Модифицированный способ лечения гнойно-некротических флегмон стопы

Введение. Хирургическая инфекция мягких тканей является наиболее частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью в стационары общехирургического профиля, а лечение представляет существенные трудности [1, 2], прежде всего связанные с потерей чувствительности к антибиотикам [3, 4]. При этом количество вынужденных ампутаций постоянно увеличивается [5].

Основу системной фармакотерапии хирургических инфекций составляют антибактериальные средства и препараты, направлен- ные на улучшение микроциркуляции в пораженном участке [1, 3].

В настоящее время проводится множество исследований по разработке бактерицидных материалов на основе наноструктур серебра [6-9].

Традиционным способом лечения является обработка ран перекисью водорода [10] (вещество содержит до 3,3 % Н2О2). Но, как показывает наш опыт [11], использование только перекиси водорода в качестве антисептика часто не позволяет достичь быстрого и эффективного заживления обширных хирургических ран, что, вероятно, связано с разложением перекиси водорода и быстрым удалением молекулярного кислорода.

По мнению А.В. Эдилова и соавт., у 90 % больных с флегмоной стопы более чем на 25 мм рт. ст. увеличено тканевое давление, в результате гипертензии тканей и отека ин-терстиция значительно снижена регенерация раны [12]. Как известно, интерстиций относится к прелимфатике, а лимфотропная терапия является наиболее безопасным и щадящим методом лечения [13].

В.И. Коненковым и соавт. установлены выраженные лимфопротекторные свойства хитозана и его производных [14]. Антибактериальный эффект хитозана обусловлен взаимодействием его положительно заряженных аминогрупп c отрицательно заряженными, что приводит к гибели бактериальной клетки [15]. Нанесение на рану хитозанового геля [16] способствует существенному снижению болевого эффекта; известна также противовирусная активность хитозана [17]. Кроме того, вещество обладает ранозаживляющими свойствами, стимулируя образование грануляционной ткани [18].

По мнению К.В. Апрятиной [19], в композиции с хитозаном после восстановления катиона серебра образуются наночастицы, которые играют роль модификаторов хитозана, а следовательно, должны усиливать клинический эффект.

Цель исследования. Определить эффективность применения инновационной антибактериальной композиции перекиси водорода с наносеребром в комплексе с лимфости-муляцией при лечении флегмон стопы в целях сохранения конечности.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 46 больных с гнойно-некротическими флегмонами стопы, находившихся на лечении в хирургических отделениях Научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии и Чуйской областной объединенной больницы г. Бишкека Кыргызской Республики. Все больные были разделены на две группы: контрольную (n=22), в которой применялось традиционное лечение, и основную (n=24), где дополнительно использовался бактерицидно-лимфотропный коктейль. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с утвержденным протоколом, этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008), трехсторонним Соглашением по надлежащей клинической практике ICH GCP и Кыргызской Республики.

При поступлении все пациенты прошли общеклинические лабораторные и инструментальные исследования. Группы включали 40 % мужчин и 60 % женщин, средний возраст пациентов составлял 39±4 года (t=0,3231; р>0,05). Статистически значимых различий между группами по полу и возрасту не выявлено (χ2=0,001; p>0,05). В структуре сопутствующей патологии у пациентов преобладали сердечно-сосудистые заболевания и воспалительные заболевания проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

В обеих группах лечение начиналось с первичной хирургической обработки очага флегмоны с иссечением некротизированных тканей. Далее, при традиционном лечении (в контроле) раневой дефект промывался 3 % раствором перекиси водорода или гипертоническим раствором, а затем на рану накладывалась повязка с антимикробной мазью. В основной группе на первом этапе дополнительно проводился туалет раны с помощью бактерицидного коктейля № 1, а затем рана обрабатывалась бактерицидно-лимфотропным гелем № 2.

Антисептический (бактерицидный) коктейль № 1 состоял из перекиси водорода и наносеребра (Н2O2+Ag). Процесс приготовления коктейля осуществлялся следующим образом: для придания дополнительных бактерицидных свойств пероксиду водорода был использован нанораствор серебра, полученный в результате энергонасыщения массивного серебра в импульсной плазме, создаваемой между электродами из металлического серебра чистотой 99,99 %, помещенными в дистиллированную воду [16]. Для удобства использования и более точной дозировки наночастицы серебра были переведены в нанораствор с концентрацией серебра 1 %. Далее пероксид водорода был модифицирован нано- частицами серебра в концентрации по серебру 2,5·10-4 %. Это предотвращает распадение перекиси водорода, создает антисептическую синергичность составляющих и сохраняет его пролонгированный клинический эффект.

