Модель комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов, страдающих органическим психическим расстройством, сочетанным с синдромом зависимости от каннабиноидов

Введение. В настоящее время наиболее актуальными в психиатрии и наркологии являются проблемы коморбидности патологий [1, 2]. Для Амурской области это все более распространенное сочетание органического психического расстройства и синдрома зависимости от каннабиноидов. Высокий удельный вес синдрома зависимости от каннабиноидов в структуре наркологической патологии Амурской области в разы превышает аналогичный среднероссийский показатель [4, 9]. Кроме того, стабильно высокий уровень заболеваемости органической психической патологией в Амурской области также имеет тенденцию к увеличению [6].

Выборочное обследование больных в отделениях для лечения душевно больных показало, что около 15—20 % пациентов имеют зависимость от различных ПАВ. Однако лечения по поводу наркологического заболевания, даже при его диагностической верификации, психически больные в психиатрических отделениях не получают. В наркологических стационарах, наоборот, психиатры-наркологи в постановке диагноза и тактике лечения ориентируются лишь на поперечный срез заболевания. Это приводит к деформации клинико-динамического подхода и низкой эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. В целом необходимо отметить, что на сегодняшний день ни врачи-психиатры, ни врачи-наркологи не готовы к курации пациентов с «двойным» диагнозом [3, 4, 8].

Сообщения о подходах к терапии данного контингента единичны [6, 7, 10].

Учитывая прогредиентное течение органического психического расстройства на фоне каннабиноидной зависимости, взаимное отягощение нозологий с усугублением расстройств ассоциативного процесса, расстройств мнести-ко-интеллектуальной и эмоциональной сфер, с шаржированием личностных особенностей и нарушением социального функционирования, необходим комплексный подход к терапии таких пациентов, адаптированный к территориальным особенностям области.

Материалы и методы. С целью создания модели лечебно-реабилитационных мероприятий была сформирована и комплексно обследована группа из 58 пациентов мужского пола, страдающих органическим психическим расстройством, сочетанным с синдромом зависимости от каннабиноидов.

Средний возраст участников исследования составил 27,4±0,7 года, при средней длительности катамнеза органического психического расстройства 10,3±0,7 года, с периодом злоупотребления каннабиноидами от 1 года до 32 лет. У большинства пациентов чаще всего диагностировалось органическое расстройство личности. Достоверно реже (р<0,05) определя- лись органическое бредовое (шизофренопо-добное) расстройство, органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство и деменция в связи со смешанными заболеваниями (табл. 1).

Таблица 1

Характер органического психического расстройства исследуемого контингента

F07.0	F06.2	F06.6	F02.8
29 чел. (50 %)	18 чел. (31 %)	5 чел. (8,6 %)	6 чел. (10,4 %)

Среднее количество госпитализаций в психиатрические или наркологические стационары составило 4,2 (F07.0 – 2,3 госпитализации; F06.2 – 6,7 госпитализации; F06.6 – 1,4 госпитализации; F02.8 – 8,5 госпитализации).

Среди исследуемого контингента в большинстве нозологий преобладала вторая стадия зависимости от каннабиноидов. Только у пациентов с органическим эмоционально лабильным расстройством преобладала I стадия зависимости (80 %) и выявлен наименьший средний стаж злоупотребления наркотиком (1,7±0,4 года). Также характерной особенностью данной нозологической группы являлось отсутствие пациентов с III стадией синдрома зависимости от каннабиноидов. Данный факт, возможно, объясняется усугублением и видоизменением органического симптомокомплекса в результате длительного и мощного токсического влияния наркотика на ЦНС и, как следствие, переводом таких пациентов в другие нозологические группы органического психического расстройства.

