Модифицированный остеосинтез у пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием титановых мини-имплантатов

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК.616.716.4-006.2-089                         

За последние три десятилетия число лицевых травм возросло более чем в два раза. При этом наряду с постоянным ростом повреждений лицевого черепа наблюдается значительное изменение их структуры, обусловленное увеличением случаев сочетанных и множественных переломов. Долгосрочные прогнозы указывают на дальнейшее увеличение частоты таких травм и усложнение их характера, что связано с ростом технической оснащенности производств, увеличением числа транспортных средств и их скорости, а также с другими аспектами урбанизации. Высокий риск осложнений переломов мыщелкового отростка (МО) нижней челюсти и их высокая распространённость определяют важность изучения данной проблемы. Немаловажно отметить, что доля переломов МО составляет более одной трети от всех переломов нижней челюсти. К наиболее часто встречающимся неблагоприятным последствиям можно отнести деформации лица, развитие анкилозов височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также контрактур нижней челюсти [1, 2].

В контексте переломов нижней челюсти особого внимания заслуживают высокие и внутрисуставные переломы, сопровождающиеся вывихом или фрагментацией головки, что приводит к формированию сложного комплекса патологических изменений во всех структурах ВНЧС. Подобные изменения нередко вызывают выраженные функциональные нарушения нижней челюсти и оказывают отрицательное влияние на эстетические параметры лица. Рациональным решением при лечении переломов мышелкового отростка можно считать применение передовых хирургических методов и материалов, которые наиболее точно реконструируют анатомическую целостность, что способствует восстановлению работоспособности ВНЧС. Проведение остеосинтеза в области мышелкового отростка считается сложной хирургической техникой в связи с угрозой повреждения верхнечелюстной артерии, ушно-височного и лицевого нервов [3].

В рамках проведённого ретроспективного анализа были изучены 1063 медицинские карты пациентов с переломами нижней челюсти, проходивших стационарное лечение в Ошской межобластной объединённой клинической больнице в период с 2019 по 2024 год. Среди обследованных пациентов 94,8% составляли мужчины, а 5,2% — женщины. Эти данные свидетельствуют о том, что мужчины подвергаются риску переломов костей лицевого скелета в 18,2 раза чаще, чем женщины, что подчёркивает выраженное гендерное различие в данной категории травматических повреждений [4].

Для решения этого вопроса рекомендуются различные хирургические вмешательства по фиксации фрагментов нижней челюсти. Данные методы включают использование металлических пластин, винтов, а также других фиксационных устройств, которые гарантируют стабильность и анатомически правильное положение отломков в период их сращения. Выбор определённого способа определяется характером и степенью сложности перелома, а также индивидуальными особенностями пациента. Клинический опыт многочисленных исследователей свидетельствует, что переломы в области шейки и основания нижней челюсти требуют проведения зачелюстного доступа. Внутрисуставные переломы, которые требуют восстановления капсулы височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и репозиции отломков головки нижней челюсти, обуславливают необходимость применения предушного доступа. Данный подход позволяет обеспечить более точную визуализацию и доступ к поврежденным структурам, что, в свою очередь, способствует эффективному восстановлению анатомической целостности и функциональности нижней челюсти [5].

В различных медицинских учреждениях применяются разнообразные методические подходы к лечению переломов мыщелковых отростков нижней челюсти. Опираясь на накопленный опыт, авторы демонстрируют свою позицию по актуальным вопросам, связанным с лечением переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

Цель данного исследования состоит в совершенствовании хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, особенно в случаях разрушения головки или её смещения в подвисочную ямку.

Материалы и методы исследования

На стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Ошской межобластной объединённой клинической больницы было проведено хирургическое вмешательство на нижней челюсти у 65 больных с переломами мыщелкового отростка. Прооперированных больных разделили на две группы в зависимости от характера полученных травм. В I группу вошли 35 пациентов с переломами основания или шейки мыщелкового отростка со смещением отломков, но без вывиха суставной головки. Во II группу были включены 30 пациентов с высокими переломами шейки мыщелкового отростка, сопровождающимися вывихом суставной головки. В процессе остеосинтеза авторы использовали сертифицированные наборы титановых мини-пластин и костных винтов производства компании KLS Martin (Германия). Также применялись эндопротезы мыщелковых отростков, производимые по лицензии фирмы «Конмет» (Москва). Эти фиксирующие приспособления обеспечивают надежную стабилизацию переломов и способствуют более эффективному восстановлению функции нижней челюсти после хирургического вмешательства.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 12. №5 2026

Среди 65 пациентов 90,4% составляли мужчины (59 человек), в то время как 9,6% — женщины (6 человек). Возраст пациентов варьировался от 14 до 70 лет. Для оценки полученных травм пациентам вначале проводили общеклиническое исследование, в последующем — рентгенографию. С помощью снимков костей нижней челюсти визуализировали топографию ВНЧС, что помогало оценить результат операции до и после вмешательства. Дополнительно проводили электромиографию височных и жевательных мышц также до и после операции.

