Минеральная плотность кости при различных клинических вариантах ревматоидного артрита у больных мужского пола

Остеопороз (ОП) и остеопоретические переломы обычно рассматриваются как патология, характерная для женщин в постменопаузе и лиц пожилого возраста [1]. Вместе с тем известно, что распространенность переломов позвонков у мужчин примерно такая же, как и у женщин. 30% всех случаев остеопоретических переломов бедра, которыми страдает население планеты, происходит у лиц мужского пола [2]. Госпитальная смертность после переломов, в том числе после перелома шейки бедра, у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин [3]. Общая летальность в течение 1 года после перелома составляет 30– 50% (у женщин около 20%) [4]. Более половины мужчин, перенесших переломы бедра, существенно инвалидизи-рованы в связи с сильными болями и нуждаются в помощи при передвижении.

Особенностью остеопороза у мужчин является высо- кая по сравнению с женщинами частота вторичного остеопороза, который выявляется у 30–60% мужчин [5]. Большой интерес вызывает изучение ОП при ревматоидном артрите (РА), который является наиболее распространенным среди всех воспалительных ревматических заболеваний. Полагают, что хроническое воспаление при РА играет важную роль в развитии вторичного ОП и способствует возникновению остеопоротических переломов, ухудшающих качество жизни и прогноз заболевания. В настоящее время установлено, что для РА характерна как локальная (периартикулярная), так и генерализованная потеря костной массы. Несмотря на противоречивые данные относительно влияния ревматоидного воспаления на костную ткань, подтверждается существование генерализованного уменьшения МПК и увеличение риска переломов бедра и позвоночника у больных РА. Так, по данным литературы, у больных РА наблюдается 2–3-кратное увеличение частоты остеопороза во всех возрастных группах [6, 7].

В развитии ОП при РА, помимо общих факторов риска (возраст, пол, генетическая предрасположенность и др.), особое значение приобретают факторы, ассоциированные с самим заболеванием. Несмотря на многочисленные исследования, роль каждого из них в нарушении костного метаболизма остается до конца не изученной.

Цель исследования: оценить частоту и выраженность остеопенического синдрома (ОПС) у больных мужского пола при различных клинических вариантах РА.

Материал и методы

Обследовано 80 пациентов мужского пола с достоверным диагнозом РА по критериям Американской коллегии ревматологов (1987). Средний возраст больных РА составил 55,2±1,4 года, длительность РА – 7,2±0,6 лет. Контрольная группа – 84 мужчины без РА, сопоставимых по возрасту (56,7±0,9). Критерии включения в исследование: мужской пол, наличие ревматоидного артрита, согласие больных на участие в исследовании, уровень тестостерона в пределах нормальных значений. Критерии исключения: наличие хронических заболеваний, влияющих на метаболизм кости (гиперкортицизм, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, заболевания паращитовидных и щитовидных желез, гипогонадизм, синдром мальабсорбции, частичная или полная гастрэктомия, алкоголизм, синдром длительной неподвижности, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность), отказ больных от участия в исследовании.

Больные были включены в исследование в разные сроки от дебюта РА: 16 (20%) – на первом году болезни, 18 (22,5%) – при давности РА 1–4 года, 22 (27,5%) – 5–9 лет и 24 (30,0%) больных – 10 лет и более.

Активность РА определяли по индексу DAS28, значение которого <2,4 соответствовало низкой степени активности (1); 2,4–3,7 – средней (2); и >3,7 – высокой (3). Активность 1-й степени патологического процесса определена у 7 (8,75%) больных; 2-й – у 46 (57,5%); и 3-й – у 27 (33,75%).