Среди пациентов с деменцией в группе исследования отсутствовала первая (начальная) стадия синдрома зависимости от каннабиноидов, что, по-видимому, обусловлено сложностью возникновения и поэтапного формирования наркомании на фоне выраженных мнести-ко-интеллектуальных и ассоциативных расстройств. Многие пациенты данной нозологической группы ранее наблюдались у психиатра по поводу органического расстройства личности и поведения, а также органического эмоционально лабильного расстройства, сочетанного с синдромом зависимости от каннабиноидов, и были переведены в данную нозологическую группу в связи с усугублением психоорганической симптоматики (табл. 2).

Таблица 2 Распределение пациентов согласно стадиям синдрома зависимости от каннабиноидов и нозологи- ям органического психического расстройства

Нозология	I стадия	II стадия	III стадия
F07.0	13,8 %	82,8 %	3,4 %
F06.2	5,6 %	88,8 %	5,6 %
F06.6	80 %	20 %	-
F02.8	-	66,7 %	33,3 %

Результаты и обсуждение. В Амурской области пациенты данного профиля получали медицинскую помощь в ГБУЗ АО «Амурская обла- стная психиатрическая больница», ГБУЗАО «Амурский областной наркологический диспансер». Терапевтические мероприятия условно были подразделены на следующие этапы:

• -    терапия острых состояний, включающая купирование психотической симптоматики, психопатологических и соматических расстройств, интоксикационного и абстинентного синдромов;

• -    мероприятия, направленные на стабилизацию ментальных функций, поддержание физического благополучия, подавление патологического влечения к каннабиноидам;

• -    реабилитация и ресоциализация с использованием клинических и амбулаторных программ, привлечением волонтерских организаций и сообществ само- и взаимопомощи.

Терапия первого этапа осуществлялась преимущественно в стационарных условиях, за редким исключением – в условиях дневного стационара. Целью данного этапа являлось купирование острых состояний с учетом характеристик сочетанной нозологии, сопутствующих соматических заболеваний, а также индивидуальных особенностей пациента. Мишенями терапии служили: декомпенсация органического психического расстройства, психотические состояния, абстинентный синдром и интоксикация каннабиноидами.

С целью купирования психотических расстройств, в большинстве случаев вызванных употреблением каннабиноидов и протекающих с помрачением сознания, а также расстройств психотического регистра, диагностируемых, как правило, в нозологической подгруппе F06.2, пациентам назначались нейролептики.

Следует отметить сниженную толерантность данного контингента лиц к препаратам группы антипсихотиков при высокой вероятности возникновения побочных экстрапирамидных расстройств. В связи с чем пациентам, нуждающимся в длительном приеме антипсихотиков, а также с целью оптимизации переносимости, минимизации риска возникновения побочных явлений, негативной симптоматики и нейроког-нитивного дефицита назначались атипичные формы нейролептиков. Хороший эффект был отмечен при использовании рисперидона, оланзапина, кветиапина. Пациентам, склонным к нарушению режима приема антипсихотиков, при необходимости длительной терапии назначались пролонгированные формы препаратов: флуфеназин деканоат, флупентиксол деканоат, зуклопентиксол деканоат, рисперидон в форме микрогранул пролонгированного высвобождения.

Анксиолитики применялись в случае инсом-нических расстройств, а также при состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, напряженностью, эмоциональной лабильностью.

Всем пациентам проводилась метаболическая и дезинтоксикационная терапия, коррекция реологических свойств крови, стабилизация ионного баланса. Назначались изотонический раствор натрия хлорида, растворы натрия ацетата, калия хлорида, натрия гидрокарбоната, декстрана, гидроксиэтилкрахмала, кальция хлорида, магния хлорида, декстрозы. Комплексообразующие препараты, содержащие в своем составе сульфгидрильные группы, применялись с целью восстановления ферментных систем организма, улучшения состояние периферической нервной системы и нормализации проницаемости капилляров.

Среди лекарственных средств, улучшающих мозговой и коронарный кровоток, предпочтение отдавалось препаратам, стимулирующим клеточное дыхание и энергообразование, активирующим внутриклеточный синтез белка, оказывающим позитивное влияние на биоэлектрическую активность. Применялись витамины групп В, С, РР, участвующие в синтетических процессах организма, улучшающие синаптическую передачу, обладающие дезинтоксикационным действием.

