Многоэтапное эндоваскулярное лечение артериовенозной фистулы и ложной аневризмы передней большеберцовой артерии после минно-взрывной травмы

Submitted 16.04.2026                        Accepted 24.04.2026                Published online 15.06.2026

В данном сообщении мы описываем успешный опыт многоэтапного эндоваскулярного лечения сложного сочетанного поражения передней большеберцовой артерии.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Мужчина, 27 лет, в октябре 2023 года получил минно-взрывное ранение левой голени с оскольчатым переломом костей. На догоспитальном этапе в условиях многопрофильного стационара была выполнена первичная хирургическая обработка ран и иммобилизация. Несмотря на консолидацию перелома, в последующие месяцы у пациента сохранялись выраженный болевой синдром и устой- чивый отёк левой голени. Отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии послужило основанием для направления пациента в феврале 2024 года в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства (ФГБУ ФНКЦ ФМБА России) для углублённого обследования.

Результаты обследования

При первичном осмотре состояние пациента оценивалось как удовлетворительное. Локально отмечался плотный отёк левой голени, усиленная пульсация и пальпаторно определяемое пульси-

рующее образование в подколенной ямке. При ультразвуковом дуплексном сканировании (УЗДС) была заподозрена артериовенозная фистула между подколенной артерией и подколенной веной. Для точной топической диагностики, оценки размеров и анатомических взаимоотношений патологического образования 1 марта 2024 года была выполнена компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) артерий нижних конечностей с контрастным усилением. Исследование выявило отрыв передней большеберцовой артерии (ПББА) от подколенной артерии, ложную мешотчатую аневризму размером 27 x 48 x 47 мм, артериовенозную фистулу между ложной аневризмой и подколенной веной (рис. 1). Отмечались признаки венозной гипертензии с расширением подколенной и поверхностной бедренной вен и подкожных венозных коллатералей на голени и бедре.

Диагноз

Установлен клинический диагноз: «Последствие минно-взрывной травмы левой голени. Посттравматический отрыв передней большеберцовой артерии от подколенной артерии с формированием ложной аневризмы. Артериовенозная фистула между ложной аневризмой и подколенной веной слева».

Лечение

Для более точного выявления источника кровоснабжения ложной аневризмы, анатомии артерио- венозной фистулы 07.03.2024 выполнена суперселективная ангиография, при которой определялись ПББА диаметром 4 мм с ретроградным кровотоком; дефект в проекции устья ПББА подколенной артерии, питающий полость ложной аневризмы; отрыв устья ПББА от подколенной артерии; выраженный ранний сброс крови через артериовенозную фистулу в подколенную вену (рис. 2).

1-й этап (21.06.2024): комбинированное вмешательство. Выполнены эндопротезирование подколенной артерии (стент-графт) с целью перекрытия дефекта подколенной артерии в проекции устья ПББА и эмболизация ствола ПББА микроспиралями для исключения ретроградного наполнения полости ложной аневризмы через ПББА (рис. 3). Эмболизация устья ПББА: катетер проведён через заднюю большеберцовую артерию, далее дистально по подошвенной артерии до подошвенной дуги, затем с помощью микрокатетера и проводника с мягким наконечником проведён через подошвенную дугу, из подошвенной дуги — в глубокую подошвенную ветвь и далее в тыльную артерию стопы. Таким образом, проводник описывает петлю: задняя большеберцовая артерия ^ подошвенная артерия ^ подошвенная дуга ^ тыльная артерия стопы. Далее проводник из дистальной части ПББА проведён ретроградно до проксимальной порции ПББА. Операция завершена имплантацией микроспиралей (рис. 4).

После первого этапа оперативного лечения, согласно данным УЗДС, полость аневризмы не-

Рис. 1. Компьютерная томографическая ангиография артерий нижних конечностей, трёхмерная реконструкция: ложная аневризма (стрелка).

Рис. 2. Интраоперационная суперселективная ангиография: контрастирование полости аневризмы ретроградным кровотоком из передней большеберцовой артерии (стрелки).

Рис. 3. Этап проведения проводника через подошвенную дугу (стрелки).

Рис. 4. Этап эндопротезирования. Ангиограмма после установки стент-графта в подколенную артерию и эмболизации ствола передней большеберцовой артерии микроспиралями (стрелки).