Данные методы исследования позволили тщательно оценить состояние пациентов и зафиксировать изменения, происходящие в мышцах и суставах после проведенной хирургической коррекции. Результаты, полученные в ходе обследования, служат основой для анализа эффективности примененных методов лечения и могут помочь в дальнейшем улучшении подходов к лечению переломов нижней челюсти.

Оперативное вмешательство на нижней челюсти осуществлялось в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. В начале операции производили разрез кожи в области угла нижней челюсти, поэтапно рассекались мягкие ткани и мышцы. По достижении отломков кости выполняли их репозицию в правильное положение. Фрагменты фиксировали с помощью мини-пластинок и винтов подходящих размеров и форм. Затем открытую рану послойно ушивали, дренировали на 1–2 дня.

Результаты исследования

Тридцати пяти пациентам основной группы с переломами основания или шейки мыщелкового отростка (МО) со смещением костных фрагментов был произведен остеосинтез с использованием титановых мини-пластин. Пластины фиксировались титановыми винтами. Приводим клинический пример. Больной У., 70 лет, поступил в отделение в экстренном порядке с диагнозом: «Закрытый перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа со смещением и вывихом суставной головки». Перед операцией была выполнена ортопантомограмма (ОПТГ), представленная на Рисунке 1.

Рисунок 1. ОПТГ больной У. (до операции). Диагноз: «Закрытый перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа, со смещением и вывихом суставной ямки»

В данном клиническом случае для восстановления анатомической структуры нижней челюсти провели остеосинтез с использованием мини-пластины. Результаты операции представлены на Рисунке 2, где можно наблюдать правильное расположение костных фрагментов и отсутствие их смещения. Это подтверждает эффективность выбранного метода

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 12. №5 2026 лечения и его положительное влияние на восстановление функции нижней челюсти. После операции пациенту была назначена комплексная реабилитация, направленная на восстановление функции нижней челюсти и профилактику возможных осложнений. Реабилитационный процесс включает в себя: физиотерапию (применение методов, таких как ультразвук и электростимуляция, для улучшения кровообращения и ускорения заживления тканей) и упражнения для челюсти (специальные упражнения для укрепления мышц жевательной системы и восстановления подвижности нижней челюсти).

Рисунок 2. ОПТГ больной У. (после операции). Диагноз: «Закрытый перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа со смещением». Фиксирован двумя параллельными титановыми мини-пластинками

Диетическое питание: рекомендации по диете, включающей мягкую пищу, чтобы избежать нагрузки на челюсть в ранний период после операции. Контроль за состоянием: регулярные осмотры у челюстно-лицевого хирурга для оценки процесса заживления и выявления возможных осложнений на ранних стадиях. Обучение пациента: инструктаж по уходу за полостью рта и соблюдению гигиенических норм для предотвращения инфекций. Эти меры помогут обеспечить успешное восстановление и минимизировать риск осложнений после хирургического вмешательства. Такой метод остеосинтеза действительно обеспечивает стабильность в области перелома, способствует правильной репозиции костных фрагментов и минимизирует риск осложнений, связанных с заживлением и восстановлением функции нижней челюсти. Использование титановых материалов обеспечивает высокую степень биосовместимости, что критически важно для долговременной функциональности и стабильности конструкции. Титан не вызывает аллергических реакций и хорошо переносится организмом, что делает его идеальным выбором для хирургических вмешательств. Кроме того, благодаря своей прочности и легкости, титановые пластины и винты обеспечивают надежную фиксацию, что способствует более быстрому и успешному восстановлению пациента.

Результаты проведенных оперативных вмешательств лечения больных с переломами МО можно считать положительными. Из общего числа основной группы наблюдался единичный случай осложнения (0,02%) в виде нагноения гематомы. После дренирования и промывания раны антисептическими растворами и антибиотиками рана зажила, и дальнейших осложнений не наблюдалось.

