Модификация илеумкондуита по Bricker - техника LI-KOTB

Рак мочевого пузыря является вторым по частоте онкоурологическим заболеванием в мире, насчитывающим ежегодно более полумиллиона новых случаев [1]. В структуре онкологической заболеваемости населения России рак мочевого пузыря занимает 9-е место среди мужчин и 16-е – среди женщин [2]. Основой лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с различными вариантами отведения мочи. Традиционно радикальная цистэктомия рекомендуется пациентам с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря T2-T4a, N0-Nx, M0 [3]. Часто цистэктомия входит в объем комбинированных операций при местно-распространенных опухолях малого таза (рак прямой кишки, злокачественные новообразования яичников, матки и влагалища, рак предстательной железы, неорганные опухоли малого таза) [4]. Цистэктомия также выполняется и пациентам с неопухолевыми заболеваниями органов малого таза. Одной из наиболее сложных категорий составляют пациентки с лучевыми пузырно-влагалищными свищами [4]. По мнению О.Б. Лорана и соавт., не оставляя попыток восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем особенно у молодых,трудоспособного возраста женщин, страдающих лучевыми пузырно-влагалищными свищами, необходимо помнить о том, что возможности современной реконструктивно-пластической хирургии не безграничны [5]. К сожалению, у ряда пациенток этой группы восстановить мочеиспускание естественным путем не представляется возможным [5]. Так Э.Г. Семи-рджанянц и соавт. из 48 пациенток с лучевыми пузырновлагалищными свищами 11 выполнили цистэктомию уретероилеокутанеостомию [6].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

После удаления мочевого пузыря встает вопрос о способе отведения мочи [4]. Очевидно, что качество жизни таких пациентов напрямую зависит от способов отведения мочи [7, 8]. Ортотопическое замещение мочевого пузыря является на сегодняшний день стандартной операцией как у мужчин, так и у женщин [9]. Улучшение хирургической техники, понимание анатомии малого таза и механизма удержания мочи позволило добиться у женщин превосходных функциональных результатов ортотопической цистопластики, практически сравнимых с результатами у мужчин [10]. Континентные формы гетеротопического отведения мочи также дают возможность пациентам чувствовать себя более уверенно, позволяют сохранять психологический комфорт и самооценку [10]. Несмотря на то, что методики формирования гетеротопических мочевых резервуаров сложны, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений и не всегда удовлетворительным функциональным результатом [10, 11], хирурги, на регулярной основе выполняющие данные операции, считают их оптимальной альтернативой ортотопическому замещению мочевого пузыря [12]. Но выбор метода отведения мочи основывается на показаниях и противопоказаниях к конкретной методике, пожеланиях пациента его соматическом статусе и индивидуальных анатомических особенностях, а также функции почек [10]. Конти-нентные формы деривации мочи имеют абсолютные и относительные противопоказания (табл. 1) [13].

L. Seiffert впервые описал методику уретероилеоку-танеостомии в 1935 году [14]. В последующем эта техника широко применялась и была популяризирована E.M Bricker [15]. Эта процедура привела к более низкой заболеваемости пиелонефритом и гиперхлоремическим ацидозом, чем любой другой метод отведения мочи используемый до 1950 года [16]. Хотя в литературе описано достаточно большое количество вариантов инконтинент-ного отведения мочи с использованием различных кишечных сегментов (тощая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишка, илеоцекальный сегмент), илеумкон-дуит по Bricker остается наиболее распространенной методикой [10]. Недавно R. Colombo и соавт. подтвердили, что илеумкондуит по Bricker являются подходящим хирургическим решением вопроса деривации мочи для

Таблица 1. Абсолютные и относительные противопоказания к континентной гетеротопической и ортотопической деривации мочи [13]

Table 1. Absolute and relative contraindications to continental heterotopic and orthotopic urine diversion [13]

Абсолютные противопоказания Absolute contraindications	Относительные противопоказания Relative contraindications
Нарушение функции почек Impaired renal function	Сопутствующие коморбидные состояния Associated comorbid conditions
Нарушение функции печени Liver dysfunction	Пожилой возраст Elderly age
Физические или психические нарушения, препятствующие самокатетеризации Physical or mental disorders that prevent self-catheterization	Необходимость проведения адъювантной химиотерапии Need for adjuvant chemotherapy
Позитивный край резекции уретры (для ортотопической деривации мочи) Positive margin of urethral resection (for orthotopic urine diversion)	Предшествовавшее облучение органов малого таза Previous irradiation of the pelvic organs
Немотивированный пациент Unmotivated patient	Заболевания кишечника Bowel disease
	Патология уретры Urethral pathology
	Обширное местное распространение заболевания и высокий риск местного рецидива Widespread local spread of disease and high risk of local recurrence

большинства пациентов после радикальной цистэктомии [17]. По мнению J.P. Richie и A.V. D’Amico илеум-кондуит по Bricker до сих пор остается наиболее используемой формой инконтинентного отведения мочи в США [10].