Наличие ревматоидного фактора (РФ) установлено у 51 (63,7%) пациента. В обследуемой группе больных пре- обладали пациенты со II и III рентгенологической стадией, 31 (38,75%) и 26 (32,5%) соответственно. У 46 (57,5%) больных РА протекал с поражением внутренних органов. Наиболее часто регистрировались конституциональные проявления: лихорадка у 19 (41,3%) больных, анемия – у 15 (32,6%), ревматоидные узелки – у 14 (30,4%). Потеря массы тела отмечалась у 13 (28,2%) больных, амиотро-фия – у 7 (15,2%), синдром Рейно диагностирован у 5 больных (6,2%). Полинейропатия, которая проявлялась нарушением чувствительности (болевой и температурной) в пальцах кистей и стоп при отсутствии двигательных расстройств, отмечена у 8 (17,8%) больных. Лимфаденопатия выявлена у 6 (13%) больных и сочеталась с поражением селезенки и печени у 3 (6,5%). Наиболее часто определялось увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных лимфатических узлов. У 4 (8,7%) больных был диагностирован выпотной плеврит. Язвенное поражение кожи в области нижней трети голеней (проявление системного васкулита) развилось у одного больного и сочеталось с полинейропатией. Гепатомегалия и спленомегалия выявлены у 3 (6,5%) больных при высокой степени активности. МПК определяли методом двухэнергетической абсорбциометрии с помощью стационарного рентгенологического двухэнергетического костного ден-сититометра Exceell XR-46 (Norland, США) по Т-крите-рию (ВОЗ, 1994). Т-критерий выражали в величинах стандартных отклонений (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы здоровых людей. Степень изменения МПК оценивали по количеству гидроксиапатита на единицу площади поперечного сечения в г/см2. Результат денситометрии учитывался по наименьшему значению Т-критерия в определенных точках. Показатель МПК оценивали по шейке бедренной кости. Наличие РФ определяли по латекс-тесту. Статистический анализ проводили при помощи пакета программ “Statistica” версии 6.0 (StatSoft, США) для Windows. Измеряемые величины представлены как среднее значение ± среднее квадратичное отклонение. Сравнение распределений в группах наблюдения проводилось по величине χ2 и Т-критерию для долей. Проверку гипотезы о равенстве генеральных средних в сравниваемых группах проводили с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни для двух независимых выборок. Для всех видов анализа различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты

Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом снижении МПК и Т-критерия у мужчин с РА в сравнении с показателями у мужчин без РА как в шейке бедра, так и в поясничном отделе позвоночника. В шейке бедра Т-критерий составил –2,34±0,1, МПК – 924,6± 14,03 г/см2, что достоверно ниже, чем показатели мужчин без РА: –1,54±0,12 и 1007,8±16,84 г/см2 соответственно (р<0,001 и р<0,001). Аналогичные соотношения имели место и при оценке МПК в поясничном отделе позвоночника: Т-критерий составил –1,15±0,12, МПК – 1045,5±21,89 г/см2 и –0,65±0,1 и 1123,2±19,74 г/см2 соответственно (р<0,001 и p=0,0060). В связи со значимым снижением показателей МПК в шейке бедра по сравнению с поясничным отделом позвоночника в данном ис- следовании анализ МПК был проведен по денситометрическим показателям шейки бедра.

Для изучения связи между денситомет-рическими показателями и активностью ревматоидного воспаления больные были разделены на 2 группы: в первую (А) группу вошли 53 больных с 1–2-й степенью активности, во вторую (Б) – 27 больных с 3-й степенью активности.

Результаты анализа МПК в зависимости от активности РА представлены в таблице 1.

Все пациенты с РА, независимо от сте- пени активности ревматоидного воспаления, имели достоверно более низкие показатели Т-критерия и МПК, чем мужчины без РА. При сравнительном анализе установлено, что по мере нарастания степени активности денситометрические показатели снижаются. Так, средние значения Т-кри-терия и МПК у больных с 3-й степенью активности были достоверно ниже, чем у больных со 2-й степенью.

Для изучения связи между денситомет- рическими показателями и наличием ревматоидного фактора больные были разделены на две группы: серопозитивные по РФ (А), n=51; серонегативные по РФ (Б), n=29.

Результаты анализа денситометричес-ких значений в зависимости от наличия РФ представлены в таблице 2.

Установлено, что МПК и Т-критерий в шейке бедра достоверно ниже у больных РА, чем аналогичные показатели мужчин без РА, независимо от наличия РФ.

При сопоставлении денситометрических показателей в группах больных, серопозитивных и серонегативных по РФ, статистически значимых различий в показателях не получено.

При оценке Т-критерия и МПК в зависимости от наличия системных проявлений установлено, что показатели у больных РА ниже, чем в контрольной группе независимо от наличия внесуставных проявлений (p<0,05). При сопоставлении денситометрических показателей в группах больных с внесуставными проявлениями и с преимущественным поражением суставов статистически значимых различий в показателях не получено. Так, при наличии системных проявлений Т-критерий составил –2,50±0,14, МПК – 906,6±19,94 г/см2, а при их отсутствии: T-критерий составил –2,12±0,15, МПК – 946,6±19,0 г/см2 (p=0,1219 и p=0,1611) соответственно.

