Мониторинг боли в оценке эффективности лечения пациентов с коксартрозом методом радиочастотной денервации

В настоящее время коксартроз является наиболее частой и тяжелой формой остеоартроза [1,2] и получает все большое распространение не только у людей пенсионного возраста, но и работающего населения, что связано с развитием ранней диагностики, а так же "омоложением" заболевания. Среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата коксартроз составляет от 10 % до 12 % по результатам международной статистики [3,4,5]. Наибольшее значение в жалобах пациентов с коксар-трозом имеет болевой синдром [6], который и служит причиной первичного обращения к врачу. Боль в тазобедренном суставе при коксартрозе усиливается при нагрузке или движении и определяется в паховой области, а так же может иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра в ягодичную область, и даже в коленный сустав. Основные методы лечения

• ^a E-mail: docgorohov@yandex.ru

• ^b E-mail: arthro@mail.ru

• ^c E-mail: cherkam@yandex.ru

• ^d E-mail: drkuzmin@inbox.ru

• ^e E-mail: sharamko_t@mail.ru

остеоартроза тазобедренного сустава, и, соответственно, боли как основного симптома, подразделяются на два направления: консервативное и хирургическое. Длительные сроки консервативного лечения (применение НПВС, хондропротекторы, блокады с глюкокортикостероидами, физиотерапия, лечебная физкультура) и малая эффективность при II-III степени, травматичность и высокий риск осложнений после оперативных вмешательств (эндопротезирование) при дегенеративных заболеваниях тазобедренных суставов, диктуют необходимость поиска эффективных и малоинвазивных методов направленного воздействия на боль. Внедрение минимально - инвазивных технологий подразумевает снижение травматизации окружающих сустав тканей и площади всей раневой поверхности, уменьшения кровопотери, осложнений, восстановление трудоспособности в минимально короткие сроки у работающего населения, а такжевозможность проведения при наличии противопоказаний к эндопротезированию. Одним из таких видов лечения, является метод воздействия на болевой синдром при коксартрозе – радиочастотная денервация тазобедренного сустава (РЧД).

Цель исследования

Определить эффективность методики радиочастотной денервации тазобедренного сустава при коксартрозе по результатам мониторирования боли в до- и послеоперационном периоде с применением визуально-аналоговой шкалы и системы оценки Харриса.

Материалы и методы

Показанием для проведения радиочастотной денервации являлся болевой синдром в области тазобедренного сустава, при различной стадии коксартроза, неэффективность консервативной терапии, а также, в некоторых случаях, невозможность выполнения эндопротезирования сустава из-за тяжести сопутствующей патологии. Противопоказаниемдля выполнения РЧД были определены: наличие зависимости от наркотических и седативных препаратов, алкоголя, возраст моложе 18 лет. Степень и характер изменений тазобедренного сустава определяли по клиническим данным, рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Из наблюдаемых нами больных мы исключили пациентов с болевым синдромом, вызванным в различных анатомических областях с той же сегментарной иннервацией (крестцово-подвздошном отделе позвоночника, корешковая боль, бурсит вертельной области, симфизит и др).

С учетом анатомических особенностей иннервации сустава, мы устраняли боль, путем разрушения суставных ветвей запирательного и бедренного нервов с использованием энергии радиочастотного генератора Stryker Interventional spine MultiGen RF Console. Производилась чрескожная радиочастотная деструкция суставных ветвей запирательного и бедренного нервов с режимом 90°C и экспозицией 180 секунд каждого под контролем электронно-оптического преобразователя в условиях операционной. После окончания термокоагуляции в зону деструкции, с целью профилактики местного воспалительного процесса, через иглу вводился Дипроспан 0,5 мл, разведенный раствором 0,5 % новокаина до 10 мл. Все пациенты манипуляцию перенесли хорошо. В течение тридцати минут после денервации им рекомендовали соблюдать постельный режим и в тот же день пациенты выписывались, люди трудоспособного возраста возвращались к труду на следующий день.

Для оценки эффективности лечения и мониторирования болевого синдрома у пациентов мы использовали систему оценки Харриса [7] и визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Пациенты самостоятельно определяли выраженность болевого синдрома по ВАШ до проведения лечения радиочастотной денервацией, а так же в различные сроки после его проведения (2е сутки, 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев). Расчетные данные для шкалы Харриса заполнялись лечащим врачом до проведения РЧД и через 1 и 6 месяцев после.

Под нашим наблюдением в Многопрофильном медицинском центре Банка России с 2012 по 2018 год находилось 114 пациен- тов которым выполнялась радиочастотная денервация тазобедренного сустава: 41 мужчина (35,97%) и 73 женщины (64,03%) в возрасте от 26 до 84 лет с дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава, из которых 21 человек имели коксартроз I ст., 54 коксартроз II ст. и 39 коксартроз IIIст. (Рис.1).

Рис.1 Распределение пациентов с коксартрозом по степеням поражения (классификация Н.С. Косинской 1961г.)