Техника формирования илеумкондуита по Bricker основана на использовании короткого изолированного сегмента подвздошной кишки, который анастомозируется с обоими мочеточниками и является «проводником» мочи до инконтинентной уростомы [15] При этом левый мочеточник проводится под брыжейкой сигмовидной ободочной кишки для анастомозирования с кондуитом [15]. Большой проблемой, с которой сталкиваются урологи при формировании илеумкон-дуита по Bricker, является левый мочеточниково-подвздошный анастомоз [18]. Хирурги часто заботятся об уровне резекции мочеточников для достижения негативного края резекции при выполнении радикальной цистэктомии, в то время как необходимо иметь левый мочеточник достаточной длины для его проведения под брыжейкой сигмовидной ободочной кишки и анастомозирования с илеумкондуитом на правой стороне [18] Частота карциномы in situ в дистальном отделе мочеточника во время радикальной цистэктомии по данным срочного гистологического исследования составляет 8,5 – 33% случаев, что требует увеличения объема резекции мочеточников [19–22]. При выполнении цистэктомии у пациенток с осложнениями лучевой терапии мочеточники также необходимо пересекать над входом в полость малого таза, чтобы избежать использования поврежденных мочеточников при формировании анастомозов с кондуитом [23]. Недостаточная длина левого мочеточника может приводить к формированию левого подвздошно-мочеточникового анастомоза с натяжением, что в свою очередь повышает риск несостоятельности анастомоза и формирования стриктуры в отдаленном периоде [17, 18, 24]. По данным Y. Li и соавт у 10% пациентов после формирования илеумкондуита по Bricker развиваются осложнения со стороны анастомозов, наиболее часто – левого подвздошно-мочеточникового анастомоза [25].

Y. Li и соавт. модифицировали стандартную методику формирования илеумкондуита по Bricker, чтобы свести к минимуму осложнения,связанные с левым подвздошно-мочеточниковым анастомозом. В их модификации проксимальный конец подвздошного кондуита проводили с правой стороны на левую сторону под брыжейкой сигмовидной ободочной кишки в изо-перистальтическом направлении.После этого левый мочеточник, оставшийся в естественном экстраперито-неальном положении,анастомозировали с подвздошным кондуитом по типу «конец-в-бок» без необходимости обширной диссекции мочеточника. 42 пациента, оперированные по данной методике, не имели ранних и отдаленных осложнений со стороны обоих подвздошно-мочеточниковых анастомозов. Авторы считают, что их модифицированная методика формирования илеумкондуита по Bricker проста и безопасна для выполнения и может служить альтернативой стандартной методике, особенно когда требуется обширная резекция левого мочеточника в связи с его вовлечением в опухолевый процесс [25]. Чтобы избежать натяжения левого подвздошно-мочеточникового анастомоза в результате перистальтики подвздошной кишки, A.F. Kotb усовершенствовал методику операции, добавив еще два этапа:фиксация пересеченного кондуита к левой поясничной мышце и фиксация мочеточника на 1 см выше анастомоза к стенке подвздошного кондуита [18].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

