведения операции. Лазерное вмешательство — мЦФК — проводили на приборе Cyclo G6 Glaucoma Laser System (США). Первоначально проводили ретробульбарную анестезию, затем в условиях операционной располагали диодный лазерный зонд с длиной волны 810 нм перпендикулярно лимбу; при этом следили, чтобы контакт со склерой был плотным. Использовали режим микроимпульс-ного излучения, при котором уровень энергии составлял 2000 мВт. При перемещении наконечника зонда по верхнему и/или нижнему лимбу по меридиану 180° во избежание повреждения сосудисто-нервных структур цилиарного тела оставляли интактными позиции на 3 и 9 часах. Время одной сессии колебалось от 100 до 360 сек. Все операции проведены одним хирургом.

Эффективность лазерных операций оценивали по нормализации уровня ВГД — достижению давления цели, и снижению интенсивности режима гипотензивных препаратов.

Все пациенты после лазерного вмешательства трижды посещали врача глазного центра (на 1, 7 и 30-й дни после операции). Срок наблюдения за пациентами составил 10 мес.

При статистической обработке результатов исследований вычисляли среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m). Различия между совокупностями оценивали с помощью критерия Стьюдента, значимыми считали результаты при p<0,05. Подтверждение факта нормальности распределения количественных показателей проводился с использованием критерия Шапиро — Уилка. Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Excel (Microsoft Office), StatPlus Pro (AnalystSoft Inc.).

Результаты. Осложнений во время операций не было у всех пациентов. Через 7 дней после хирургического лечения успешный гипотензивный эффект (ВГД менее 25 мм рт. ст.) был достигнут на 23 глазах (74,3%), ВГД 26-31 мм рт. ст. — на 5 (16,1%), 32-34 — на 3 (9,6%).

В первый день после операции у 3 пациентов отмечен незначительный болевой синдром (9,6%), который исчез самостоятельно через 2 дня. Наблюдались подъем ВГД выше предоперационного — в 3 случаях (9,6%), персистирующая гипотония — в 2 (6,4%), эктопия зрачка — в 5 случаях (16,1 %). По поводу данных изменений проводилось местное лечение, в течение 7 дней большинство симптомов купированы. Перечисленные симптомы наблюдались у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы. У одного больного через 7 дней выявлена децентра-ция комплекса «ИОЛ — капсульный мешок», что, возможно, связано со слабостью цинновых связок.

За время наблюдения не отмечено таких осложнений, как воспалительный процесс в передней камере, цилиохориоидальная отслойка, гифема, субатрофия глазного яблока.

При обследовании пациентов через 10 мес. после операции получены следующие данные. ВГД в среднем составило 18±7 мм рт. ст. в сравнении с исходным средним ВГД 31±5 мм рт. ст., что имело статистически значимое отличие ( р =0,04). Успешные исходы (достижение целевого уровня ВГД) были отмечены на 27 глазах (87,2%). На глазах с глаукомой I и II стадий была регистрирована компенсация во всех случаях, с глаукомой III стадии (ювенильная в том числе) ВГД до 26 мм рт. ст. — в 14 случаях, выше 30 мм рт. ст. — в одном, в связи с чем пациенту была рекомендована антиглаукомная операция проникающего типа. У больных с IV стадией глаукомы на фоне гипотензивной местной терапии нормальный уровень ВГД достигнут в трех случаях, остался умеренно повышенным — в четырех.

Число используемых препаратов уменьшилось на 28% (с 2,9 до 2,1). Острота зрения к концу срока наблюдения имела прежние значения на 29 глазах (94%), в двух случаях отмечено снижение: в одном — с 0,8 до 0,5 в результате децентрации комплекса «ИОЛ — капсульный мешок», в другом — с 0,7 до 0,4 по причине длительной гипотонии, не поддающейся консервативной терапии.

Обсуждение. Разработанный в последние годы новый метод транссклеральной мЦФК позволяет локально доставлять лазерную энергию и минимально повреждать окружающие ткани. При этом уменьшается площадь коагуляционного некроза и снижается частота послеоперационных осложнений при сохранении гипотензивного эффекта [7, 8].

Проведенный анализ первых данных использования мЦФК продемонстрировал эффективный результат в снижении уровня ВГД и уменьшении количества используемых гипотензивных препаратов. Показана безопасность применения такого метода и незначительное количество осложнений.

По мнению различных авторов, данную процедуру возможно выполнять несколько раз, при этом количество процедур и сроки между ними строго не регламентированы [7, 11]. На наш взгляд, в каждом случае эти вопросы решаются индивидуально. В нашей работе мы учитывали результаты после однократной процедуры. Насколько будут эффективны повторные операции мЦФК, необходимо изучить в дальнейшем.

Полученные в данной работе результаты согласуются с мнением специалистов о том, что на более ранних стадиях развития глаукомы (развитой и далеко зашедшей) эффективность проведения мЦФК значительно выше по критериям стабильности и безопасности, чем на глазах с терминальной глаукомой [12].

Заключение. Первый опыт использования метода мЦФК продемонстрировал эффективность в лечении различных форм глаукомы как в снижении ВГД до целевого уровня 87,2%, так и в уменьшении количества используемых гипотензивных препаратов без осложнений — на 28%. Транссклеральная мЦФК имеет благоприятный профиль безопасности с минимальным количеством осложнений. Однако данное исследование включает в себя малое количество пациентов, имеет короткий период наблюдения и нуждается в продолжении. Важен анализ результатов в зависимости от стадии глаукомного процесса и исходного уровня ВГД.