Приводим клинический пример. Тридцати пациентам из контрольной группы с диагнозом высокие оскольчатые переломы с вывихом суставных головок произвели операцию МО с их последующей реплантацией по нашей методике. Операция включает остеосинтез с реплантацией суставной головки, что позволяет восстановить анатомическую целостность и функцию нижней челюсти. Больной А. поступил в экстренном порядке в отделении ЧЛХ ОМОКБ с диагнозом «Закрытый оскольчатый перелом мыщелкового отростка нижней челюсти внутри суставной капсулы с вывихом». Возраст пациента — 32 лет. Проведен остеосинтез мыщелкового отростка под общим наркозом. Способ представлен следующим образом: после общего наркоза с интубацией трахеи через нос, производят разрез в подчелюстной области окаймляя угол челюсти, при рассечении мягких тканей обнажается наружная поверхность ветви нижней челюсти. Далее, отслаивается суставная капсула и латеральная крыловидная мышца, после извлекается головка нижней челюсти из суставной впадины, помещается в раствор NaCl 0,9% с антибиотиком. Далее проводится косая остеотомия мыщелкового отростка выше входа в нижнечелюстной канал. Вне раны оба полученных фрагмента сопоставляется в области перелома, производится сквозное отверстие через оба фрагмента, не повреждая хрящевую ткань, и фиксируется никелид-титановой лигатурой, ниже линии перелома на мыщелковый отросток с помощью винта фиксируется одна сторона титановой мини пластины. После этого в области угла нижней челюсти отслаиваются жевательная и медиальная крыловидная мышцы на 0,5 см, отсепарируется фрагмент кости размером 20 х 2 мм, который помещается в раствор NaCl 0,9% с антибиотиком. В последующем проводится реплантация мыщелкового отростка в суставную впадину, и между малым и большим фрагментом помещается ранее отсепарированный фрагмент угла нижней челюсти. После сопоставления фрагментов второй конец титановой мини-пластины фиксируется на нижнюю челюсть винтами в двух местах.Рана послойно ушивается, вставляется резиновый дренаж и накладывается асептическая повязка. Дополнительно накладывается межчелюстная лигатура (по методу Айви).

Рисунок 3. 3Д томографии отмечается: перелом мыщелкового отростка нижней челюсти внутри суставной капсулы с вывихом

Непосредственных результатов хирургического лечения 30 оперированных больных. Удовлетворительные результаты могут свидетельствовать о том, что методика остеосинтеза и реплантации суставной головки была эффективной и привела к успешному восстановлению анатомической целостности и функции нижней челюсти у пациентов. Минимизация болевого синдрома: пациенты испытывают меньше боли после операции. Восстановление функции:

улучшение жевательной функции и подвижности нижней челюсти. Клинические показатели: положительные результаты по рентгенологическим данным, подтверждающим правильное сопоставление линии перелома и восстановление анатомической формы нижней челюсти.

А                                 Б

Рисунок 4. А - извлеченный фрагмент с отсепарированным мыщелковым отростком, Б - после остеосинтеза вне раны с фиксированной мини пластиной

А                                 Б

Рисунок 5. А - после реплантации и фиксации мыщелкового отростка, Б - ОПТГ после операции. Прикус восстановлен в правильном положении

Хорошие результаты у 60 из 65 пациентов (92,3%) свидетельствуют о высокой эффективности проведенной хирургической процедуры. Удовлетворительные результаты у 5 пациентов (7,7%) также важны, особенно учитывая, что их жалобы на ограничение открывания рта и периодические боли в суставах исчезли через 3 месяца. Это может свидетельствовать о том, что, несмотря на первоначальные проблемы, пациенты смогли восстановить функцию и качество жизни после операции. Важно отметить, что такие результаты подчеркивают необходимость регулярного наблюдения за пациентами после хирургического вмешательства, чтобы своевременно выявлять и корректировать возможные осложнения.

Наблюдение электромиографии пациента после 1 месяца оперативного лечения у пациентов группы 2 и 3 также отмечается достоверное увеличение амплитуды ЭМГ-кривых собственно жевательной и височной мышц на стороне травмы. Что касается результатов электромиографии жевательных мышц у всех больных через три месяца после операции. Значение в 709 мкВ указывает на уровень электрической активности жевательных мышц, что может свидетельствовать о восстановлении их функции после хирургического вмешательства. Если уровень активности жевательных мышц находится в пределах нормы, это может свидетельствовать о том, что пациенты способны выполнять жевательные функции без значительных ограничений.