В 2019 г. в клинику обратилась пациентка Х. 41 года с диагнозом: «Рак шейки матки IIВ ст. Сочетанная лучевая терапии в 2000 г. Рецидивный пузырно-влагалищный свищ. Микроцистис. Единственная левая почка хроническая болезнь почек (ХБП) 3а». Учитывая наличие одной почки, ХБП 3а, от выполнения фистулопла-стики и аугментационной илеоцистопластики решено воздержаться, а для профилактики формирования перегиба левого мочеточника под брыжейкой сигмовидной ободочной кишки и осложнений со стороны подвздошно-мочеточникового анастомоза мы решили выполнить операцию Bricker в модификации Li-Kotb. Пациентке выполнена лапаротомия, передняя тазовая экзентерация формирование илеумкондуита по Bricker в модификации Li-Kotb, тазовая оментопексия. Послеоперационный период у пациентки протекал без особенностей. Наружный мочеточниковый стент удален на 13 сутки после операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Планируя хирургическое лечение пациентки Х. мы рассматривали несколько вариантов суправезикаль-ного отведения мочи: уретерокутанеостома, илеумкон-дуит по Bricker и илеумкондуита по Bricker в модификации Li-Kotb. Цели хирургического лечения включали избавление пациентки от недержания мочи для улучшения качества жизни, а также сохранение функции почки. Мы отказались от попыток фистулопла-стики и выполнения аугментационной илеоцисто-пластики и склонились к суправезикальной инкон-тинентной деривации мочи,учитывая наличие единственной функционирующей почки, ХБП 3а и риск прогрессирования почечной недостаточности. Уретеро-кутеностомия как метод деривации мочи используется у пациентов соматическими заболеваниями, не позволяющими использовать кишечный сегмент для деривации мочи [9]. Основным недостатком уретерокутанео-стомии является риск развития стеноза стомы (из-за экспериментальная и клиническая урология № 4 2 0 2 0 меньшего диаметра мочеточника по сравнению с кишкой), что требует постановки наружных дренажей-ин-тубаторов и ведет к увеличению частоты обострений пиелонефрита [9,10]. Учитывая данные недостатки метода, а также возможные трудности с регулярной заменой наружных дренажей-интубаторов, мы не рассматривали уретерокутанеостомию,как метод деривации мочи у нашей наличия единственной функционирующей левой почки у пациентки мы стремились обеспечить надежную деривацию мочи. Поэтому мы склонились к модифицированной методике формирования илеумкондуита по Bricker – методике Li – Kotb, а не классической технике.

После выполнения передней тазовой экзентерации по стандартной методике был сформирован иле-умкондуит длиной до 30 см, проксимальный конец которого был проведен под брыжейкой сигмовидной ободочной кишки налево. После спатуляции конца мочеточника был выполнен мочеточниково-подвздошный анастомоз «бок-в-конец» аналогично методике Wallace. Согласно методике, описанной Kotb, мы фиксировали проксимальный конец илеумкондуита к поясничной мышце слева.Дополнительную фиксацию мочеточника на 1 см выше анастомоза к стенке подвздошного кондуита мы не выполняли (рис. 1,2). Кон-

Рис. 1. Проксимальный конец илеумкондуита, проведенный под брыжейкой сигмовидной ободочной кишки и фиксированный отдельными швами к поясничной мышце, сформирован уретероилеоанастомоз

дуит был расположен Z-образно согласно методике, описанной Kotb. «Колено» кондуита было дополнительно фиксировано к подвздошной мышце справа.

Рис. 2. Сформированный уретероилеоанастомоз. Мочеточник взят на держалку

Fig. 2. Formed ureteroileoanastomosis. The ureter is taken on a holder снижает риск лимфоцеле, гематом и абсцессов в полости малого таза [26, 27,32, 34–36]. У нашей пациентки мы сформировали лоскут большого сальника на основе правых желудочно-сальниковых сосудов и низвели его в полость малого таза вдоль правого латерального ка-нала.При этом сальниковый лоскут был расположен между илеимкондуитом и брюшной стенкой,что является профилактикой попадания петель кишечника в это «окно» между кондуитом и брюшной стенкой.

Также стоит коснуться вопроса выбора кишечного сегмента для деривации мочи. Существует мнение, что отведение мочи в подвздошный кондуит противопоказано больным с облучением органов малого таза в анамнезе [37]. По мнению J.W. Jr. Orr и соавт. наиболее значимым фактором, ассоциированным с тонкокишечной непроходимостью после тазовой экзентерации, является наличие тонко-тонкокишечного анастомоза предварительно облученной кишки, который формируется в процессе создания подвздошного кондуита для отведения мочи. Авторы объясняют этот факт контактом «свежего» межкишечного анастомоза облученной кишки с облученными стенками малого таза и формированием вследствие этого плотных спаечных сращений и считают, что использование изолированного сегмента поперечной ободочной кишки для создания кондуита снижает риск возникновения послеоперационной кишечной непроходимости [38]. В тоже время S.S. Chang и соавт. пришли к выводу, что использование подвздошной кишки для отведения мочи у пациентов с облучением органов таза в анамнезе представляется технически осуществимым вариантом лечения и,что предшествующий анамнез облучения брюшной полости или таза не должен служить единственным определяющим фактором при выборе сегмента кишечника,ис-пользуемого во время отведения мочи [39].

ВЫВОДЫ

Модифицированная техника формирования иле-умкондуита по Bricker безопасна, воспроизводима, а также позволяет снизить риск несостоятельности и стриктуры левого подвздошно-мочеточникового анастомоза. В своей работе мы описали специфическую «нишу» для данной модифицированной методики,но она может быть использована онкоурологами при выполнении радикальной цистэктомии в стандартных ситуациях.

ЛИТЕ РАТУPA/REFERENCE S