Многофакторный анализ риска развития акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с ожирением и избыточной массой тела

Cущественно увеличилась частота встречаемости ожирения у беременных, следуя общей тенденции увеличения веса и ожирения в общей популяции, уже названной ВОЗ как пандемия [16]. Детальное рассмотрение вопроса влияния ожирения на течение и исходы беременности необходимо для взвешенной оценки и минимизации рисков для здоровья матери и потомства.

Ряд авторов описывает сложное системное влияние ожирения на метаболизм матери [12, 4, 10, 21, 23], стало быть, возможно предположить его связь с исходами беременности. Ожирение доказано увеличивает риск преэклампсии [2,6]. Преждевременные роды в 40% случаев являются следствием развития преэклапсии [22]. На данный момент нет убедительных данных, свидетельствующих о положительной корреляции частоты встречаемости ожирения у матери с частотой cпонтанных преждевременных родов.

Материнское ожирение ассоциируется с нарушениями менструальной функции, бесплодием и невынашиванием беременности. [12,16] Привычное невынашивание встречается минимум у

1% пар, желающих родить ребенка, более чем в половине случаев, причина потери беременности остается неизвестной. [24]. Одной из задач данного исследования было отследить: есть ли взаимосвязь между повышенным ИМТ и ожирением беременной с привычным невынашиванием.

Помимо осложнений, представляющих собой угрозу для здоровья матери, страдающей ожирением, возможно предположить негативное его влияние на развивающийся плод и здоровье потомства в целом. В настоящее время ожирение – доказанный фактор риска развития таких осложнений беременности, как гестационный диабет, мертворождения, макросомия, гипотрофия плода [1, 9, 15]. Недоношенность – лидирующая причина гипотрофии плода различной степени тяжести, дефектов развития нервной трубки, заболеваемости и младенческой смертности в целом. Ожирение увеличивает риск индуцированных, в том числе и преждевременных родов [18, 24], что, в свою очередь, приводит к недоношености и ее негативным последствиям для плода. Нами была поставлена задача отследить, существует ли взаимосвязь между ожирением матери и риском и степенью тяжести развития гипотрофии плода.

Материнское ожирение доказано связано с метаболическими нарушениями, такими как ин-сулинорезистентность, увеличенный уровень триглицеридов и повышение артериального давления [23]. В дополнение к этим системным эффектам ожирение ассоциируется с тканеспецифическими изменениями: изменения функции митохондрий в жировой ткани и увеличенный уровень продукции свободных радикалов, приводящие к оксида-тивному стрессу. Некоторые из этих изменений могут также нарушать структуру плаценты и ее функцию. Критическое значение имеет правильное развитие плаценты и сосудистой архитектуры между матерью и плодом. Функциональные нарушения в данной системе могут приводить к задержке внутриутробного развития, гипотрофии плода и развитию преэклампсии [19, 20]. В ряде исследований рассматривается метаболический синдром как патологический фактор, влияющий на исходы беременности и структуру плаценты [15, 16] Однако недостаточно данных, описывающих изменения в плаценте на морфологическом уровне при ожирении.

Основная цель нашей работы – выявить, играет ли роль ожирение различной степени выраженности у беременных в развитии осложнений в течение гестации и исходов беременности для плода.

С этой целью нами было изучено 2189 историй беременности женщин, проживающих в Самарской области. Проведена гистологическая оценка 308 плацент у пациенток, беременность которых завершилась рождением плода с нормальной массой и длиной, а также с гипотрофией различной степени выраженности в зависимости от величины индекса их массы тела.

Методы математического анализа результатов исследования . Для определения признаков, измеренных в номинальной шкале, выполняли анализ таблиц сопряженности с расчетом критерия χ 2 и в ряде случаев точного метода Фишера. В исследовании применялся иерархический ло-глинейный анализ с пошаговым исключением эффектов изучаемых факторов и их взаимодействий. На каждом шаге рассчитывалась адекватность неполной модели по статистике χ ². Высокое значение статистики χ ² и, соответственно, р<0,005 свидетельствует о существенном влиянии данного фактора или сочетания факторов на наблюдаемые частоты n_ijk. И наоборот, низкое значение статистики χ ² показывает, что данным фактором (или сочетанием факторов) можно пренебречь. Таким образом, пошаговый алгоритм выбирает наилучшую модель – с минимальным числом факторов и их взаимодействий при минимальном изменении в статистике χ ² по сравнению с насыщенной моделью. Для анализа парных взаимосвязей применяли корреляционный анализ Пирсона и Спирмена. Для решения части задач исследования необходимо было определить степень влияния совокупности признаков на клинически значимые показатели, такие как наличие гипотрофии у новорожденных, срок родов и других. Для обнаружения наиболее значимых предикторов и оценки совокупного влияния изучаемых факторов применяли множественный регрессионный анализ с пошаговым включением, при дихотомической переменной отклика применяли логистическую регрессию. Для оценки качества прогнозирования рассчитывали коэффициенты детерминации модели, определяли общую ошибку регрессии, χ ²

