Многоцентровое рандомизированное исследование по влиянию программы коммуникаций «Доверие» на приверженность терапии пациентов с зарегистрированным инфарктом миокарда, перенесших успешную реваскуляризацию путем стентирования или тромболизиса после выписки из стационара

На сегодняшний день низкая приверженность терапии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является глобальной проблемой. По данным Baroletti S. и соавт., более 60% пациентов с заболеваниями сердца и сосудов являются не приверженными медикаментозной терапии [1, 2]. По данным различных международных регистров, лишь 72% пациентов принимают препараты в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда [3], 78% — в течение 120 дней [4], и только 66% пациентов следуют рекомендациям врача в течение всей жизни [5]. Низкий уровень приверженности многокомпонентной кардиопротектив-ной медикаментозной терапии приводит к увеличению

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

смертности: Rasmussen J.N. и соавт. установили, что не-приверженность приему бета-блокаторов и клопидог-реля в течение первого года после инфаркта миокарда в 2,6 раза повышает риск смерти или повторного инфаркта миокарда [6]. По данным исследования PREMIER общая смертность среди пациентов, прекращающих прием всех назначенных препаратов, оказалась в 5 раз выше, чем среди пациентов, получающих постоянную терапию (11,5 и 2,3% соответственно) [5].

В настоящее время разработано большое количество методов, позволяющих проспрективно оценить вероятность низкой приверженности терапии и определить пациентов, относящихся к группе риска [7].

Наиболее широко используемыми до сих пор остаются контейнеры для лекарств и календари [8]. К самым последним инновациям можно отнести услуги напоминания о приеме препаратов, мобильные приложения [9]. Несмотря на повышение доступности, внедрение высокотехнологичных систем в практику остается ограниченным [9].

Учитывая все вышеизложенное, в ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России разработали программу «Доверие», основной целью которой является улучшение приверженности терапии в рамках региональной программы по вторичной профилактике смертности от сердечно-сосудистых причин.

Цель исследования : изучить влияние предлагаемой программы «Доверие» на увеличение доли пациентов, приверженных терапии, среди больных с ишемической болезнью сердца в течение двух лет после успешной реваскуляризации с помощью тромболизиса или стентирования коронарных артерий по поводу перенесенного инфаркта миокарда.

Методы

Разработанная программа «Доверие» включает комплекс мер, направленных на повышение уровня приверженности терапии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. В течение исследования будет осуществляться мониторинг различий в показателях приверженности терапии между пациентами, включенными в программу, и пациентами, проходящими стандартное амбулаторное наблюдение. Исследование будет проводиться в соответствии с протоколом клинической апробации, принципами надлежащей клинической практики (англ. Good Clinical Practice, GCP) и нормативными требованиями.

Разработанная программа основана на опыте международных научных исследований и включает следующие разделы:

• •    ежедневные семинары с выписывающимися пациентами о пользе приверженности терапии; раздача печатной продукции;

• •    сервис по регулярной передаче пациенту информации, мотивирующей сохранять приверженность медикаментозной терапии, посредством автоматизированных систем управления контактами (СМС, электронной почты), а также звонков операторов контактного центра;

• •    анкетирование участников программы на предмет общей приверженности терапии, причин отказа, смены терапии/препарата, жалоб и прочего. Анкетирование проводится посредством телефонного опроса операторами контактного центра и автоматического сбора электронных форм через сервисы-агрегаторы.

Информация, мотивирующая сохранять приверженность медикаментозной терапии, структурирована следующим образом:

• а)    приветствие и представление, напоминание о необходимости терапии с поддержкой уверенности пациента в продлении качественной жизни при ее регулярном использовании;

• б)    объяснение действия лекарства с учетом особенностей обыденного сознания, предупреждение пациента о наиболее распространенных ошибках при лечении;

• в)    рекомендации по изменению образа жизни и объяснение их необходимости;

• г)    напоминание о возможности связаться с лечащим врачом, эмоциональная поддержка и консультация.

Создание информационно-консультативного центра позволит оказывать поддержку пациенту на протяжении времени, когда наиболее высоки вероятность отказа от терапии и риск осложнений вследствие отказа.

Гипотеза и популяция исследования

Гипотеза исследования заключается в том, что программа «Доверие» увеличивает приверженность пациентов каждому из классов терапевтических агентов. Эффект будет определен по разнице клинических параметров, результатов клинических и инструментальных методов исследования между группами пациентов. В исследование будут включены 4 000 пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда, после успешной реваскуляризации миокарда. Пациенты будут разделены на две группы: стандартное амбулаторное наблюдение (n = 2 000), программа «Доверие» (n = 2 000). Необходимый объем выборки для данного исследования рассчитывался на основе данных Ho P.M. [10]. В исследовании 253 пациентов (122 в группе с программой по улучшению приверженности, включавшей обучение пациентов и звонки с напоминаниями, и 119 пациентов в группе со стандартным ведением) была получена разница в 89,3% приверженных пациентов в группе с программой против 73,9% в группе без программы (приверженными считали больных, которые принимали каждый из 4 препаратов не менее 80% дней в году). Для получения аналогичных статистически значимых отличий необходимый объем выборки — 99 человек в группе. Однако, учитывая факт, что ранее подобных исследований в России не проводилось, и разнородность публикуемых данных в зарубежной литературе, а также намерение фиксировать не только интегральную приверженность по всем предписанным препаратам, но и по каждому отдельно (то есть необходимость проводить множественные сравнения внутри групп), расчет выборки производили с целью получить статистически значимую разницу 5% для любого уровня приверженности в контрольной группе. При этом приверженность в группе без программы составит не менее 10% и не более 94% (по литературным данным, от 22 до 92,1% в зависимости от метода измерения). Таким образом, рассчитанный объем выборки составил 1 569 человек в группе (α не более 0,05, β не менее 0,8 для всех возможных комбинаций), что с учетом 20%-го выбывания из исследования составит не менее 1 962 человек в группе.

