Модифицированный метод раннего закрытия гнойных ран при хроническом остеомиелите у больных с сахарным диабетом

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.71-002.1-053.6                            

Сахарный диабет является одной из актуальных проблем здравоохранения. Количество больных сахарным диабетом, по данным ВОЗ, в настоящее время в мире составляет более 150 млн человек и в сочетании с хроническим остеомиелитом на сегодняшний день является актуальной проблемой для качество жизни пациентов [1]. Хроническим остеомиелитом чаще всего болеют сравнительно молодые люди в трудоспособном возрасте, проблема реабилитации этих больных является весьма актуальной [2, 3].

Лечение хронического гематогенного остеомиелита у лиц, страдающих сахарным диабетом, остается сложной и актуальной [4, 5]. Неудовлетворительные результаты после операций по поводу остеомиелита констатированы у 13-65,7% пациентов. От 20 до 34,8% больных остеомиелитом становятся инвалидами [6, 7].

Причины неудовлетворительных результатов авторы видят в ошибках диагностики на догоспитальном этапе [8, 9], в предоперационной подготовке [10-13], в технике выполнения операции, в частности, в неправильном выборе метода пластики костной полости [14-18].

Мнения хирургов сходятся в вопросе радикального хирургического воздействия на остеомиелитический очаг, а выбор способа пластики остаточной костной полости остается актуальным и дискутируемым [19]. Множество видов пластики, предлагаемых различными авторами свидетельствуют о том, что нет единой, более совершенной среди них [20-22].

Хронический остеомиелит (ХО) и сахарный диабет (СД), протекая одновременно, отличаются рядом особенностей. С одной стороны, всякий, даже незначительный гнойный очаг вызывает нарушение всех обменных процессов в организме, приводит к инсулиновой недостаточности, прогрессированию сахарного диабета и его декомпенсации, с другой стороны - нарушения обмена, замедляя регенерацию тканей, осложняют и усугубляют течение воспалительного процесса, способствуют его генерализации [23].

Развивающиеся на фоне сахарного диабета очаги остеомиелита часто существуют длительно, имеют склонность к прогрессированию и возникновению новых очагов [24].

Очевидно, что трудности связанные с лечением ХО обусловлены растущей антибиотико резистентностью микроорганизмов к большинству лекарственных препаратов, изменением видового состава микрофлоры. Кроме того, меняется иммунный статус населения, в том числе под влиянием самих микроорганизмов, что приводит к увеличению частоты генерализованных, хронических форм и рецидивов ХО [25].

Тяжелые исходы у больных обусловлены, чаще всего, взаимосвязью плохо леченого ХО с некомпенсированным сахарным диабетом — новой взаимосвязанной формой заболевания со специфическим неблагоприятным течением, требующим не только оперативного лечения, но и адекватной коррекции происходящих в организме изменений, принципиально нового подхода к лечению [26].

В настоящее время проблема лечения хронического гематогенного остеомиелита у лиц, страдающих сахарным диабетом, остается сложной и актуальной и явилось темой для исследования.

Материал и методы исследования

С 2018 по 2021 годы в отделении гнойной хирургии клиники им. И. К. Ахунбаева НГ МЗ КР прооперировано 106 больных с хроническими остеомиелитами длинных трубчатых костей, у которых сопутствующим заболеванием являлся сахарный диабет.

При поступлении больным проводились общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови) и специальные методы обследования: рентгенография длинных трубчатых костей, фистулография в двух проекциях, при необходимости - рентген томографии костей, кроме того, обязательное микробиологическое исследование отделяемого из свищей. С помощью рентгенологического исследования выявили наличие в костной ткани репаративных процессов в виде периостальной реакции, проявляющееся утолщением и отслойкой надкостницы, изменение конфигурации и диаметра пораженных костей, деструктивных изменений, а также наличие секвестров в остеомиелитической полости.

Результаты и обсуждение: Все больные были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 34 (48,6%) больных, которым были произведены хирургические вмешательства с использованием оригинальной методики – остеоперфорации с расширенной санацией и дренированием гнойного очага с последующим лаважом костномозгового канала и с применением метода раннего закрытия гнойных ран с помощью металлических крюков и петель.

Метод раннего закрытия гнойных ран с помощью металлических крючков и петель. У больных с флегмоной нижней конечности под местной анестезией Sol. Novokaini 0,5% 50-60 мл производится кожный разрез над очагом гноя. Рана санируется раствором перекисью водорода и фурацилином, иссекаются некротические ткани в пределах здоровой. В последующем применяется наша методика раннего закрытия гнойных ран с помощью металлических крючков и петель (Рисунок). Суть данного метода заключается в динамическом контроле и оптимальном лечении гнойной раны с возможностью многократного открытия и закрытия ее, предотвращении повторного нагноения и распространения инфекции после закрытия раны. Поставленная цель достигается тем, что первоначально из танталовой проволоки (для предотвращения коррозии) изготавливаются элементы в виде крючков и петель, затем после широкого вскрытия гнойного очага и максимально возможного удаления гнойно-некротических масс по краям раны фиксируют крючки и петли шелковыми нитями, после антисептической обработки рана наглухо закрывается. При появлении признаков прогрессирования воспаления и появления гнойного отделяемого рана раскрывается, промывается растворами-антисептиками и закрывается вновь.

