Модификация нефрометрической шкалы для оценки сложности резекции трансплантированной почки

экспериментальная и клиническая урология № 3 2025

Лечение пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН)остается серьезной проблемой в системе здравоохранения стран всего мира и,несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий,количество данных пациентов неуклонно возрастает [1–3]. В мире от данной болезни ежегодно умирают примерно 1,2 миллиона человек, а смертность от ХПН за десятилетие в среднем увеличилась на 31,7% [4].

Наиболее эффективным методом заместительной почечной терапии, которую вынуждены получать пациенты, страдающие терминальной стадией ХПН, является трансплантация донорской почки (от посмертного или живого донора) [5–6]. Данный метод является «золотым стандартом» лечения,увеличивает общую выживаемость реципиентов и улучшает качество их жизни в сравнение с альтернативными методами лечения, включающими гемодиализ и перитонеальный диализ [7–10].

Пациенты с трансплантированной почкой (ТП) нуждаются в проведении постоянной иммуносупрессивной терапии, которая является ведущим фактором риска развития злокачественных новообразований у реципиентов солидных органов [11]. Проводимые в мире исследования показывают повышенный риск развития почечно-клеточного рака (ПКР) у реципиентов почки при сравнении с пациентами без трансплантации, с частотой его возникновения 0,5–2,36% [12–15]. Данная частота в десятки раз превышает со- ответствующий показатель для нетрансплантирован-ной популяции, который, например, для Российской Федерации на 2023 год составлял 0,016% [16].

Следует отметить,что по данным проведенных исследований на ПКР ТП приходится всего около 10% выявленных случаев, тогда как 90% диагностируются в собственных почках реципиента [17–19]. Однако в настоящее время в трансплантологии отмечаются тен-денции,которые могут привести к изменению соотношения случаев выявления рака между трансплантированной и собственными почками реципиента в сторону увеличения рака трансплантата.Это связано с тем, что, несмотря на неоспоримые преимущества трансплантации почки,на фоне растущей распространенности терминальной стадии ХПН одной из основных проблем является критическая нехватка донорских почек, доступных для трансплантации [20–23]. Так в Российской Федерации на 2020 год общее число пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии составляло 60547 человек, зарегистрировано 9984 пациента с функционирующим почечным трансплантатом, а в листе ожидания трансплантации находилось свыше 6800 человек со средним сроком ожидания более 4,5 лет [24, 25]. В результате этого сложившийся дисбаланс между количеством реципиентов,нуждаю-щихся в трансплантации почки,и количеством доступных донорских органов постоянно нарастает и значительно ограничивает возможности применения данного эффективного вида лечения ХПН [26, 27]. Это приводит к тому, что с целью увеличения пула донорских органов в мире отмечаются тенденции к снижению ранее применяемых жестких критериев отбора в отношении почечного трансплантата [28–30]. В качестве решения проблемы допускается использование в качестве пригодных, почек от пожилых доноров, которые ранее не подлежали трансплантации [31–33] и почек, в которых выявлена опухоль небольших размеров, подозрительная на рак [34–36].

Данная тенденция дополнительно повышает риски развития ПКР трансплантата, так как, в одном случае трансплантируется резецированная почка, в которой уже ранее выявлен рак, а в другом, в качестве донорской, используется почка от пожилого пациента, но при этом известно,что наибольшая частота встречаемости ПКР приходится именно на пациентов в возрасте старше 60 лет [28, 37]. В подтверждение этому за последние шесть лет отмечается более чем двукратное увеличение количества вновь выявленных в мире случаев рака ТП при сравнении метаанализа J.J. Griffith и соавт. от 2017 г. (163 случая) [19] и метаанализа F. Cro-cerossa и соавт. от 2023 г. (357 случаев) [17]. При этом, хирургическое лечение рака ТП, а в особенности, органосохраняющие операции, у данной категории пациентов представляет собой сложную задачу для хирургов,так как связаны с выраженными отличительными особенностями данного органа и риском его потери в случаи неудачной операции, которое приведет к необходимости возвращения к диализу [17, 38].

