Мнения врачей-стоматологов и пациентов о практике проведения онкоосмотра губы, полости рта и глотки

EDN: UEMNOC

Corresponding author — Marina V. Erugina

Тел.: +7 (937) 6385010

ЗНО является рак глотки (С10, С11, С13), на втором месте — рак языка (С02), на третьем — губы (С00), далее следует рак дна полости рта (С04), мягкого и твердого нёба (С05), миндалин (С09), слюнных желез (С07-С08) и других локализаций (С14). Общая пятилетняя выживаемость пациентов с ЗНО указанных локализаций составляет примерно 50%. При этом ежегодно приблизительно 75% взрослого населения обращается за стоматологической помощью [2]. Нами была выдвинута гипотеза о недостаточном правовом регулировании и низком качестве проведения профилактического осмотра на выявление предраковых стоматологических заболеваний и ранних форм ЗНО губы, полости рта и глотки. Почти все указанные локализации относятся к визуальным формам рака и являются объектом проведения профилактического онкологического осмотра.

Цель — выявить особенности проведения онкоосмотра в стоматологической практике.

Материал и методы. Исследованы нормативные документы, регламентирующие деятельность по активному выявлению онкологических заболеваний, на основании положений которых были разработаны две оригинальные анкеты: для пациентов и для врачей-стоматологов.

Анкетирование проводилось в online-формате на платформе Google, ссылки на анкетные формы распространялись в социальных сетях и мессенджерах: «ВКонтакте», «Одноклассники», Telegram, WhatsApp. Кроме того, проводилось анкетирование в стоматологических клиниках города Саратова и других регионов страны с помощью электронной почты и на бумажных носителях.

Общие вопросы анкет призваны определить половозрастные характеристики, регион проживания, род занятий респондентов, специальные — сформированы в соответствии с действующим Порядком, регламентирующим проведение профилактических медицинских осмотров [3]. В анкете пациента представлен алгоритм проведения онкоосмотра, вопросы сопровождаются рисунками, уточняющими локализацию составляющих комплексного осмотра полости рта и позволяющими сформулировать обоснованный ответ. В анкете врача стоматологического профиля сгруппированы вопросы о выполнении онкоосмотра, причинах его невыполнения, о частоте выявления предраковых заболеваний и ЗНО полости рта. В работе использовались социологический, аналитический и статистический методы исследования.

В соответствии с приказом Минздрава России № 786н профилактические стоматологические осмотры населения должны проводиться два раза в год [4]. В связи с этим генеральная совокупность составляет 145 448 тыс. человек (население Российской Федерации на 01.01.2022), в которой женщины составляют 60%, мужчины — 40%; группа 18-29 лет составляет 15%, 30-39 лет — 20%, 40-49-17%, 50-59-17%, старше 60-31% [5]. С учетом заданной предельной ошибки 5% необходимая численность выборочной совокупности пациентов стоматологического профиля составила 400 человек [6].

Генеральная совокупность врачей-стоматологов — 68 тыс. человек, в которой 75% составляют женщины, 25% — мужчины; врачи-стоматологи общей практики — 50%, детские стоматологи — 7%, ортодонты — 3%, ортопеды — 9%, терапевты — 22%, хирурги — 7%, челюстно-лицевые хирурги — 2% [7]. С учетом заданной предельной ошибки 5% необходимая численность выборочной совокупности врачей-стоматологов составила 400 человек [6].

Обработка данных произведена с помощью программы Microsoft Excel 2021: оценка соответствия распределения исследуемых величин нормальному осуществлялась с использованием критерия Колмогорова — Смирнова; достоверность различий относительных величин рассчитывалась с использованием t -критерия Стьюдента и подтверждалась при p ≤0,05 и t >2 [6].

Социологическое исследование 1 (пациенты). В исследовании приняли участие респонденты — пациенты стоматологических клиник государственной и частной системы здравоохранения из 20 регионов России ( n =417). Первое место по количеству участников социологического исследования пациентов занимает г. Москва (36%), второе — Саратовская область (32% респондентов), далее в порядке убывания: г. Санкт-Петербург (8%), Республика Татарстан и Самарская область по 6%, Волгоградская область и Краснодарский край (по 5%) и еще 17 регионов РФ. Женщины составили 58% респондентов, мужчины — 42%; в выборочной совокупности превалирует возрастная категория до 30 лет — 76%; далее по убывающей: группа 31-40 лет (10%); 41-50 лет (7%) 51-60 лет (4%) и более 61 года — 3%. Выборочная совокупность формировалась по следующим критериям: учитывались пол и возраст пациентов. Различия генеральной и выборочной совокупностей незначимы, выборочная совокупность формировалась на основе стратифицированной выборки [5].