статистику для логистической модели, а также статистическую значимость отдельных предикторов в модели. Анализировали также классификационную таблицу и качество распознавания с расчетом чувствительности и специфичности моделей. Воздействие факторов риска на переменную отклика в логистической модели оценивали по отношению шансов, численно равному экспоненциальному коэффициенту регрессии, который приводили с его 95-процентным доверительным интервалом.

Для гистологического исследования из плаценты вырезалась лента через всю её толщу, 10 кусочков брали из центральной части (рядом с прикреплением пуповины), а также из краевого и парацентрального отдела вместе с оболочкой так, чтобы в срез попадали базальная и хориальная пластинки. Париетальные плодные оболочки вырезали у места разрыва и прикрепления к плаценте и фиксировали. Из пуповины брали два кусочка со стороны плодовой и материнской поверхностей. Материал фиксировали в 10-процентном нейтральном формалине, проводили через ацетоны и заливали в парафиновые блоки. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты изучали светооптически с помощью микроскопа Nikon Alphaphot – 2,YS – H. При исследовании ворсинчатого хориона отмечали структурные особенности ворсин различного калибра (опорных, промежуточных, терминальных). В плаценте выявляли виды нарушения созревания ворсин (НСВ), виды ворсин плаценты, а также определяли морфологически диагностированную хроническую плацентарную недостаточность различной степени выраженности.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Были рассчитаны и сопоставлены частоты встречаемости женщин с различными ИМТ в популяции с аналогичными частотами встречаемости в группах пациенток с различной акушерско-гинекологической патологией и проведена оценка количественных показателей риска развития данных патологий. Для этого мы воспользовались методом логистической регрессии, экспоненциальные коэффициенты которой трактуются как отношение шансов (ОШ). Результаты моделирования сведены в таблице 1. Мы предположили, что связь с ИМТ может носить нелинейный характер, поэтому каждая градация ИМТ сравнивалась с нормальной массой независимо от других градаций. Отношения шансов для нормальной массы (ИМТ 18,5-24,9), таким образом, равны единице. Приведены ОШ и его 95 % доверительный интервал (95 % ДИ) каждой градации ИМТ и его статистическая значимость (р). При выявлении отношения шансов меньше единицы было меньше шансов для развития данной патологии (с учетом статистической значимости).

Таблица 1. Индекс массы тела и риски некоторых акушерских патологий в зависимости от ИМТ беременной

Вероятность наличия угрозы прерывания беременности зависела от ИМТ беременной (c2=26,78, р<0,001). Угроза прерывания беременности при наличии ожирения наблюдалась в 16,2 % (р=0,010) с максимальной выраженностью вероятности в первом триместре беременности – 17,44 % (р=0,024). Женщины с дефицитом массы тела и с нормальной массой тела реже страдали угрозой прерывания гестации (р=0,009 и р<0,001, соответственно). При проведении иерархического логлинейного анализа было выявлено, что угроза прерывания беременности вносит вклад в вероятность возникновения преждевременных родов – 19,0 % (c2 =33,29, р<0,001), однако взаимодействие срока родов и ИМТ беременной было более значимым – вклад 67,4 % (c2 =117,91, р<0,001), наличие выкидышей в анамнезе внесло вклад 6,8 % (c2 =11,86, р=0,008).