иническая

эактика

Том 17 № 2

сколько уменьшилась (2,0 x 2,2 см), тем не менее кровь продолжала поступать в полость аневризмы через коллатеральные ветви подколенной артерии и тибиоперонеального ствола. Эндопротез проходим, без признаков протекания. Для предотвращения роста аневризмы, учитывая проходимые коллатеральные ветви тибиоперонеального ствола, решено выполнить второй этап оперативного лечения.

2-й этап (31.01.2025): целевая суперселективная эмболизация микроспиралями крупных коллатеральных притоков аневризмы с целью уменьшения заполнения полости аневризмы кровью (рис. 5).

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. Первый этап лечения включал имплантацию металлического стент-графта в артерию малого диаметра (тибиоперонеальный ствол), что создавало высокий риск подострого тромбоза, в связи с чем мы применили двойную антитромбоцитар-ную терапию (ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг/сут + клопидогрел в дозе 75 мг/сут). Длительность двойной антитромбоцитарной терапии составила 6 месяцев. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде (первые 3 дня) пациенту вводили эноксапарин натрия в дозе 4000 анти-Ха МЕ подкожно 2 раза/сут для профилактики тромбоза в зоне эмболизации и стентирования. Выбор эноксапарина обусловлен его предсказуемой биодоступностью и возможностью быстрой отме-

Рис. 5. Этап эмболизации притоков: а — выявление крупного коллатерального притока аневризмы (стрелки); б — результат эмболизации притока микроспиралями (стрелки).

ны при возникновении гематомы в месте пункции (которая, к счастью, не развилась). После выписки пациент продолжил приём клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты. Через 6 месяцев (декабрь 2024 года) двойная антитромбоцитарная терапия была заменена на монотерапию клопидогрелом в дозе 75 мг/сут, так как риск тромбоза стента сохраняется длительно, а аспирин мог усугубить развившийся у пациента эрозивный гастрит (выявлено при эзофагогастродуоденоскопии).

После второго этапа (эмболизация аневризмы микроспиралями) к терапии клопидогре-лом в дозе 75 мг/сут добавлен эноксапарин по 4000 анти-Ха МЕ подкожно 1 раз/сут на 3 дня. Эмболизация спиралями не требует длительной антитромботической терапии, так как цель вмешательства — инициировать тромбоз полости, однако риск тромбоза стента и эмболии дистального русла фрагментами тромба сохраняется. После выписки продолжена монотерапия клопидо-грелом по 75 мг/сут.

На момент последнего осмотра (август 2025 года) пациент продолжал приём клопидогре-ла: планируется продолжить терапию минимум до 12 месяцев после второго этапа, после чего будет рассматриваться вопрос о переходе на ацетилсалициловую кислоту или полную отмену.

У пациента был диагностирован эрозивный гастрит, что ограничивало длительное применение аспирина. Именно поэтому после 6 месяцев двойной антитромбоцитарной терапии мы перешли на монотерапию клопидогрелом, который обладает меньшим ульцерогенным действием. Риск кровотечения из эрозий оценивался как умеренный, и на фоне приёма ингибитора протонной помпы (рабе-празол по 20 мг/сут) мы не наблюдали обострений. Таким образом, наша антитромботическая стратегия была агрессивной в раннем периоде после стентирования и эмболизации (двойная антитром-боцитарная терапия + короткий курс низкомолекулярного гепарина) и более щадящей — в отдалённом периоде (монотерапия клопидогрелом) с учётом сопутствующей гастропатии. Мы считаем, что именно эта схема способствовала сохранению проходимости стент-графта и профилактике рецидива аневризмы.

Динамика и исходы

После выполнения второго этапа лечения пациент наблюдался по месту жительства. Жалоб не было, отёк полностью регрессировал, дистанция

ходьбы не ограничена. Спустя год был обследован на базе отделения сосудистой хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. УЗДС и компьютерная томография с контрастированием подтвердили проходимость эндопротеза подколенной артерии, резкое уменьшение кровенаполнения аневризмы, уменьшение размеров аневризмы до 9 x 11 мм (рис. 6, 7). Клинический результат расценён как хороший. Учитывая отсутствие клинических проявлений в виде отёка и болей, восстановление работоспособности пациента, выраженный рубцовый процесс в области аневризмы как последствие минно-взрывной травмы, от дальнейших манипуляций (эндоваскулярных или открытых) было решено воздержаться.

Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев.

ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностями современной боевой травмы является преобладание минно-взрывных ранений нижних конечностей, при этом зачастую имеются

Рис. 7. Контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей через 1 год после операции (стрелкой указана полость аневризмы).

щимся сведениям, у 59 (11,8%) из 500 обследован-

закрытые касательные повреждения сосудов мелкими осколками снарядов или элементами кости при многооскольчатых переломах, которые не сопровождаются кровотечением и трудны в диагностике. Возможно непрямое повреждение артерии и вен ударной волной с последующим исходом в артериовенозную фистулу. В ходе предыдущих военных конфликтов развитие артериовенозной фистулы отмечалось в 2,3–3,9% случаев. Появление нового типа вооружения, по всей вероятности, привело к увеличению их частоты. Так, по имею- ных в центральном военном госпитале раненых было диагностировано повреждение магистральных сосудов с формированием артериовенозной фистулы [9].

Появление высокотехнологичных методов расширило потенциальные возможности для диагностики и лечения посттравматических артериовенозных фистул, однако в связи с их относительной редкостью литературных данных недостаточно. На сегодняшний день разработка оптимальной лечебно-диагностической тактики представляется

Рис. 6. Контрольная компьютерная томография сосудов нижних конечностей с контрастированием через 1 год после операции (стрелками указаны полость аневризмы и эндопротез).

актуальной задачей в связи с ростом числа таких пациентов.

Представленное клиническое наблюдение служит иллюстрацией современных принципов лечения сложной сочетанной сосудистой патологии и позволяет выделить несколько ключевых аспектов.

Критическая важность динамического послеоперационного наблюдения. Как показывает представленный случай, тщательный контроль с использованием УЗДС после каждого этапа является неотъемлемой частью успешного лечения. Выявление персистенции аневризмы после второго этапа не было неудачей, а стало логичным обоснованием к проведению заключительного вмешательства. Это подчёркивает необходимость планирования не как единичной операции, а как лечебной стратегии с возможностью коррекции.

Значение точной прецизионной диагностики. Первоначальное заключение УЗДС о наличии артериовенозной фистулы подколенной артерии оказалось неточным. КТ-ангиография, выступив в роли решающего диагностического метода, определила истинную суть патологии: отрыв устья ПББА от подколенной артерии, формирование ложной аневризмы с фистулой в подколенную вену [4, 10]. Это кардинально изменило стратегию оперативного лечения, направив усилия на селективную эмболизацию ПББА, эндопротезирование подколенной артерии, а не на открытую реконструкцию подколенной артерии. Данный случай подтверждает, что планирование хирургического вмешательства при сложных поражениях, несмотря на высокую информативность УЗДС как скринингового метода, требует «золотого стандарта» в виде КТ- или МР-ангиографии, подтверждённых данными суперселективной ангиографии.

Патогенетическая обоснованность и эффективность этапной тактики. Выбранная стратегия, реализующая принцип «от диагностики к реконструкции и окончательной эмболизации», оказалась полностью оправданной. Первый этап (эндопротезирование тибиоперонеального ствола и эмболизация ПББА) решал задачу восстановления магистрального кровотока и устранения основного источника фистульного сброса. Мы предполагали, что перекрытие ПББА выше фистулы приведёт к тромбозу как самой фистулы, так и аневризмы. Однако, как демонстрирует наше и другие наблюдения, эмболизация приводящей артерии не всегда гарантирует тромбоз аневризматического меш- ка при наличии развитой коллатеральной сети [7]. Интраоперационно и при контрольном УЗДС мы обнаружили, что аневризма, несмотря на успешную эмболизацию ПББА, продолжает заполняться через коллатеральные притоки (скорее всего, из системы задней большеберцовой или малоберцовой артерий через перфорантные ветви). Это типичная ситуация для хронических посттравматических аневризм: со временем формируются многочисленные коллатерали, поддерживающие кровоток в аневризматическом мешке. Эмболизировать их все во время первого этапа было технически затруднительно, так как требовало бы суперселективной катетеризации множества мелких ветвей, что сопряжено с риском перфорации и длительным временем вмешательства, к тому же первым этапом обычно эмболизируются только крупные перфоранты, которые играют основополагающую роль в кровоснабжении ложной аневризмы.

