Модифицированная фистула Cabrol в хирургии острых расслоений аорты типа a

Кровотечение после хирургического вмешательства на аорте по поводу острого расслоения – сложная задача для хирургической бригады. Ситуация усугубляется при проведении антитромботической терапии на догоспитальном этапе при некорректно установленном диагнозе острого коронарного синдрома. Кровотечение на фоне антитромботической терапии при большом объеме операции зачастую является не хирургическим, поэтому в данной ситуации хирург вынужден выполнять длительный гемостаз наряду с проведением интенсивной терапии, направленной на биохимическую коррекцию гемостаза. Однако, несмотря на проводимые мероприятия, кровотечение не всегда удается контролировать. В подобной ситуации дополнительным и эффективным способом борьбы с кровотечением может быть укрывание переднего парааортального пространства с применением модифицированной фистулы Cabrol.

Клинический случай № 1

Мужчина 54 лет 27.11.2014 г. в 11.00 доставлен в клинику с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС). Бригада скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе ввела 5 000 ед. гепарина, 300 мг клопидогрела, 75 мг аспирина. После выполнения эхокардиографии (ЭхоКГ) и компьютерной то- мографии (КТ) диагноз изменен на острую диссекцию аорты типа A по Стэнфордской классификации с вовлечением дуги аорты, но без нисходящей части. В 14.00 начали экстренную операцию: супракоронарное протезирование восходящей аорты с дистальным анастомозом по типу полудуги протезом Vascutek 26 мм с использованием фетровых полосок. Искусственное кровообращение (ИК) – 210 мин, ишемия миокарда (ИМ) – 130 мин, циркуляторный арест (ЦА) – 50 мин. После введения протамина отмечалась выраженная диффузная кровоточивость тканей, аорты и сосудистого протеза в местах проколов. Длительный гемостаз без эффекта, диффузное кровотечение продолжалось с темпом около 100 мл/мин. Принято решение укрыть переднее парааортальное пространство при помощи трех заплат из ксеноперикарда размером 5 х 6 см (из-за отсутствия цельной большой заплаты). После наложения заплаты отмечено постепенное выбухание заплаты за счет скапливающейся под ней крови и натяжение линий швов с угрозой их прорезывания (рис. 1). Выполнен модифицированный шунт Cabrol между парапротезной заплатой и безымянной веной сосудистым протезом Gore-Tex 8 мм. Кровотечение взято под контроль. Операция закончена типично. На контрольной КТ с контрастированием после операции отмечена парапротезная гематома, шунт между парааортальным пространством и безымянной веной не функционирует. Больной выписан на 28-е сутки в удовлетвори-

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Рис. 1. Комбинированная заплата из ауто- и ксеноперикарда на переднее парааортальное пространство

Fig. 1. A combined autopericardial patch for the anterior para-aortic space тельном состоянии. Осмотрен через 3 мес. после операции, чувствует себя удовлетворительно.

Клинический случай № 2

рует, имеется парапротезная гематома. Больной выписан на 24-е сутки в удовлетворительном состоянии. Через три месяца после операции с пациентом установлен контакт по телефону, чувствует себя удовлетворительно.

Обсуждение

Традиционно диффузное кровотечение после хирургического вмешательства на аорте по поводу острого расслоения корригируется массивным введением компонентов крови, таких как свежезамороженная плазма, тромбо- и эритроцитарная масса, и препаратов плазменных факторов свертывания крови, таких как Протромплекс 600 и другие. Но даже на фоне максимальной гемостатической терапии не всегда удается справиться с массивным кровотечением. В таких случаях формирование модифицированной фистулы Cabrol может быть жизнеспасающей манипуляцией. Впервые данное вмешательство описала группа авторов из Канады [1]. В дальнейшем методику использовали в различных клиниках мира [2–4]. Впервые идею сброса крови из парааортального пространства с высоким давлением в венозное русло с низким давлением применил Cabrol C. в 1978 г. [5]. Этот способ облегчил решение проблемы кровотечения после замены корня аорты при аневризме/ расслоении восходящего отдела. По данным литературы известно, что существует несколько вариантов модифицированной фистулы Cabrol: сброс крови из парааортального пространства может быть направлен как в правое пред-

Мужчина 48 лет 17.12.2014 г. поступил в клинику с диагнозом «ОКС с подъемом сегмента ST». В анамнезе: режущая боль в грудной клетке, иррадиирущая вдоль позвоночного столба, впервые возникшая накануне поступления. На догоспитальном периоде выполнен системный тромболизис эберкиназой в дозе 1500000 МЕ. Дополнительно введены 300 мг клопидогрела и 125 мг аспирина. При обследовании в клинике поставлен диагноз «острое расслоение аорты типа A. Синдром мальперфузии внутренних органов». Расслоение распространялось на плечеголовной ствол, левую подключичную артерию, левую почечную артерию. Тропонин I при поступлении 2,07 нг/мл. 19.12.2014 г. выполнено супракоронарное протезирование восходящей аорты с дистальным анастомозом по типу полудуги протезом Vascutek 28 мм с использованием фетровых полосок. Время ИК – 150 мин, ИМ – 100 мин, ЦА – 25 мин. На этапе гемостаза сохранялась выраженная диффузная кровоточивость тканей, проколов аорты и сосудистого протеза. Сформирована модифицированная фистула Cabrol: при помощи одной большой заплаты из ксеноперикарда размером 12 х 10 см выполнена изоляция переднего парапротезного пространства с последующим формированием фистулы между этим пространством и правым предсердием. Кровотечение взято под контроль (рис. 2). На контрольной КТ с контрастированием фистула не функциони-

Рис. 2. Заплата из ксеноперикарда, укрывшая переднее парааортальное пространство. Стрелкой отмечено соустье между пространством и правым предсердием

Fig. 2. Para-aortic space covered with a xenopericardial patch. The arrow points to an ostium between the space and the right atrium сердие, так и безымянную вену [6], при этом применимы различные виды шунтов (от большой подкожной вены до клапаносодержащего кондуита Contegra) [7].

Особого внимания при формировании парапротезного пространства требует поперечный синус перикарда, через который может осуществляться сброс крови из парапротезного пространства в перикард и который должен быть блокирован. По данным литературы, как российской, так и зарубежной, не все авторы указывают на использование этого приема, но мы считаем целесообразным облитерировать поперечный синус жировой тканью в комбинации с гемостатическими препаратами [8]. Стоит, однако, отметить, что наличие инородных тел в виде жировой ткани, гемостатических губок при отсутствии реального свертывания крови не гарантирует достаточного гемостаза, что еще раз характеризует методику формирования модифицированной фистулы Cabrol как крайний шаг в борьбе с катастрофическим кровотечением при коагулопатии.

Заключение

Представленный опыт применения модифицированной фистулы Cabrol при острых расслоениях аорты позволяет рекомендовать этот способ борьбы с кровотечением в случаях, когда его невозможно остановить с помощью стандартных методов.

Финансирование

Работа выполнена в соответствии с планами научных исследований ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1», не участвовала в грантовых исследованиях и не выполнялась по государственному контракту.