Стандартные нефрометрические бальные системы для оценки сложности резекции и риска интра-и послеоперационных осложнений, созданные для операций на нативной почке, не адаптированы к ТП и по ряду параметров не всегда подходят для корректной оценки.Это и послужило причиной для разработки модифицированной для ТП нефрометрической шкалы,полностью отвечающей всем особенностям подобных вмешательств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Произведен поиск научных публикаций в базах данных PubMed, Cyberlennika, eLibrary по ключевым словам: «трансплантированная почка», «резекция», «почечно-клеточный рак», «нефрометрическая шкала» («transplanted kidney», «resection», «renal cell carci-noma», «nephrometric scale»). Рассматривались публикации на русском и английских языках, публикации на других языках были исключены. В итоге было отобрано 59 публикаций, которые были включены в данный обзор.

Клинический материал основан на анализе практического опыта,накопленного в ходе работы в урологическом отделении Городской клинической больницы №52 Департамента здравоохранения города Москвы. В период с 2013 по 2023 гг. были обследованы и прооперированы 31 пациент с ПКР ТП, из которых 28 пациентам выполнено органосохраняющее лечение в объеме лапароскопической резекции ТП. Все операции были стандартизированы и выполнены одной хирургической бригадой.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Обзор существующих нефрометрических шкал

При резекции нативной почки в нетранспланти-рованной популяции используются различные нефро-метрические шкалы с балльной оценкой.Данные шкалы активно применяются во всем мире при неф-рон-сохраняющей хирургии, а их использование позволяет стратифицировать пациентов, подходящих для органосохраняющих операций,на подгруппы с различным риском осложнений [39-43].

В мире в различные периоды времени для этой задачи предложено достаточно много видов нефро-метрических шкал, которые отличаются параметрами измерения, видом и количеством баллов. Основные из них мы рассмотрим ниже.

Одной из первых в 2009 году А. Kutikov и R. Uzzo предложена шкала R.E.N.A.L., которая на данный момент является наиболее известной и часто применяемой нефрометрической бальной системой для оценки сложности резекции почки и прогнозирования рисков возможных осложнений после выполнения органосохраняющей операции [44].

Также, в 2009 году V. Ficarra и соавт. создан алгоритм PA DUA (Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical classification of renal tumors), оценивающий каждый анатомический параметр и размер опухоли для оценки риска осложнений [39, 45] Максимальное значение данной шкалы при резекции почки составляет 14 баллов, первые два параметра, по качественному и количественному признаку идентичны шкале R.E.N.A.L., однако следующие три параметра отличаются. Третий критерий – отношение опухоли к собирательной системе почки имеет максимальный балл равный 4 (в R.E.N.A.L. аналогичный показатель равен 3) и подразумевает не расстояние опухоли до собирательной системы, а вовлеченность синуса и смещение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), каждый из которых максимально оценивается в 2 балла. Вместо четвертого критерия, характеризующего переднюю или заднюю локализацию опухоли, не имеющего в R.E.N.A.L. собственного балла, а только добавляющего постфикс к полученной сумме баллов, в шкале PADUA оценивается максимально до 2-х баллов и рассматрвается латеральное или минимальной расположение. При этом в пятом критерии по сравнению с R.E.N.A.L. количество баллов уменьшено с 3 до 2 и вычисление происходит не в зависимости от пере- сечения полюсных линий, а просто в локализации опухоли в конкретном сегменте.

Далее в 2010 г. M.N. Simmons и соавт. предложили систему C-index (Centrality index), которая принципиально отличается от существующих R.E.N.A.L. и PADUA, так как в основе лежит метод количественной оценки близости опухоли почки к центральному синусу почки и оценивается только один параметр – взаиморасположение условного центра почки и центра опухолевого узла. Значение 0 индекса центральности соответствует опухоли, которая концентрична с центром почки, а 1 соответствует опухоли, периферия которой касается центра почки,затем по мере увеличения числового показателя индекса опухоль становится более удаленной от центра почки [46, 47].

Аналогичная, по принципу единого числового параметра в системе C-index, в 2014 г. разработана модель CSA (Contact Surface Area), основой которой является определение площади контакта опухоли с почечной паренхимой [48].