Для изучения связи между денситометрическими показателями и рентгенологической стадией больные были разделены на 2 группы: в первую (А) группу вошли 52 больных с I–II рентгенологической стадией, во вторую – 28 больных с III–IV рентгенологической стадией.

Т-критерий и МПК у больных мужчин, при всех вариантах рентгенологических стадий, был ниже аналогичных показателей у мужчин без РА (табл. 3).

Таблица 1

Денситометрические показатели в зависимости от степени активности РА

Денситометри-ческие показатели	1–2-я степени активности (А) (n=53)	3-я степень активности (Б) (n=27)	р (гр.А vs гр.Б)	Контрольная группа (n=84)
МПК (г/см2)	944,85±17,16*	884,26±22,78*	0,0240	1007,8±16,84
Т-критерий (СО)	–2,19±0,13*	–2,63±0,15*	0,0154	–1,54±0,12

Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой.

Таблица 2

Денситометрические показатели в зависимости от наличия РФ у больных РА

Денситометри-ческие показатели	РФ (+) (А) (n=51)	РФ (-) (Б) (n=29)	р (гр.А vs гр.Б)	Контрольная группа (n=84)
МПК (г/см2)	908,32±19,21*	952,26±18,51*	0,1037	1007,8±16,84
Т-критерий (СО)	–2,46±0,14*	–2,11±0,16*	0,0960	–1,54±0,12

Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой.

Таблица 3

Денситометрические показатели в зависимости от рентгенологической стадии РА

Денситометри-ческие показатели	I–II (А) (n=52)	III–IV (Б) (n=28)	р (гр.А vs гр.Б)	Контрольная группа (n=84)
МПК (г/см2)	947,5±15,13*	880,9±26,83*	0,0136	1007,8±16,84
Т-критерий (СО)	–-2,16±0,12*	–2,66±0,19*	0,001	–1,54±0,12

Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой.

При сопоставлении денситометрических показателей в группах больных в зависимости от рентгенологической стадии установлено достоверное снижение денсито-метрических показателей по мере прогрессирования суставной деструкции.

Обсуждение

В настоящее время имеется много работ, посвященных изучению состояния МПК при РА. Однако особенности ОП у мужчин с РА остаются до конца не изученными. В настоящем исследовании выявлено, что у мужчин с РА денситометрические показатели достоверно ниже, чем у мужчин без РА, что может служить доказательством того, что при РА имеет место системное негативное действие на костную массу, что согласуется с данными других авторов [8–10].

Учитывая влияние иммуновоспалительных нарушений на ремоделирование костной ткани, “резорбтивный” эффект “провоспалительных” цитокинов, представляется бесспорной взаимосвязь активности воспаления и снижения костной массы у больных РА. Установлено, что снижение МПК достоверно коррелирует с клиническими и лабораторными показателями активности РА, ввиду чего предлагается рассматривать МПК в качестве маркера тяжести воспалительного процесса и прогрессирования болезни [11, 12]. Результаты данного исследования сви- детельствуют о зависимости плотности костной ткани от активности ревматоидного воспаления. Полученные данные позволяют предполагать, что у больных РА мужского пола снижение МПК является индикатором системного катаболического процесса, отражающим активность воспаления.

Наличие РФ служит маркером тяжелого и прогностически неблагоприятного течения РА. Однако проведенное нами исследование показало отсутствие зависимости МПК от наличия РФ, что согласуется с литературными данными [6, 13] и противоречит результатам [14].

Наличие системных проявлений не оказывает существенного влияния на денситометрические показатели.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что прогрессирование суставной деструкции сопровождается достоверным снижением денситометрических показателей. Так, получены достоверные отличия между показателями при I–II и III–IV стадиях, что согласуется с данными большинства авторов [6, 13, 15].

Наличие РА у мужчин целесообразно рассматривать как прогностический маркер неблагоприятного влияния на МПК, а высокие активность и рентгенологическую стадию – как ассоциативные с самим заболеванием факторы риска развития ОП.