Социологическое исследование 2 (врачи стоматологического профиля). В социологическом исследовании врачей-стоматологов ( n =402) приняли участие врачи из 14 регионов России, больше всего из Саратовской области (51 %), г. Санкт-Петербурга (13%), Волгоградской области (9%), Республики Татарстан (6%), из Краснодарского края и Самарской области (по 3%). Мужчины составили 55% интервьюированных лиц, женщины — 45%, структура респондентов в зависимости от стоматологической специальности следующая: врачи-стоматологи общей практики — 10%, 38% — терапевты, по 13% — стоматологи детские и ортодонты; 12% — хирурги; 9% — ортопеды; 5% — челюстно-лицевые хирурги. Примерно 40% респондентов имеют свидетельства об аккредитации (сертификаты) по нескольким стоматологическим специальностям. Выборочная совокупность представлена следующими возрастными категориями: до 30 лет — 26%; 31-40 лет — 22%; 41-50 лет — 23%; 51-60 лет — 25% и более 61 года — 4% опрошенных. Достоверность различий относительных величин рассчитывалась с использованием t -критерия Стьюдента и подтверждалась при p ≤0,05 и t >2. Выборочная совокупность формировалась по следующим критериям: учитывалось наличие дипломов о высшем медицинском образовании стоматологического профиля, свидетельств об аккредитации. Различия генеральной и выборочной совокупностей незначимы, выборочная совокупность формировалась на основе стратифицированной выборки [5].

Осуществлен критический анализ нормативных актов, регламентирующих проведение онкоосмотров, в том числе в стоматологической практике [3, 4, 8–11].

Результаты.

Социологическое исследование 1 (пациенты).

Установлено то, что 59% респондентов посещают

Мнения респондентов-пациентов о полноте проведения онкоосмотра губы, полости рта и глотки на стоматологическом приеме, %

Алгоритм проведения онкоосмотра губы, полости рта и глотки Ответы респондентов-пациентов о проведении онкоосмотра осмотрено не осмотрено затрудняюсь ответить Пальпация и осмотр регионарных лимфатических узлов 13 79 8 Осмотр губ и оценка их чувствительности и подвижности 25 64 11 Осмотр слизистой оболочки губ и десен 55 33 12 Осмотр слизистой оболочки щек 52 30 18 Осмотр дна полости рта 20 58 22 Осмотр языка 29 54 17 Осмотр твердого и мягкого нёба 34 38 28 стоматолога не реже одного раза в год. При анализе мнений пациентов о проведении онкоосмотра губы, полости рта и глотки 13% опрошенных отметили то, что стоматолог проводил пальпацию и осмотр лимфатических узлов; 25% — указали на проведение осмотра губ; 55% интервьюированных подтвердили проведение осмотра слизистой оболочки губ, десен; 52% — заявили о наличии осмотра слизистой оболочки щек. Из анкетированных пациентов 20% подтвердили то, что врач осматривал дно полости рта и 29% — указали на проведение осмотра языка. Вопрос об обследовании твердого и мягкого нёба вызвал затруднение у 28% участников опроса, хотя 34% отметили то, что врач проводил обследование твердого и мягкого нёба (таблица).

При сравнении ответов респондентов из Москвы (36% выборочной совокупности) и Саратовской области (32% выборочной совокупности) достоверных различий не выявлено ( p >0,05). Так, в Саратовской области из 135 пациентов только 11 (8%) подтвердили то, что врач-стоматолог проводил пальпацию лимфоузлов, 6 (4%) — затруднились с ответом, остальные (88%) утверждают, что осмотр лимфоузлов не проводился. В Москве из 142 пациентов, принявших участие в опросе, 16 (11%) отметили проведение пальпации лимфоузлов, 7 (5%) — затруднились с ответом и 84% дали отрицательный ответ.

Обращает на себя внимание достаточно высокая доля респондентов-пациентов, которые указывали на отсутствие проведения различных составляющих элементов комплексного онкоосмотра полости рта при посещении стоматолога с целью оказания медицинской помощи в связи с заболеванием (до 79%) или испытывали затруднение при формировании ответов (до 28%). Это, скорее, свидетельствует о том, что врачи-стоматологи не предоставляют информацию пациентам о необходимости и факте проведения осмотра на выявление онкологических заболеваний губы, полости рта и глотки на стоматологическом приеме.

Социологическое исследование 2 (врачи стоматологического профиля). Проводят онкоосмотр губы, полости рта и глотки у пациентов стоматологического профиля всего 33% респондентов-стоматологов (133 человек). Из 269 врачей, которые не проводят онкоосмотр, 28 (10,4% респондентов), в качестве причины указали на отсутствие необходимости проведения онкоосмотра губы, полости рта и глотки, 7 стоматологов (2,6%) — отметили, что онкоосмотр не входит в их компетенцию; 6 респондентов (2,2%) считают, что онкоосмотр должен проводиться только по показаниям; 4 специалиста (1,5%)

отметили, что для проведения профилактических осмотров в стоматологической организации функционирует смотровой кабинет, 224 респондента (83%) не ответили на данный вопрос.