Учитывая активное внедрение малоинвазивных аблятивных методик при лечении ПКР, в рамках нефрон-сохраняющей хирургии в 2014 г. шкала R.E.N.A.L. была доработана для оценки опухолей небольших размеров и получила обозначение mR.E.N.A.L. (modified R.E.N.A.L.). Изменению подвергся только параметр переменной «R», для которого 3 см было рассчитано как оптимальное пороговое значение [49].

Дальнейшей эволюции со временем подверглась и вторая, из наиболее часто применяемых шкал PADUA на основе которой ее авторами была создана новая нефрометрическая система SPARE (Simplified PАdua REnal). В данной шкале, по сравнению с исходной, уменьшено с шести до четырех количество оцениваемых параметров, среди которых сохранены такие критерии как размер опухоли,степень экзофитности, вовлечение синуса почки и локализация опухолевого узла. Авторы провели исследование, доказавшее схожую точность шкал PADUA и SPARE и предположили что новая система может заменить исходный показатель PADUA для оценки сложности опухолей, подходящих для резекции почки [50].

Помимо представленных в мире существует множество нефрометрических шкал, например, DAP (2012 г.), NePhRO (2014 г.), АВС (2016 г.), однако на данный момент они не получили широкого применения [51–53].

Особенности хирургического лечения почечно-клеточного рака трансплантированной почки

Проведение радикального органосохраняющего лечения ПКР ТП оказывает важное влияние на выживаемость реципиентов, так как выполнение трансплан-татэктомии в данном случае неизбежно приведет к необходимости возвращения к диализу или повторной трансплантации почки, что может негативно повлиять на выживаемость реципиента [54–56].

В отличие от этого, в случае выявления у реципиента злокачественного новообразования в нативных почках выполняется исключительно нефрэктомия [57].

Следовательно, во всех возможных случаях необходимо стремиться к сохранению функционирующей ТП, поэтому ряд исследователей справедливо сравнивают лечение реципиента по поводу опухоли ТП с соответствующим лечением по поводу ПКР единственной почки у нетрансплантированной популяции [13, 58, 59].

Следует отметить, что все существующие на данный момент в мире нефрометрические шкалы предназначены для применения исключительно при органосохраняющих операциях на нативных почках.

Однако, несмотря на то, что формально ТП сохраняет присущие для почки структуры,ее трансплантация приводит к выраженным отличительным особенностям хирургического лечения и соответствующим рискам. В связи с этим применение нефрометри-ческих шкал,традиционно используемых для оценки нативных почек, становится затруднительным в контексте ТП.

Для раскрытия наиболее важных характеристик с точки зрения органосохраняющего лечения нативной и ТП, в целях разработки модифицированной шкалы рассмотрим основные их отличительные особенности.

Анатомически собственные почки располагаются в брюшной полости в забрюшинном пространстве, тогда как ТП находится в полости малого таза. В преобладающем большинстве случаев (при отсутствии ранее проведенных операций) нативная почка окружена неизмененной паранефральной клетчаткой и доступна для полной мобилизации, как по передней, так по задней поверхности. В отличие от этого, у ТП на этапе подготовки к пересадке полностью удаляется паранефральная клетчатка и в дальнейшем вокруг трансплантата развивается выраженный рубцовый процесс, усиливающийся механизмами борьбы организма реципиента с генетически «чужеродным» органом донора. Система кровоснабжения нативной почки представлена, как правило, одной артерией и веной достаточной длины, отходящими от аорты и нижней полой вены соответственно. При этом сосуды проходят в анатомически неизмененной клетчатке и их выделение не представляет трудностей, в отличие от коротких, проходящих в рубцово-измененных тканях, анастомозированных к подвздошным сосудам, артерии и вены трансплантата.

Таким образом, ТП представляет собой крайне сложный для органосохраняющего лечения орган, имеющий значительные отличительные особенности от собственных неизмененных почек. Это подтверждается крайне скудными публикациями в мировой литературе о резекции ТП, которые в своем большинстве не носят системный характер,а описывают единичные случаи обнаружения и лечения подобных опухолей.