В период абстинеции, наряду с терапией анксиолитиками и коррекцией водно-электролитного баланса, широко применялись препараты с антиоксидантным и антигипоксическим действием. Высокая эффективность в терапии данного контингента была отмечена при использовании полифункционального метаболического и энергетического корректора – меглюмина натрия сукцината. Кроме того, пациентам вводили 7 % раствор полидигидроксифенилен-тиосульфоната натрия до 6 мл ежесуточно с целью снижения образования токсичных продуктов перекисного окисления липидов и освобождения клеток от недоокисленных продуктов обмена. Широко использовался 0,25 % раствор цитохрома С, стимулирующий окислительновосстановительные процессы тканей организма, ускоряющий утилизацию кислорода. Токоферола ацетат назначался в общей суточной дозе до 0,4 г. Инозин применялся в виде 2 % раствора до 20 мл ежесуточно на протяжении 10—15 дней; являясь стимулятором синтеза нуклеотидов, он усиливал активность ферментов цикла Кребса.

Выбор аминокислот и их производных осуществлялся с учетом тропности к нейротрофическому действию. Применялись 10 и 20 % растворы и капсулы карнитина и левокарнитина, глутаминовая кислота в форме 1 % раствора или таблеток в средней суточной дозе 2 г, глицин 0,3 г ежесуточно.

С целью стабилизации соматического состояния в период абстиненции назначались ионные растворы. Широко применялись инъекционные и пероральные формы гепатопротек- торов с мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием: фосфолипиды в сочетании с глицирризиновой кислотой, адеметионин.

Поскольку у большинства пациентов диагностировали гипертензионный синдром как следствие перенесенной в прошлом ЧМТ, проводили дегидратационную терапию. В случае возникновения иных дисфункциональных нарушений органов и систем применяли средства симптоматической терапии (кардиотропные средства, дыхательные аналептики и пр.).

Следующий этап включал в себя мероприятия, направленные на стабилизацию ментальных функций, поддержание физического благополучия, подавление патологического влечения к каннабиноидам. Данные мероприятия проводились преимущественно в условиях дневного стационара и амбулаторно-поликлинического звена лечебных учреждений, в некоторых случаях в стационарных условиях. Целью этапа являлась компенсация резидуальных расстройств сфер психической деятельности, а также формирование стойкой ремиссии в отношении синдрома зависимости от каннабиноидов. Мишенями терапии служили: остаточные проявления декомпенсации органического психического расстройства, постпсихотические и постабстинентные состояния, актуализация патологического влечения, анозогнозия, а также созависимое социальное окружение.

С целью создания специфического позитивного влияния на высшие интегративные функции мозга применялись различные виды ноотропных препаратов. Выбор одной из подгрупп ноотропов был обусловлен необходимостью достижения определенных эффектов (мнемо-тропного, нейропластического, антиастениче-ского), повышения уровня общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов, влияния на психическую инертность, психомоторную заторможенность, эмоциональную возбудимость, устойчивое функционирование вегетативной нервной системы. Стойкий положительный эффект был отмечен в случае применения производных диметиламиноэтанола, нейропептидов и их аналогов, производных ГАМК, органических композитов, а также производных пирролидина.

С целью купирования депрессивных расстройств применялись различные виды тимоа-налептиков. Серотонинергеческие антидепрессанты одновременно с коррекцией эмоционального состояния, уменьшением уровня тревожности влияли и на патологическое влечение к наркотику. Трициклические антидепрессанты проявляли анксиолитический и седативный эффекты. Бициклический тразодон широко использовался при лечении больных пожилого возраста, ослабленных пациентов, страдающих сопутствующими соматическими заболеваниями, благодаря хорошей переносимости препарата и отсутствию холинолитического действия. С успехом применялся пирлиндол, являясь тетрациклическим антидепрессивным средством и ингибитором моноаминооксидазы, сочетая тимолептический эффект с ноотропным (стимуляция процессов синаптической передачи) и регулирующим влиянием на ЦНС (активирующее действие у больных апатическими депрессиями и седативное действие у пациентов с ажитированными состояниями).