Дизайн исследования

Это рандомизированное контролируемое проспективное исследование в параллельных группах ( рисунок, таблица ). В исследование будут включены пациенты старше 18 лет, с зарегистрированным инфарктом миокарда и перенесшие успешную реваскуляризацию путем стентирования или тромболизиса.

Критериями невключения в исследование являются отсутствие информированного согласия; сопутствующая кардиальная патология, требующая хирургической коррекции; реваскуляризация путем шунтирования; участие в других клинических исследованиях по сердечно-сосудистой патологии. Критериями исключения (то есть основания прекращения применения исследуемого продукта/исследуемого лечения) являются следующие факторы: пациент отказался от дальнейшего

Дизайн исследования

Общая схема исследования с контрольными точками

Параметр	Метод оценки	Точка исследования
		T0	T1–Т12	T12	T13– Т24	T24
Приверженность	процент дней приема С-ММАС-8		Т0 Т0		Т0 Т0
	функциональный класс стенокардии (CCS, NYHA)	ФТ		Т0		Т0
	качество жизни		Т0		Т0
Клинические параметры	коморбидность	ФТ, МД
	количество и факт госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний		Т0		Т0
	электрокардиография	МД
Инструментальные и лабораторные	кардиоспецифические ферменты	МД
	холестерин и/или липопротеины низкой плотности	МД		Т0		Т0
параметры	уровень глюкозы в крови фракция выброса левого желудочка	МД

Примечание. В ячейках будем вписывать способ оценки: АТК — автоматический телефонный контакт, МД — медицинская документация, ТО — телефонный опрос, ФТ — функциональные тесты или оценка врача, ЛТ — лабораторные тесты продолжения исследования, пациент не доступен для коммуникации 2 и более мес.

При исключении из исследования пациенту оказывается вся необходимая медицинская помощь согласно протоколам лечения ишемической болезни сердца.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде выполняется клинико-инструментальное обследование пациента согласно протоколу клинической апробации.

Критерии остановки исследования: уровень приверженности в опытной группе под воздействием программы «Доверие» снижается на 20% по сравнению с уровнем в контрольной группе.

Рандомизация

Процедура рандомизации подразумевает протокол закрытых конвертов с электронной рандомизацией кодов.

Первичная конечная точка

Вторичная конечная точка

• •    Процент пациентов, приверженных терапии

• •    Приверженность будет оцениваться с помощью процента дней приема

• •    Для расчета данного показателя общее количество корректно принятых дневных доз препаратов за исследуемый период делится на количество дней исследования и умножается на 100%

• •    Приверженными к терапии будут считаться пациенты, для которых процент дней приема составит не менее 80

• •    Процент дней, в течение которых участник принимал корректную дозу препарата (для каждого из назначенных ему препаратов)

за исследуемый период (рассчитывается по количеству принятых таблеток)

• •    Общая продолжительность приема препарата до окончательного прекращения приема (для каждого из назначенных ему препаратов) за исследуемый период

• •    Факты пропусков более 14 дней подряд по каждому из препаратов

• •    Выживаемость

• •    Свобода от стенокардии

• •    Свобода от инфаркта миокарда

• •    Свобода от повторной госпитализации по поводу основного сердечно-сосудистого заболевания

• •    Свобода от кардиальной смерти

• •    Свобода от острого нарушения мозгового кровообращения

• •    Результаты опросника приверженности терапии (C-MMAC-8)

• •    Результаты опросника по программе «Доверие»

Период наблюдения и конечные точки

Общая продолжительность исследования составит 24 мес. Исследование будет проходить в два этапа, равных по времени. На первом этапе (0–12 мес.) будет оцениваться влияние программы «Доверие» на приверженность терапии и исходы сердечно-сосудистых заболеваний. На втором этапе (после смены групп в 12 мес., 12–14 мес.) будет оцениваться влияние изменения режима напоминаний на приверженность терапии. Первичная и вторичная конечные точки представлены выше.

Статистический анализ

Для составления представления о выборке будут использованы методы описательной статистики. Для непрерывных данных среднее ± SD, категориальные и дискретные данные будут представлены в виде процентов. Достоверность различий между сравниваемыми группами (р) для непрерывных данных будет рассчитана с использованием параметрических или непараметрических критериев в зависимости от нормальности распределения, для категориальных данных — с помощью таблиц сопряжения с применением точного теста Фишера. Уровень значимости между сравниваемыми группами будет считаться достоверным при р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Заключение

Дизайн исследования был спроектирован таким образом, чтобы доказать влияние предлагаемой программы «Доверие» на увеличение доли пациентов, приверженных терапии, среди больных с ишемической болезнью сердца в течение двух лет после успешной реваскуляризации с помощью тромболизиса или стентирования коронарных артерий по поводу перенесенного инфаркта миокарда.

Финансирование

Грант компании КРКА. Спонсирование не отразилось на сборе, анализе и интерпретации данных.