На данный момент в мировой практике описано всего 357 успешных резекций ТП по поводу ПКР. Во всех случаях сложность резекции определялась по критериям классических нефрометрических шкал, таких как R.E.N.A.L., PADUA и C-index [17].

Учитывая, что данные нефрометрические шкалы исходно создавались для использования в оценке сложности резекции нативной почки, то в существующем виде они не подходят для корректного применения для ТП,а новых специализированных нефро-метрических шкал для этих целей разработано не было.Данные обстоятельства послужили причиной для создания нефрометрической шкалы модифицированной для органосохраняющего лечения ТП.

Модифицированная нефрометрическая шкала R.E.N.A.L.-TK

В урологическом отделении государственного бюджетного учреждения «Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения города Москвы» в период с 2013 по 2023 гг. были обследованы и прооперированы 31 пациент с ПКР ТП, из которых 28 пациентам выполнено органосохраняющее лечение в объеме лапароскопической резекции трансплантата Данный опыт является одним из крупнейших наблюдений в мире и самым большим в Российской Федерации

При оценке резекции нативной почки наиболее часто используется шкала R.E.N.A.L. Для конкретного обозначения применительно к ТП к названию R.E.N.A.L. нами добавлена аббревиатура TK (Transplanted Kidney), таким образом, общее название предлагаемой нами шкалы: R.E.N.A.L.-TK.

Классическая нефрометрическая шкала R.E.N.A.L основана на оценке 5 радиологических анатомических характеристик:

• •    (R)adius (максимальный диаметр опухоли).

• •    (E)xophytic/endophytic (экзофитный или эндофитный рост опухоли).

• •    (N)earness (близость расположения опухоли к собирательной системе почки или ее синусу).

• •    (A)nterior (a) / posterior (p) /not anterior or posterior (x) (расположение опухоли по передней, задней или не по передней или задней поверхности почки), при этом не оценивается в баллах.

• •    (L)ocation (расположение опухоли по отношению к полюсной линии).

Каждой переменной, кроме A, присваивается от 1 до 3 баллов, что дает в общей сложности 4 балла для наименее сложной и 12 баллов для наиболее сложной в отношении резекции почки опухоли.Сложность резекции классифицируется как низкая (индекс R.E.N.A.L. 4-6), умеренная (индекс R.E.N.A.L. 7-9) или высокая (индекс R.E.N.A.L. 10-12).

В предлагаемой нами модификации шкалы мы учли отличительные особенности, касающиеся резекции ТП,для создания бальной системы максимально отражающей сложность данного органосохраняющего лечения.

Учитывая важность критерия R (максимальный диаметр опухоли) мы сохранили данный критерий однако изменили его числовой диапазон применимо к опухоли ТП. В классической шкале R.E.N.A.L. 1 балл соответствовал опухоли менее 4 см в диаметре, 2 балла – от 4 до 7 см, 3 балла более 7 см. В шкале R.E.N.A.L.-TK мы предлагаем следующее: 1 балл – опухоль менее 2 см в диаметре, 2 балла – от 2 до 4 см, 3 балла – более 4 см. Уменьшение числового диапазона проведено на основании собственного опыта резекции ТП,который свидетельствовал о неравнозначной сложности резекции трансплантированной и нативной почки при одинаковом размере опухоли, а также анализе существующих данных мировой литературы

Критерий E (экзофитный или эндофитный рост опухоли) сохранен в модифицированной шкале в неизмененном виде аналогично шкале R.E.N.A.L., как по баллам, так и по числовым значениям, так как данная характеристика является схожей для резекции ТП и нативной почки.