Многие пациенты нуждались в коррекции проявлений токсической полинейропатии. С этой целью назначались тиоктовая кислота, винпоцетин, депротеинизированный гемодериват крови телят, специфические поливитаминные средства.

Курсовая терапия выраженной астении, адинамии с использованием таких адаптогенов, как лимонник китайский, аралия, элеутерококк, женьшень, левзея сафлоровидная, оказывала общеукрепляющий эффект, стимулируя основной обмен в большинстве органов и тканей. С успехом использовались антиоксиданты растительного происхождения – препараты на основе биофлавоноида дигидрокверцетина.

Для воздействия на патологическое влечение к каннабиноидам использовались нейролептики пролонгированного и короткого действия. Кроме того, острые периоды актуализации патологического влечения, аналогичные рудиментам пароксизмов судорожных состояний, объясняли целесообразность применения противосудорожных лекарственных препаратов.

В дополнение к вышеизложенному на данном этапе лечения с учетом жалоб и объективных данных использовались анксиолитики, корректоры поведения, ионные растворы, а также средства симптоматической терапии с целью минимизации поведенческих нарушений, инсомнии, расстройств сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной и других систем организма.

В комплексной коррекции хронических гипоксических состояний с целью повышения напряжения кислорода в альвеолярном воздухе и плазме крови, увеличения концентрации оксигемоглобина и, как следствие, снижения мета- болического ацидоза применялась оксигеноте-рапия. Увлажненная кислородная смесь, содержащая 40—60 % кислорода, подавалась через носовые катетеры сеансами продолжительностью 30–60 минут.

Применяемые методики кинезитерапии предполагали сочетание аэробных и неаэробных видов двигательной активности при учете тяжести органического психического расстройства, стажа наркотизации, а также индивидуальных особенностей личности пациента. Был синтезирован комплекс наиболее оптимальных рекомендаций – характеристик физических упражнений, оказывающих максимальный положительный эффект на психику лиц, страдающих органическим психическим расстройством, сочетанным с зависимостью от каннабиноидов.

Общие положения: 1) использование умеренных и постепенно возрастающих по интенсивности преимущественно аэробных нагрузок; 2) обязательное включение в комплекс упражнений дыхательной направленности, которые способны в значительной степени компенсировать явления энергодефицита; 3) использование в комплексе физических упражнений на развитие гибкости, равновесия, статикокинетической устойчивости с целью их влияния на такие психические качества, как уверенность в себе, спокойствие, а также на личностную самооценку; 4) применение комплексов релаксационных упражнений, медитативных поз, упражнений для коррекции осанки для нормализации процессов кортико-висцеральной регуляции и нивелирования расстройств эмоциональной сферы; 5) отсутствие в системе упражнений жестких соревновательных элементов, способных усугубить аффективную неустойчивость, а также спектр депрессивных расстройств, в случае индивидуальной неудачи; как альтернатива рекомендуются командные игровые варианты; 6) конкретизация и точное определение пространственных и временных характеристик упражнений, являющихся умеренными по интенсивности, временной продолжительности (20—30 минут), при этом регулярно включенных в недельный график; 7) выделение и предоставление приоритета упражнениям, приносящим удовольствие занимающимся с целью сохранения устойчивой мотивации к физическим упражнениям как альтернативе аддикции.