При построении модели логистической регрессии в многомерном варианте с пошаговым включением предикторов подтверждено, что угроза прерывания гестации в ранние сроки увеличивала вероятность преждевременных родов: в сроке 28-32 недели – в 2,6 раза (ОШ=2,60; 95 % ДИ 1,31–5,16, р=0,006), в сроке 33-36 недель – в 2,3 раза (ОШ=2,29 95 % ДИ 1,48–3,56, р<0,001). Однако наличие у беременной ожирения более значимо влияло на вероятность преждевременных родов и в сроке 28-32 недели – в 6,2 раза (ОШ=6,23 95 % ДИ 2,95–13,16, р<0,001), в сроке 33-36 недель – в 4,7 раза (ОШ=4,72 95 % ДИ 2,82–7,91, р<0,001). Угроза прерывания гестации во втором и третьем триместре беременности не влияла на вероятность возникновения преждевременных родов.

При анализе результатов гистологического исследования плацент у пациенток, беременность которых завершилась рождением плода с нормальной массой и длиной, а также с гипотрофией различной степени выраженности в зависимости от величины индекса их массы тела, мы получили следующие данные. У женщин с ожирением диссоциированное развитие ворсин в плаценте встречалось с большой частотой (при нормотрофии ребенка в 36,1 %, при гипотрофии второй-третьей степени в 27,6 % случаев). Наблюдалась высокая частота встречаемости нарушения созревания ворсин плаценты как у матерей, родивших гипотро-фичного ребенка второй-третьей степеней, так и у женщин, родивших ребенка с нормальной массой тела (89,7 и 88,9 %, соответственно). Однако сила выраженности НСВ представлялась в основном незначительной и умеренной степенями. Частота процессов НСВ у пациенток с ожирением, беременность которых завершилась рождением плода с нормальной массой тела (11,1 %) и гипотрофией (10,3%), практически не отличалась. У женщин с ожирением наблюдался наибольший процент случаев зрелых терминальных и промежуточных ворсин – 47,8 и 28,6, соответственно. Одновременно наличие сочетания зрелых терминальных и промежуточных ворсин плаценты определялось в 19,00 %. Незрелые ворсины встречались очень редко (4,8 %). При ожирении у женщин, беременность которых завершилась рождением плода с гипотрофией, в плаценте также наблюдались высокий процент зрелых терминальных ворсин (48,3

%), сочетание зрелых терминальных и промежуточных ворсин плаценты определялось в 13,8 %, а незрелые ворсины совершенно не определялись. При сравнительной оценке видов ворсин в зависимости от наличия и отсутствия гипотрофии плода различий отмечено, что с увеличением индекса массы тела беременной наблюдается увеличение количества зрелых терминальных ворсин (32 % – при нормальной массе тела, 36,85 % – при избыточной массе тела и 47,62 % – при ожирении). При гипотрофии второй-третьей степеней выраженности зрелые терминальные ворсины в плаценте представлены при нормальной массе тела – в 43,8 % случаев, при избыточной массе тела – в 52,09 % (30,11 % – при нормотрофии плода, р=0,016), при ожирении – в 48,3 % случаев.

ВЫВОДЫ

Ожирение у женщин в течение беременности сопровождалось высокой частотой развития угрозы прерывания гестации в I триместре, преэклампсии, преждевременных родов с рождением детей с гипотрофией средне-тяжелой и тяжелой степеней.

Морфологически диагностированная хроническая плацентарная недостаточность у пациенток с ожирением, беременность которых завершилась рождением плода с нормальной массой, наблюдалась в виде легкой (42,9 %) и умеренной (57,1 %) степени выраженности. При гипотрофии плода утяжеления степени плацентарной недостаточности не отмечалось.

Вероятность наличия угрозы прерывания беременности зависела от ИМТ беременной (c2=26,78, р<0,001). При наличии ожирения увеличивалась вероятность угрозы прерывания беременности в I триместре гестации (ОШ=2,95). Наличие угрозы прерывания гестации в ранние сроки наименее влияло на вероятность возникновения преждевременных родов по сравнению с наличием ожирения у беременной (c2 =33,29, р<0,001).

Вероятность возникновения преждевременных родов зависела от ИМТ беременной (c2=158,4, р<0,001). Наличие ожирения увеличивало риск возникновения преждевременных родов в 4,42 раза, более влияя на вероятность преждевременных родов в сроке 28-32 недели (ОШ=6,05) в сравнении со сроком 33-36 недель (ОШ=4,03).

Практические рекомендации. Угроза прерывания беременности в первом триместре, преэклампсия, гипотрофия плода, ХФПН, преждевременные роды – вот те группы риска, к которым необходимо включать беременных с ожирением.