Критерий N, который для шкалы R.E.N.A.L. характеризует близость расположения опухоли к собирательной системе почки или ее синусу, претерпел изменения, так как при резекции ТП риски развития кровотечения связаны не только с повреждение крупных сосудов синуса почки, но и подвздошных сосудов к которым анастомозированы почечные сосуды.В ряде случаев повреждение именно подвздошных сосудов, при расположении опухоли вблизи от них, в ходе проведения операции в условиях выраженного рубцового процесса представляет наибольшие риски,учи-тывая диаметр данных сосудов и сложности ушивания дефекта сосуда при его возникновении.По-этому, принимая во внимание данную специфику, в критерий N введен параметр, характеризующий близость опухоли к подвздошным сосудам: 1 балл – более 0,5 см, 2 балла – менее или равно 0,5 см. При этом следует отметить, что параметр близости к синусу почки шкалы R.E.N.A.L. также является крайне важным и поэтому сохранен в данной системе, но максимальное количество баллов уменьшено до двух. Таким образом, изменение параметра N проведено по схожему со шкалой PADUA принципу, когда вместо одного измеряемого параметра для критерия, вводятся два.

Четвертый критерий A : (a) передняя поверхность / (p) задняя поверхность / (x) наружное ребро почки, ранее имевший только индекс, уточняющий локализацию опухоли на конкретной поверхности, но не имевший бальной оценки, получил баллы. Это сделано в связи с тем, что наибольшую трудность для мобилизации и резекции ТП ввиду рубцового процесса, рисков кровотечения и повреждения сосудов представляет именно задняя поверхность и ей соответственно присвоен наибольший балл. Таким образом, 1 балл соответствует расположению опухоли по передней поверхности, 2 балла – по наружному ребру почки 3 балла – расположение по задней поверхности.

Последний критерий L (расположение опухоли по отношению к полюсной линии) был частично пересмотрен ввиду особенностей резекции ТП. В исходной шкале он характеризует расположение опухоли по отношению к полюсной линии и подразумевает одинаковый балл для идентичных по уровню пересечения линий опухолей верхней и нижней части почки.Од-нако в случае резекции ТП наибольшую сложность представляет локализация опухоли в нижнем сегменте в отношении интраоперационной кровопотери,дли-тельности операции,риска повреждения сосудов и необходимости проведения незапланированной транс-плантатэктомии,а расположение опухоли выше полюсных линий более доступно для резекции и характеризуется более низким риском осложнений Следовательно, нами предлагается условное разделение почки на три области: верхнюю, среднюю и нижнюю – двумя линиями, условно проходящими по верхней и нижней границе ворот почки. 1 балл – соответствует локализации опухоли в верхней трети почки, 2 балла – средней трети, 3 балла – нижней. Таким образом, с точки зрения локализации опухоли,наиболее сложным является ее расположение в нижней трети на задней поверхности, а наименее сложным – передняя поверхность верхней трети, что будет отражено в сумме баллов,а не в прибавке индекса локализации как в классической шкале.

Учитывая, что всем пяти переменным, присваивается от 1 до 4 баллов, шкала R.E.N.A.L.-TK дает в общей сложности 6 баллов для наименее сложной и 16 баллов – для наиболее сложной в отношении резекции почки опухоли в отличие от 4 и 12 баллов, соответствующих классической шкале R.E.N.A.L.

Сложность резекции трансплантированной почки классифицируется, как низкая (индекс R.E.N.A.L.-TK 6-9), умеренная (индекс R.E.N.A.L.-TK 10-13) или высокая (индекс R.E.N.A.L.-TK 14-16) (табл. 1).

Клинический пример

Больной А. В возрасте 38 лет впервые было отмечено повышение уровня креатинина в крови до 620 мкмоль/л, диагностирован хронический гломерулонефрит, выявлена хроническая почечная недостаточность. В течение 2-х лет проводилась заместительная почечная терапия в виде гемодиализа, затем выполнена трансплантация почки от посмертного донора. В мае 2024 года при плановом ультразвуковом исследовании (УЗИ)трансплантированной почки выявлено объемное образование, подозрительное на опу-холь.С целью уточнения диагноза дополнительно выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости и малого таза с

Таблица 1. Модифицированная нефрометрическая шкала R.E.N.A.L.-TK для трансплантированной почки