Для приготовления бактерицидно-лимфотропного геля № 2 (хитозан+наносеребро) 40 г водорастворимого хитозана помещались в емкость с 500 мл дистиллированной воды. После 6-часового набухания в емкость добавлялось 5 мл концентрированной уксусной кислоты. В результате перемешивания образовывался хитозановый гель. В полученный хитозановый гель добавлялось 5 мл 1 % нанораствора серебра. В результате описанных действий был получен сшитый наночастицами серебра хитозановый гель с концентрацией серебра 10-4 г/мл.

Критериями сравнения при клинической оценке эффективности лечения флегмоны стопы в динамике были: наличие отека и гиперемии тканей вокруг раны, характер раневого отделяемого, сроки очищения раневого дефекта, размеры поверхности раны, температурная реакция организма, лейкоцитарная реакция и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), состояние интерстиция региона стопы по уровню молекул средней массы (МСМ) в плазме крови, оттекающей из пораженной конечности в большую подкожную вену, результаты посева на микрофлору, сроки госпитализации, а также количество вынужденных ампутаций стопы в процентах.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 24 PS IMAGO 4.0, для оценки значимости различий средних величин применялся критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение. Флегмона стопы у всех больных характеризовалась выделением гнойного экссудата, отеком и гиперемией мягких тканей в окружности, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижением уровня гемоглобина, увеличением СОЭ.

Результаты бактериологических исследований ран показали, что для исходных посевов у больных основной и контрольной групп была характерна микробная обсемененность до 100 м.т./г ткани (м.т. – микробные тела). В 70 % случаев из ран выделялась грамполо-жительная флора; в 65 % наблюдений выявлена резистентность микрофлоры к широко применяемым антибиотикам.

При сравнительном сопоставлении результатов традиционного и предложенного методов лечения флегмон стопы отмечена более эффективная курация при использовании бактерицидно-лимфотропных технологий. Применение наночастиц серебра с перекисью водорода и хитозановым биогелем значительно изменило местную динамику раневых процессов в сторону улучшения.

Так, в основной группе (при использовании бактерицидно-лимфотропных технологий) уже на 3-и сут местный клинический эффект проявлялся уменьшением гиперемии кожи, отека вокруг раны, количества раневого отделяемого, а также нормализацией температуры. У пациентов контрольной группы на 3-и сут раневая поверхность была представлена слоем, содержащим тканевой детрит и фибринозный экссудат, инфильтрированный многочисленными нейтрофильными лейкоцитами.

Важное значение имели сроки очищения ран от гнойно-некротических масс и появления грануляций. Очищение ран от раневого детрита в основной группе наступало через 5 сут, в контрольной – только через 9 сут (табл. 1, рис. 1). Появление грануляций в основной группе отмечалось на 5-е сут, тогда как в контрольной – не ранее 9-го дня после лечения, то есть в 1,8 раза позже, при этом начало закрытия раны в основной группе наступало в 1,7 раза раньше.

Наиболее информативным показателем является лейкоцитарный индекс интоксикации. При использовании развернутой формулы крови (Я.Я. Кальф-Калиф) норма ЛИИ составляет 1,0. К моменту поступления больных индекс был увеличен более чем в 10 раз (табл. 2); его снижение демонстрирует эффективность работы дренажной системы конечности при региональной санации интерстициального пространства стопы по предложенной методике. Сравнительные данные показали, что применение бактерицидно-лимфостиму-лирующих технологий в 2,5 раза ускоряет процесс лечения данной патологии.