Высокая терапевтическая эффективность была отмечена на фоне проведения процедуры ультрафиолетового облучения крови в виде интракорпорального воздействия на кровь квантами оптического излучения ультрафиолетовой части спектра. Пациентам проводился курс из 3–5 сеансов УФОК с частотой проведения через день. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) назначалось с целью влияния на нижний (клеточный) уровень регулиро- вания и поддержания гомеостаза: перевод гемоглобина в более выгодное конформационное состояние для транспорта кислорода, повышение энергообразования в клетках, увеличение содержания в организме биологически активных веществ, активация ферментных систем, изменение активности иммунокомпетентных клеток. Процедуры ВЛОК проводились ежедневно или через день, курсом от 3 до 10 сеансов. Применение световода длиной менее 20 см обеспечивало проникновение лазерного излучения практически без нарушения своей пространственно-временной организации.

Для поддерживающей терапии между курсами основного лечения использовались мягкодействующие комплексные растительные препараты как дополнительное средство, повышающее эффективность химиопрепаратов и уменьшающее их побочные явления, корректирующее нарушенные функции организма, смягчающее клиническую картину заболевания. В процессе гастроинтестинальной фитотерапии (нативной и преформированной) чаще всего использовались настои и отвары лекарственных растений. Проводился индивидуальный подбор растительных компонентов, подходящих для конкретного больного. Чаще всего фитокомпозиции содержали 2 растения основного действия, 1 или 2 растения дополнительного, корректирующего действия, 1 растение для коррекции вкуса, 1 – для повышения иммунитета, 1 – для стабилизации витаминного баланса.

Широко применялась терапия электросном. Число процедур варьировало от 7–15 до 25–30 в зависимости от эффекта и переносимости. При необходимости проводились повторные курсы. Выраженный положительный результат регистрировался при использовании местной дарсонвализации, контактной и дистантной её форм, проводимых стабильным и лабильным способами. Чаще всего проводилось воздействие на шейно-воротниковую зону, область конечностей, головы, зоны сегментарной иннервации с использованием грибовидного и гребешкового электродов, длительностью воздействия 7–10 минут, общим курсом до 20 процедур. Стойкий терапевтический эффект был отмечен при использовании транскраниальной электростимуляции, в ходе проведения которой сочеталось воздействие постоянным импульсным током частотой 77,5 Гц в соотношении 1:1, при длительности импульса 3,5–4 мс, силе тока 4–7 мА с аудиальным сопровождением. Длительность воздействия составляла 30 минут, средний курс лечения – 10 процедур.

Коррекционные стабилометрические методики с анализом колебаний проекции центра масс в сагиттальной и фронтальной плоскостях (стабилограмма), скорости колебаний и траекторий (статокинезограмма), а также их корре-24

ляции с пульсом, дыханием, мышечным тонусом использовались в комплексной коррекции проявлений полинейропатии, токсикометаболи-ческой энцефалопатии, экстрапирамидных нарушений, аффективных расстройств, опосредованно стимулируя волевую и мнестическую деятельность, улучшая концентрацию внимания, стимулируя синергизм функционирования основных систем организма.

Этап реабилитации и ресоциализации с использованием клинических и амбулаторных программ, привлечением волонтерских организаций и сообществ само- и взаимопомощи осуществлялся амбулаторно и в реабилитационном отделении ГБУЗ АО АОНД «Ковчег», открытом в 2010 г. в пос. Дубовка Свободненского района Амурской области. Реабилитационный процесс включал три категории принципов: 1) объективных (личностных, присущих больному): согласие, ответственность, аксиологич-ность; 2) объект-субъективных: партнерство, доверие, открытость, легитимность; 3) субъективных (характеризующих исполнителей лечебно-реабилитационного процесса, материальную базу, реабилитационные программы): мультидисциплинарность, единство медицинских, психологических и социальных методов работы, дифференцированность по уровням реабилитационного потенциала, возрасту, тяжести соматической патологии, преемственность периодов и этапов лечебнореабилитационного процесса, долгосрочность, антипатернализм, интегрированность. В данном случае принцип мультидисциплинарности нашел выражение в бригадном методе работы: в единой «команде» взаимодействуют врач психиатр-нарколог, медицинский психолог, психотерапевт, специалист по социальной работе, социальный работник.