Table 1. Modified nephrometric scale R.E.N.A.L.-TK for transplanted kidney

Критерии Criterion	1 балл 1 point	2 балла 2 points	3 балла 3 points
R (максимальный диаметр опухоли, см) R (maximum tumor diameter, cm)	≤ 2	> 2 но 4 <	≥ 4
E (экзофитный или эндофитный рост опухоли) E (exophytic or endophytic tumor growth)	≥ 50% эндофитный рост ≥ 50% endophytic growth	< 50% эндофитный рост < 50% endophytic growth	Полностью эндофитный рост Completely endophytic growth
N (близость расположения опухоли к синусу почки и подвздошным сосудам, см) N (nearness the collecting system or sinus, cm)	≤ 0,5	> 0,5
	≤ 0,5	> 0,5
A (передняя/задняя поверхность/ наружное ребро) A (anterior/posterior surface/external costa)	передняя поверхность front surface	наружное ребрo external costa	задняя поверхность posterior surface
L (расположение опухоли по отношению к полюсной линии) L (location of tumor in relation to the pole line)	верхняя треть почки upper third of the kidney	средняя треть почки middle third of the kidney	нижняя треть почки lower third of the kidney

контрастированием, которое также подтвердило наличие объемного образования в нижнем сегменте ТП размерами 3,4х2,7см, подозрительного на опухоль. В ходе дальнейшего дообследования данных за наличие отдаленных метастазов не выявлено и установлен предварительный диагноз:опухоль ТП II стадии.

В отношении данного пациента, учитывая опухоль ТП, применена модифицированная шкала R.E.N.A.L.-ТК.

При измерении опухоли по данным МСКТ получены следующие показатели: дорсовентральный размер – 2,7 см, краниокаудальный – 3,4 см (рис. 1) Таким образом, при использовании классической шкалы R.E.N.A.L., данная опухоль имела бы 1 балл по критерию R (размер до 4 см), однако при применении модифицированной шкалы R.E.N.A.L.-ТК данный критерий соответствует двум баллам (от 2 см до 4 см) так как числовые характеристики критерия R ниже для ТП.

Учитывая, что критерий E сохранен в модифицированной шкале в неизмененном виде шкалы R.E.N.A.L., данная опухоль по обеим шкалам является полностью эндофитной и соответствует 3 баллам (рис. 2).

Минимальное расстояние от опухоли до ЧЛС ТП составляет 0,2 см, что соответствует 3 баллам по шкале R.E.N.A.L. и 2 баллам – по шкале R.E.N.A.L.-ТК (рис. 3). По второму параметру критерия N модифицированной шкалы, характеризующему близость к подвздошным сосудам, данная опухоль имеет 2 балла, так как непосредственно прилегает к данным сосудам и, соответственно, имеет расстояние менее

Рис.1. Больной А. Компьютерные томограммы пациента с образованием трансплантированной почки (критерий R): а – аксиальная проекция, б – коронарная проекция. Указан размер опухоли

Fig. 1. Patient A. Computer tomograms of a patient with a transplanted kidney formation (R criterion): a – axial projection, b – coronal projection. The tumor size is indicated

Рис. 2. Пациент А. Компьютерные томограммы пациента с образованием трансплантированной почки (критерий Е): а – аксиальная проекция, б – коронарная проекция. Опухоль оконтурена сплошной линией, контур почки пунктирной линией Fig. 2. Patient A.Computer tomograms of a patient with a transplanted kidney formation (criterion E): a – axial projection, b – coronal projection. The tumor is outlined by a solid line, the kidney outline by a dotted line

экспериментальная и

клиническая урология № 3 2025

Рис. 3. Пациент А. Компьютерные томограммы пациента с образованием трансплантированной почки (критерий N): а – аксиальная проекция, б – коронарная проекция. Расстояние от опухоли до ЧЛС почки

Fig. 3.Patient A. Computer tomograms of a patient with a formation of a transplanted kidney (criterion N): a – axial projection, b – coronal projection. Distance from the tumor to the renal pelvic floor system

Рис. 4. Компьютерные томограммы пациента с образованием трансплантированной почки (критерий N): а – аксиальная проекция, б – коронарная проекция. Близость опухоли (1) к подвздошным сосудам (2)

Fig. 4. Computer tomograms of a patient with a formation of a transplanted kidney (criterion N): a – axial projection, b – coronal projection. Proximity of the tumor (1) to the iliac vessels (2)

5 мм (рис. 4). Таким образом, опухоль имеет максимальный балл по критерию N модифицированной шкалы, равный 4.