Второй, завершающий этап (эмболизация приточных сосудов аневризмы) позволил точечно воздействовать на персистирующую полость. Такой этапный подход позволил распределить операционные риски, объективно оценить эффективность каждого шага и в конечном итоге достичь надёжного результата, избежав избыточной инвазивности.

Первый этап (стентирование тибиоперонеаль-ного ствола + эмболизация ПББА) изначально планировался как радикальное лечение. Второй этап (целевая эмболизация аневризмы микроспиралями) стал логичным завершением. Мы сознательно оставили персистирующую аневризму под наблюдением, назначив пациенту антиагрегантную терапию, и запланировали контрольное УЗДС через 3–4 месяца. Поскольку аневризма не тромбировалась самостоятельно и сохраняла скоростной кровоток, мы приняли решение о её прямой эмболизации. Интервал 7 месяцев между вторым и третьим этапом (с июня 2024 по январь 2025) был обусловлен несколькими факторами: необходимостью полной стабилизации после второго вмешательства, ожиданием результатов динамического УЗДС, а также плановым характером госпитализации (пациент не требовал экстренной помощи, и мы могли выбрать удобное время).

Преимущества эндоваскулярного подхода в зоне перенесённой травмы. Выполнение открытой реконструкции в условиях выраженного рубцово-спаечного процесса после ранее перенесённых хирургических вмешательств и перелома сопряжено с повышенным риском интраоперационного

Ш1ТАТ ж ГАТАТ кровотечения, ятрогенного повреждения нервов и вен, а также с техническими трудностями выделения сосудистых структур [5]. Эндоваскулярная методика позволила минимизировать эти риски, обеспечив высокоточное воздействие непосредственно на патологический очаг без необходимости обширной тканевой диссекции [6, 7].

Не все авторы разделяют полностью эндоваскулярный подход. Так, К.Ю. Петровым и соавт. [11] представлен опыт лечения 32 пациентов с посттравматической артериовенозной фистулой конечностей и ложной аневризмой артерии в зоне дефекта. Авторами применялись эндоваскулярные (38%), открытые (53%) и гибридные методики (9%), при этом имплантация стент-графта выполнена лишь в одном случае. Причин такого избирательного подхода у авторов было несколько. Во-первых, данные о выраженных морфологических изменениях стенки артерии с потерей «каркасных» свойств в зоне артериовенозной фистулы после ранений современными высокоэнергетическими боеприпасами и мнение о том, что имплантация стент-графтов в такие зоны прогностически неблагоприятна. Во-вторых, нежелательность имплантации в кинетически мобильные зоны из-за повышенного риска тромбоза. В-третьих, необходимость постоянной терапии антиагрегантами в послеоперационном периоде у мужчин молодого возраста. С целью снижения потенциальных рисков неблагоприятных событий авторами предложена оригинальная методика имплантации стента с «надетой» на него аутовеной, зафиксированной петлёй Goose Neck (применено у единичных пациентов).

Имеется также опыт 66 открытых реконструктивных операций и 17 эндоваскулярных с имплантацией стент-графтов у пациентов с артериовенозной фистулой нижних конечностей после минно-взрывных ранений [12]. Осложнений у открытых вмешательств не отмечено. В группе больных с имплантацией стент-графта за период наблюдения было диагностировано 3 (17,6%) осложнения: 2 случая тромбоза стент-графта, имплантированного в подколенную и заднюю большеберцовую артерии, без развития ишемии поражённой конечности и не потребовавшего дополнительного вмешательства, и 1 случай дистальной миграции ранее установленного стент-графта подколенной артерии в область тибиопе-ронеального ствола и задней большеберцовой артерии, что потребовало выполнения открытого репротезирования подколенной артерии.