Критический анализ нормативных актов , регламентирующих проведение профилактических осмотров для своевременного выявления злокачественных новообразований губы, полости рта и глотки. В Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях в целях раннего выявления ЗНО и факторов риска их развития рекомендовано проведение осмотра кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, лимфатических узлов. Регламентировано проведение профилактического медицинского осмотра с целью выявления онкологических заболеваний пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей с кратностью один раз в полгода. В амбулаторной карте стоматологического больного (форма 043/у) отсутствует указание о необходимости проведения онкоосмотра губы, полости рта и глотки. В 2014 г. официально утверждена амбулаторная карта ортодонтического пациента (форма № 043-1 /у), в которой также отсутствует требование проведения онкоосмотра полости рта.

Обсуждение. Результаты проведенного социологического исследования подтверждают наше предположение о низком качестве профилактических осмотров на выявление ранних форм ЗНО губы, полости рта и глотки. В Беларуси причинами позднего выявления ЗНО полости рта в исследовании С. В. Латышевой, Т. В. Будевской названо отсутствие онконастороженности у врачей-стоматологов и несоблюдение рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) алгоритма стоматологического обследования пациентов [12].

В нашем исследовании установлено то, что приблизительно 60% населения России обращаются за стоматологической помощью не менее одного раза в год, что подтверждается данными исследования И. К. Луцкой, С. В. Латышевой, в котором определено то, что 75% пациентов ежегодно обращаются к врачу-стоматологу [2]. При этом ЗНО различных локализаций полости рта и глотки выявляются в основном на поздних стадиях.

К. А. Хаитов, П. Ш. Давлатзода, Х. И. Абдуллаев, Е. М. Михайлов связывают ежегодное увеличение числа случаев злокачественных процессов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта в поздних стадиях в России, в первую очередь с несвоевременным выявлением данной патологии [13].

Проведенный критический анализ соответствующих нормативных актов подтвердил недостаточное правовое регулирование деятельности стоматологов в части раннего выявления ЗНО губы, полости рта и глотки.

Амбулаторная карта стоматологического больного (форма 043/у) «Медицинская карта» от 1980 г. включает обязательное описание раздела «Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и нёба», но в ней нет ссылки на необходимость проведения онкоосмотра полости рта, и с 1988 г. этот приказ признан утратившим силу. Новых нормативных актов, утверждающих эту или иную форму амбулаторной карты стоматологического больного, до настоящего времени не принято, но Минздравсоцразвития РФ в 2009 г. опубликовало письмо, которое рекомендовало использовать бланки формы 043/у для учета деятельности стоматологов до утверждения новых форм документа [8–10].

В 2014 г. официально утверждена амбулаторная карта ортодонтического пациента (форма № 043-1/у), в ней также отсутствует требование проведения онкоосмотра губы, полости рта и глотки [11].

Следует отметить, что в 2016 г. ВОЗ опубликовала рекомендации, которые включают общие для стран — членов ВОЗ правила оформления карт стоматологических пациентов, единую кодировку стоматологических заболеваний, к которым относятся в частности ЗНО полости рта. Указано то, что и слизистая, и мягкие ткани в полости и вокруг рта должны осматриваться у каждого обследуемого, обращается внимание на тщательность и последовательность проведения осмотра: осмотру подлежит слизистая оболочка губ и уздечек; «переходных складок и слизистая щек с обеих сторон; язык; дно полости рта; твердое и мягкое нёбо; альвеолярные греб-ни/десна на обеих челюстях. При этом угрожающие жизни состояния, к которым относится рак полости рта и/или предраковое заболевание, должны быть зарегистрированы в разделе, касающемся осмотра слизистой полости рта, и соответствующий код внесен в таблицу карты для взрослых» [14].

До мая 2023 г. опубликованный на официальном сайте Стоматологической ассоциации России проект новой карты стоматологического пациента и порядок ее заполнения Министерством здравоохранения РФ не утвержден. В новой форме № 043/у «Медицинская карта стоматологического пациента, получающего стоматологическую помощь в амбулаторных условиях» (проект) не содержится указаний на необходимость проведения осмотра с целью выявления ЗНО губы, полости рта и глотки, а также заполнения соответствующих разделов карты в соответствии с рекомендациями ВОЗ [15]. Профессиональному сообществу и органам управления здравоохранением целесообразно с учетом результатов данного исследования доработать и утвердить форму медицинской карты стоматологического пациента, предусмотрев раздел «профилактический онкоосмотр» в соответствии с рекомендациями ВОЗ и утвержденным Минздравом России Порядком оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях.

Заключение. По результатам социологического исследования пациентов и врачей-стоматологов выявлено несоответствие объема профилактического онкоосмотра губы, полости рта и глотки алгоритму, рекомендованному ВОЗ. Утвержденный Минздравом России Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях регламентирует проведение профилактических осмотров один раз в полгода, но не определяет цели осмотра — выявления визуальных форм ЗНО и предраковых заболеваний. Карта амбулаторного стоматологического больного (форма №043у) требует внесения дополнений в части включения алгоритма проведения онкоосмотра.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.