1-е сут    Day 1

2-е сут    Day 2

3-и сут    Day 3

6-е сут    Day 6

30-е сут Day 30

Рис. 1. Клинический пример динамики очищения раны больной О.А.К. (1969 г.р.) в процессе применения инновационной композиции

Fig. 1. A clinical example of dynamics of Patient K (born 1969) wound cleansing under administration of innovative composition

Таблица 1

Table 1

Wounds process indices

Группа Group	Сроки очищения, сут Cleansing, days	Сроки появления грануляций, сут Granulation, days	Начало закрытия раны, сут Wound closing onset, days	Количество вынужденных ампутаций, n (% по группам) Number of enforced amputations, n (% groupwise)
Контрольная, n=22 Control group, n=22	8,9±0,6	9,2±1,1	14,3±1,8	4 (18)
Основная, n=24 Active treatment group, n=24	5,2±0,5*	5,0±0,6*	8,4±0,9*	0* (0)

Примечание. * – достоверное отличие от контроля.

Показатели раневого процесса

Note. * – the difference is significant between control and active treatment groups.

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (М±m)

Таблица 2

Table 2

Dynamics of leukocyte intoxication index (М±m)

Группа Group	При поступлении On presentation	Сроки наблюдения, сут Follow-up period, days
		1	2	3	5	7	10
Контрольная, n=22 Control group, n=22	10,2±1,5	9,8±0,9	8,9±0,9	7,0±0,8	4,8±0,3	3,4±0,3	2,5±0,3
Основная, n=24 Active treatment group, n=24	10,3±1,6	8,0±0,7*	4,9±0,6*	2,8±0,3*	1,9±0,2*	1,1±0,1*	1,0±0,02*

Примечание. * – достоверное отличие от контроля.

Note. * – the difference is significant between control and active treatment groups.

По мнению В.И. Коненкова и соавт. [14], в процессе гнойно-некротического расплавления мягких тканей образуются молекулы средней массы, которые далее попадают в кровеносную и лимфатическую системы. Количество МСМ опосредованно свидетельствует о

степени интоксикации организма. В связи с этим о состоянии интерстиция в зоне флегмоны стопы мы судили по уровню МСМ, который определялся фотоколориметрически в плазме крови, оттекающей от пораженной конечности в большую подкожную вену (табл. 3).

Таблица 3

Table 3

Динамика молекул средней массы (М±m), усл. ед. (при длине волны 280 нм)

Исследование показало, что использование модифицированных бактерицидных технологий с лимфостимуляцией региона конечности позволяет в 2,5–3 раза ускорить гладкое течение раневого процесса. Динамика МСМ указывала на то, что применение лимфостимуля-ции при флегмоне стопы значительно ускоряет процесс детоксикации интерстиция мягких тканей пораженной конечности и создает возможность её сохранения. К сожалению, даже применение антибиотиков широкого спектра действия в группе контроля не препятствовало распространению гнойно-некротического процесса, и нарастающее септическое состояние приводило в некоторых случаях к необходимости ампутации стопы: данная операция была проведена 4 из 22 больных (табл. 1).

Эффективность применения при флегмоне стопы инновационной антибактериаль-

ной композиции перекиси водорода с наносе-ребром в комплексе с лимфостимуляцией, по-видимому, обусловливается тремя факторами: 1) само серебро обладает бактерицидным действием в отношении 600 вариантов микробных тел [7]; 2) наносеребро пролонгирует действие перекиси водорода в ране; 3) комплекс наносеребра с хитозановым гелем положительно влияет на интерстиций региона. Все это в комплексе создает условия для сохранения конечности больных, предохраняя от вынужденной ампутации стопы, в 100 % случаев (табл. 1).

Заключение. Применение предложенного модифицированного способа лечения флегмон стопы с использованием бактери-цидно-лимфостимулирующих технологий ускоряет регенерацию региона и создает условия для сохранения конечности.

Dynamics of average weight molecules (М±м), Relative units (wave length=280 nm)

Группа Group	При поступлении On presentation	Сроки наблюдения, сут Follow-up period, days
		1	3	5	7	10
Контрольная, n=22 Control group, n=22	0,83±0,08	0,81±0,08	0,66±0,06	0,58±0,05	0,47±0,03	0,36±0,03
Основная, n=24 Active treatment group, n=24	0,84±0,07	0,76±0,07	0,5±0,05*	0,33±0,03*	0,24±0,03*	0,12±0,01*

Примечание. * – достоверное отличие от контроля.

Note. * – the difference is significant between control and active treatment groups.