По нашему мнению, в представленном нами наблюдении риски эндоваскулярной имплантации стент-графта были значительно ниже рисков открытого хирургического вмешательства. Ложная аневризма и артериовенозная фистула сформировались в области проксимального отдела ПББА, в непосредственной близости от тибиоперонеаль-ного ствола и подколенной вены, а также в зоне ранее перенесённого перелома костей голени. Открытая ревизия этой области сопряжена с чрезвычайно высокими техническими сложностями, обусловленными выраженным рубцово-спаечным процессом, изменением нормальных анатомических взаимоотношений, высоким риском повреждения подколенной вены и малоберцового нерва. Кроме того, подход к ПББА в этой зоне требует либо расширенного подколенного доступа, либо резекции головки малоберцовой кости, что увеличивает травматичность.

Риски, описанные в работах наших коллег (отслойка интимы, миграция стента, эмболия дистального русла) [11, 12], были минимизированы за счёт суперселективной ангиографии, использования баллонорасширяемых стент-графтов с высокой радиальной силой и выполнения интраоперационной ангиографии после каждого этапа. К сожалению, ни один из методов не лишён недостатков, но в данной конкретной анатомической и клинической ситуации эндоваскулярный подход представлялся нам менее опасным, чем открытая операция в подколенно-тибиоперонеальном сегменте, который считается технически сложным для успешной реваскуляризации.

Таким образом, мы не противопоставляем эндоваскулярную тактику открытой, а рассматриваем их как взаимодополняющие. Показания к эндоваскулярному лечению в нашем случае определялись локализацией повреждения в труднодоступной для открытой ревизии зоне; отсутствием признаков активной инфекции и гнойного расплавления тканей; молодым возрастом пациента и желанием избежать длительной иммобилизации. Гибридная тактика (например, открытый доступ к подколенной артерии для контроля + эндоваскулярная эмболизация) могла бы быть альтернативой, но она не устраняла необходимости диссекции в рубцово-изменённых тканях, чего мы и хотели избежать.

Подход, когда в начале применяются методики с меньшей инвазивностью, а открытые реконструктивные операции выполняются лишь при их неэффективности, нам кажется обоснованным.

эактика

Выбор оптимальной лечебной тактики у пациентов с артериовенозной фистулой после минновзрывных ранений должен быть персонифицирован и осуществляться на базе сосудистых центров экспертного уровня.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее клиническое наблюдение демонстрирует особенности диагностики и лечения сложных поражений магистральных сосудов нижней конечности в отдалённом периоде после минно-взрывного ранения. В этих случаях КТ-ангиография и суперселективная ангиография играют определяющую роль в топической диагностике и планировании хирургической тактики. Применение патогенетически обоснованной этапной тактики эндоваскулярного лечения позволило достичь полного клинического успеха — сохранения конечности и восстановления её функции, избежав технически сложного и рискованного открытого хирургического вмешательства в зоне выраженного посттравматического фиброза. Данный подход может быть рекомендован к применению в аналогичных клинических ситуациях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. С.В. Дерябин — подготовка черновика рукописи, сбор и обработка данных, курация пациента, анализ литературы, подготовка иллюстраций, выполнение операции; В.Л. Балдин — выполнение операции, общее руководство лечением пациента; А.В. Смирнов — анализ литературы, участие в написании и редактировании рукописи, Р.И. Хабазов, А.В. Троицкий — общее руководство, концепция и дизайн, редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 06.04.2026). Объём публикуемых данных с пациентом согласован.

Источники финансирования. Исследование и публикация статьи выполнены при поддержке ФМБА России.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, данные могут быть опубликованы в открытом доступе.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: S.V. Deryabin , preparation of the manuscript draft, data collection and processing, patient supervision, literature analysis, preparation of illustrations, performing the surgery; V.L. Baldin , performing the surgery, general management of the patient’s treatment; A.V. Smirnov , literature analysis, participation in writing and editing the manuscript, R.I. Khabazov, A.V. Troitsky , general management, concept and design, editing the manuscript. Thereby, all authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Acknowledgments: The authors thank to the staff of the Vascular Surgery Department of Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies.

Consent for publication: The authors obtained the patient’s written informed consent to publish personal data in a scientific journal, including its electronic version (signed April 6, 2026). The scope of the published data was agreed upon with the patient.

Funding source: This study was conducted with support from the Federal Medical and Biological Agency of Russia.

Disclosure of interests: The authors declare no explicit or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, or data) while conducting this research and preparing this manuscript.

Data availability statement: The editorial data sharing policy does not apply to this work; data may be published as open access.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.