В данном случае критерий A в модифицированной шкале имеет 3 балла, так как опухоль расположена по задней поверхности,в зоне трудно доступной для резекции, тогда как в шкале R.E.N.A.L. для нативной почки у критерия А балл не определяется, а обозначается постфиксом (а, р, х или h) (рис. 5.).

Рис. 5. Пациент А. Компьютерные томограммы пациента с образованием трансплантированной почки (критерий A и L): а – аксиальная проекция, б – коронарная проекция. Разделение на поверхности: 1 – передняя, 2 – ребро почки, 3 – задняя. Разделение на сегменты: а – верхний, б – средний, в – нижний.

Fig. 5. Patient A. Computer tomograms of a patient with the formation of a transplanted kidney (criterion A and L): a – axial projection, b – coronal projection. Division into surfaces: 1 – anterior, 2 – kidney rib, 3 – posterior. Division into segments: a – upper, b – middle, c – lower

Последний критерий L также будет иметь максимальный балл 3, так как опухоль расположена в нижнем сегменте, представляющим значительную трудность для резекции в силу сложности при мобилизации из-за топографии и рубцового процесса (рис. 5) Тогда как в случае соответствующего расположения опухоли в нативной почке по шкале R.E.N.A.L. опухоль будет иметь наименьший балл 1, так как расположена ниже полюсных линий.

Таким образом, данная локализация опухоли ТП является наиболее сложной для резекции и имеет практически максимальный балл (15) из возможных 16 баллов по модифицированной шкале. При использовании же шкалы R.E.N.A.L суммарный балл составил бы 8,что соответствовало средней сложности резекции (от 7 до 9 баллов). Данный пример наглядно показывает возможную некорректность применения стандартных шкал в случае органосохраняющего лечения ТП ввиду выраженных различий при резекции нативной почки и трансплантированной.

В июне 2024 года выполнено хирургическое вмешательство в объеме лапароскопической резекции ТП. Продолжительность операции составила 140 минут, общий объем кровопотери 250 мл. На 1-е сутки послеоперационного периода пациент был активизирован, а на 2-е – удален страховой дренаж Послеоперационный период без особенностей.Отме-чен временный подъем креатинина до 180 мкмоль\л однако в последующем показатели нормализовались Гистология: папиллярный ПКР, хирургические края отрицательные.

Таким образом, применение шкалы R.E.N.A.L.-TK на дооперационном периоде позволило правильно оценить сложности хирургического лечения у данного больного и успешно выполнить хирургическое вмешательство в объеме лапароскопической резекции ТП.

Разработанная нами шкала является экспериментальной, имеет малый опыт применения, обусловленный крайней редкостью патологии ПКР ТП и является попыткой адаптации существующей шкалы R.E.N.A.L. для органосохраняющего лечения ТП. В Московском клиническом научно-исследовательском центре больнице 52 Департамента здравоохранения города Москва данная шкала использована у 6 пациентов при органосохраняющем хирургическом лечении опухоли ТП и результаты ее применения обнадеживают. Ранее, до разработки данной шкалы для оценки сложности резекции почечного трансплантата применялась стандартная шкала R.E.N.A.L

Учитывая вышеизложенные обстоятельства и малую выборку статистического материала,говорить об эффективности шкалы R.E.N.A.L.-ТК на данный момент времени пока еще затруднительно,поэтому предложенная модифицированная шкала подлежит дальнейшему изучению и доработке по мере накопления опыта ее применения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Органосохраняющее хирургическое лечение рака ТП имеет свои выраженные отличительные особенности по сравнению с соответствующим лечением нативной почки, что делает ее более сложной операцией с другим характерным спектром интра- и послеоперационных осложнений. Применение адаптированных к специфике резекции ТП нефрометрических шкал может повысить эффективность их применения и будет способствовать улучшению результатов лечения.