Целью этапа было восстановление или формирование нормативного личностного и социального статуса больного, позволяющего реинтегрироваться в общество, и проведение противорецидивных мероприятий в отношении возможной декомпенсации психоорганических и аддиктивных расстройств. Основные задачи этого этапа: повышение осознанности, преодоление анозогнозии, формирование навыков благополучного функционирования в социальной среде, выработка навыков самодиагностики, предупреждение эпизодов рецидива заболевания, коррекция сопутствующих партнёрских, семейных и прочих системных проблем, прояснение основных экзистенциальных и духовных установок пациента, формирование условий для его личностного роста. Мишенями терапии данного этапа служили: резидуальные психопатологические проявления, возможный рецидив, а также социальное окружение и социальный маршрут пациента.

Медикаментозная терапия этого периода была направлена на поддержание физического и эмоционального благополучия. Исходя из показаний и темпов восстановления, а также индивидуальных особенностей состояния пациентов, продолжалась курсовая терапия ноотропными препаратами, тимоаналептиками, препаратами, подавляющими патологическое влечение к каннабиноидам, симптоматическими средствами.

Физиотерапевтические процедуры дополнялись психотерапевтической интервенцией, в некоторых случаях реализуемой уже на втором этапе терапии. Применялись следующие методы психотерапии: экзистенциальная, геш-тальттерапия, когнитивно-поведенческая, системная семейная, позитивная, трансактный анализ. Активно использовались техники сим-волдрамы, нейролингвистического программирования и гипнотерапия. Прорабатывались механизмы изменения привычного образа жизни, проводилась работа по расстановке жизненных приоритетов с пошаговым планированием, использованием ресурсных техник, воздействием на составляющие патологического влечения к каннабиноидам, выработкой альтернативных употреблению каннабиноидов механизмов снятия стресса, получения удовольствия, улучшения коммуникативного взаимодействия, обучение навыкам релаксации и адекватного эмоционального реагирования. Помимо индивидуальной психотерапевтической работы, с успехом применялась групповая психотерапия в формате фиксированных и открытых групп с привлечением обществ само- и взаимопомощи, а также волонтерских организаций. Средняя длительность индивидуальных и групповых сеансов варьировала от 50 до 120 минут. Семейное консультирование, а также групповая работа с родственниками пациентов средней длительностью 40–60 минут проводилась еженедельно.

В дополнение к психотерапевтической работе использовалась терапия методом биологической обратной связи. Основной задачей метода в данном случае являлось обучение пациентов саморегуляции при помощи обратной связи, облегчающей процесс обучения физиологического контроля, делающей доступной для пациента информацию, в обычных условиях им не воспринимаемую. Процедуры проводились ежедневно или через день, средняя длительность составляла 40–50 минут. В зависимости от поставленной цели, а также темпов восстановления количество коррекционных процедур варьировало от 7 до 20.

Ресоциализация пациентов при участии специалистов по социальной работе проводилась по трем основным направлениям: помощь в выработке навыков благополучного социаль- ного функционирования, налаживание контактов с ближайшим окружением, социальная поддержка в сфере обучения и трудовой занятости, а также содействие в решении социальных вопросов юридического характера (восстановление документов, жилищные проблемы).

Выводы. Таким образом, в результате индивидуального подхода с учетом качества, условий возникновения, темпа прогредиентности психических и соматических расстройств, а также комплексной поэтапной терапии, сочетающей медикаментозные, физиотерапевтические, функциональные, психотерапевтические и иные методы воздействия, у пациентов, страдающих органическим психическим расстройством, сочетанным с зависимостью от каннабиноидов, эффективно купировались проявления острых психотических, интоксикационных и абстинентных расстройств, длительно и на должном уровне обеспечивалось дальнейшее поддержание физического, психического и социального благополучия.