При данном методе не исключается возможность комбинирования открытого и закрытого методов введения раны, которые способствуют оптимизации заживления раны и позволяют закрыть рану в более кратчайшие сроки, а возможность многократного раскрытия и закрытия раны предотвращает послеоперационное нагноение раны и распространение инфекции.

В контрольную группу вошли 36 (51,4%) больных, которые были оперированы по традиционной методике.

Рисунок. Метод раннего закрытия раны с помощью крючков и петель

Для оценки эффективности лечения ХО с использованием различных способов местной терапии применялись следующие клинические критерии: сроки купирования воспалительных проявлений (отек, гиперемия, болезненность и инфильтрация стенок, очищение от некротических тканей, появление грануляций), нормализация температуры тела, развитие краевой эпителизации, сроки лечения. В процессе лечения, перечисленные симптомы интоксикации быстрее купировались у больных, в лечении которых применяли остеоперфорации с расширенной санацией и дренированием гнойного очага с последующим лаважом костномозгового канала по нашей методике (Таблица 1).

Таблица 1

СРОКИ ИСЧЕЗНОВЕНИЯ ОТЕКА И ИНФИЛЬТРАЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И НОРМАЛИЗАЦИИ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ В СУТКАХ

Исследуемые группы	Средние сроки нормализации (М ± m), р
	температура тела	купирование отека
Контрольная	9,14±1,00	16,66±1,32
Основная	3,52±0,24 р<0,01	5,48±0,25 р<0,01

Из представленных в Таблице 1 данных видно, что в основной группе уже к концу третьих суток после начала лечения у подавляющего большинства больных нормализовалась температура тела, улучшалось общее состояние, к шестым суткам уменьшалась местная воспалительная реакция отек, гиперемия. Это происходило в 3 раза быстрее, чем в контрольной группе. Средние сроки пребывания больных основной группы в стационаре составили 9,2±0,42 дня, что на 14,7±1,0 суток меньше, чем в контрольной группе (Таблица 2).

Таблица 2

ДИНАМИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА И СРОКИ ПРЕБЫВАНИЯ

В СТАЦИОНАРЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ

Исследуемые группы больных	Средние сроки (М ± m) в сутках
	Очищение ран	Появление грануляций	Начало эпителизации	Койко/день
Контрольная	13,38±1,24	18,5±1,23	21,86±1,25	23,92±1,45
Основная	4,54±0,21 р< 0,01	6,86±0,25 р< 0,01	9,26±0,35 р< 0,01	9,22±0,42 р<0,01

Информативным показателем проявления эндотоксикоза и динамики раневого процесса является лейкоцитарный индекс интоксикации. Из представленных данных видно, что лейкоцитарный индекс интоксикации нормализовался в основной группе в среднем уже к 6 суткам (6,42±0,43) (Таблица 3).

Таблица 3

СРОКИ НОРМАЛИЗАЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И ЛИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ЛЕЧЕНИЯ

Исследуемые группы больных	Число наблюдений	Средние сроки нормализации в сутках
		Лейкоцитов крови	ЛИИ
Контрольная	60	11,52±1,17	18,32±1,3
Основная	51	4,06±0,41 р<0,01	6,42±0,43 р<0,01

Одним из критериев для оценки эффективности предложенных методов лечения является результат бактериологического исследования. У обследованных больных в 71% случаев выявлен только один возбудитель, в 13,6% — ассоциации микроорганизмов, в 15,4% роста не было. Грамположительная флора (52,7%) доминировала над граммотрицательной (18%). В процессе лечения, в контрольной группе отмечено вторичное инфицирование грамотрицательной флорой 2%. В основной группе вторичного инфицирования не наблюдалось.

Выводы

Обследование больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей должно быть комплексным, включающим обзорную рентгенографию, КТ, напряженную фистулографию, что создаст полное представление о локализации и распространенности патологического процесса.

Усовершенствованный метод остеоперфорации с применением данной методики у больных сахарным диабетом оказался более эффективным по сравнению с традиционными методами лечения, который позволил сократить средние сроки лечения в 2,5 раза. Метод закрытия ран металлическими крючками и петлями, при наличии осложнений в виде межмышечной флегмоны, абсцессов, способствует более раннему закрытию ран без наложения вторичных швов.

Использование модифицированной методики и метод раннего закрытия ран при помощи металлических крючков и петель позволили уменьшить количество рецидивов с 14,0% до 4,5%.