Исходя из рентгенологических данных, у 65 пациентов в динамике отмечались удовлетворительные результаты. К подтверждению вышеуказанного исхода можем отнести полное восстановление анатомической структуры МО, функции жевания и правильное положение отломков после хирургической реконструкции. Отдаленные результаты лечения 65 больных на основании рентгенологических наблюдений: положительные результаты, такие как правильное положение костных фрагментов после остеосинтеза, восстановление формы нижней челюсти (МО) и полное восстановление функции жевания, свидетельствуют о высоком уровне успешности проведенной хирургической процедуры. Отдаленные результаты лечения пациентов через три месяца после проведенной операции, где отмечается полная клиническая и функциональная реабилитация.

Результаты контрольного компьютерно-томографического исследования показали высокую степень интеграции мини-пластин в костную ткань и отсутствие визуализируемых линий перелома. Соответствие плотности регенерированной костной ткани плотности здоровой ткани на противоположной стороне нижней челюсти говорит о том, что процесс восстановления проходит успешно и костная ткань восстанавливается до нормального уровня. Коэффициент по шкале Хаунсфилда: измерение этого коэффициента не выявило различий между восстановленной и неповрежденной стороной, что подтверждает равномерность плотности костной ткани и отсутствие патологических изменений.

Обсуждениt

Восстановления анатомической целостности мыщелкового отростка и стабилизации функции височно-нижнечелюстного сустава при переломах нижней челюсти можно добиться, применяя исключительно современные хирургические технологии и материалы. В контексте решения данной проблемы Ю. В. Ефимов в 2015 году [6] осуществил оперативное вмешательство, состоящее в извлечении вывихнутой головки сустава из раны, её фиксации на стальной спице и последующей реплантации на прежнее место.

Другие авторы, такие как А. А. Жилонов и др. (1986) [7], для облегчения доступа к вывихнутой головке применяли остеотомию ветви нижней челюсти с последующим остеосинтезом головки костными швами вне раны и её реплантацией. Данная методика позволяет оптимизировать визуализацию операционного поля и обеспечивает успешное восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава.

Вышеуказанные способы оперативного вмешательства позволяли достигать главной цели — восстановления анатомической формы мыщелкового отростка (МО) и суставной высоты.

В то же время использованные авторами способы остеосинтеза, в том числе костный шов проволокой и фиксация спицей Киршнера, не обеспечивали достаточной стабилизации костных фрагментов. Вследствие этого требовалась дополнительная межчелюстная иммобилизация сроком на 4–5 недель, что отрицательно сказывалось на процессах репаративной регенерации костной ткани из-за ограничения функциональной нагрузки на нижнюю челюсть.

При использовании таких методов остеосинтеза частота послеоперационных осложнений достигала 5–7%. Почти у 90% пациентов наблюдалась контрактура жевательных мышц, что, в свою очередь, требовало проведения курса реабилитационной терапии в дальнейшем. Это подчеркивает необходимость разработки более эффективных методов фиксации и реабилитации для снижения риска осложнений и улучшения восстановления функции нижней челюсти.

Преимущества остеосинтеза с использованием мини-пластинок заключаются в следующем: восстановление анатомической целостности — методика позволяет эффективно восстанавливать анатомическую форму мыщелкового отростка, что способствует нормализации функции височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти в целом. Использование мини-пластинок обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов, что минимизирует риск смещения и способствует более стабильному заживлению. Благодаря надежной фиксации и меньшему количеству осложнений пациенты могут быстрее вернуться к нормальной функции нижней челюсти, что сокращает время реабилитации [8, 9].

На основании представленных данных можно сделать следующие выводы:

Успешность лечения: через три месяца после проведенного лечения у всех пациентов наблюдается полная клиническая и функциональная реабилитация, что свидетельствует о высоком уровне успешности остеосинтеза.

Интеграция мини-пластин: контрольное компьютерно-томографическое исследование показало высокую степень интеграции мини-пластин в костную ткань, что подтверждает их стабильность и эффективность в процессе восстановления.

Отсутствие осложнений: отсутствие визуализируемых линий перелома и признаков повторной травмы в области установки мини-пластин указывает на отсутствие осложнений, что является положительным показателем для дальнейшего восстановления.

Восстановление костной ткани: плотность регенерированной костной ткани в зонах фиксации пропорциональна плотности здоровой ткани на противоположной стороне лица, что говорит о стандартизации процесса восстановления.

Равномерность плотности: измерение коэффициента по шкале Хаунсфилда, не выявившее различий между восстановленной и неповрежденной стороной, подтверждает равномерность плотности костной ткани и отсутствие патологических изменений.