Статистическую обработку данных проводили с использованием программных пакетов Microsoft Excel, Statistica 10,0.

Результаты и их обсуждение

Эффективность лечения пациентов с коксартрозом методом радиочастотной денервации оценивалась мониторированием боли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и по системе оценки состояния тазобедренного сустава Харриса [4] .

По шкале оценки боли ВАШ у 21 пациента с коксартрозом I степени установлено, что до операции интенсивность болевых ощущений составляла 5,9±1,4 балла, 1е сутки после РЧД – 1,75±1,0 балла, через 1 месяц – 1,44± 1,5 балла, через 6 месяцев 1,92± 2 балла и через 12 месяцев 3,84 ±1,8 балла.

У 54 пациентов с коксартрозом II степени до операции интенсивность болевых ощущений составляла 7,2±2,4 балла, через 1 сутки после РЧД – 2,6±1,7 балла, через 1 месяц – 2,15±2.3 балла, через 6 месяцев 4,16± 2,35 балла и через 12 месяцев 5,05±3,1 балла.

Рис.2 Изменение средней оценки боли по ВАШ у пациентов в зависимости от степени коксартроза и сроков после проведения радиочастотной денервации (p< 0,05)

У 39 пациентов с коксартрозом III степени до операции интенсивность болевых ощущений составляла 8,25 ±1,5 балла, че- рез сутки после РЧД – 3,1± 2,5 балла, через 1 месяц 3,85 ± 2,3 балла, через 6 месяцев 5,12 ± 2,7 балла и через 12 месяцев 7,6 ± 2,5 балла (Рис.2).

Таким образом, радиочастотная денервация является достоверно эффективным методом лечения коксартроза. У пациентов с I и II ст. коксартроза помимо высокой эффективности метода отмечен длительный период ремиссии, у пациентов с III стадией коксартроза отмечается возвращение боли на близкий к исходному уровню только через 12 месяцев.

По системе Харриса результаты лечения оценены через 1 и 6 месяцев с момента РЧД (таблица 1).

Таблица 1

Оценка результатов лечения коксартроза методом радиочастотной денервации в зависимости от сроков по шкале Харриса

	Коксартроз I ст.	Коксартроз II ст.	Коксартроз III ст.
До РЧД	73,2±3,3	47,6±4,1	33,5±5,2
Через 1 месяц	93,8±3,9	85,1±7,1	72,4±6,5
Через 6 месяцев	89,3±2,7	81,8±6,1	58,1±5,2

Применение РЧД у пациентов с I степенью коксартроза способствовало быстрому купированию боли и восстановлению трудоспособности в сроки от 2 до 4 дней. Высокий балл фиксировался за счет резкого уменьшения боли и улучшения функции. У пациентов со II и III ст. высокий балл в основном за счет уменьшения боли, функция и другие показатели по системе Харриса оставались в основном на прежнем уровне в зависимости от степени коксартроза. Согласно системы Харриса результаты лечения тазобедренного сустава считаются отличными 90-100 баллов, хорошие 80-89 баллов, удовлетворительные 70-79 баллов. В связи с чем, получены хорошие и отличные результаты лечения у пациентов с I и II ст. и удовлетворительные результаты у пациентов III ст.

В связи с рецидивом боли, 9 больным с коксартрозом РЧД выполнена повторно с положительным эффектом. Осложнений во время радиочастотной денервации и после ее проведения не отмечено.

Клинический пример

Пациентка У., 53 лет, работает, в сентябре 2016 года обратилась на консультацию к травматологу-ортопеду Многопрофильного Медицинского центра Банка России с жалобами на боли в паховой области, в тазобедренном суставе слева. Из анамнеза: боли беспокоят около 1 года, консультирована травматологом-ортопедом поликлиники, по данным рентгенографии диагностирован левосторонний коксартроз II ст., проведен курс консервативного лечения (НПВС, физиотерапия: магнитотерапия, фонофорез с гидрокортизоном, лечебная физкультура). В результате проведенного курса отмечен кратковременный положительный эффект, через 6 недель после лечения боль вернулась на прежний уровень. Травматологом-ортопедом выставлены показания для РЧД левого тазобедренного сустава.

Пациентка была госпитализирована после амбулаторного обследования в дневной стационар, в этот же день, в условиях операционной, выполнено РЧД левого тазобедренного сустава под контролем электронно-оптического преобразователя. В положении на спине, чрескожно (рис.3) вначале игла проводилась к запирательному нерву (рис.4), а вторым этапом к суставной ветви бедренного нерва (рис.5). Далее, с целью анестезии, зона предполагаемой деструкции каждого нерва орошалась 2% раствором лидокаина (не более 1 мл), после чего проводилась деструкция нерва путем нагревания кончика иглы до 90°C с экспозицией 180 секунд с помощью радиочастотного генератора Stryker Interventional spine MultiGen RF Console. После окончания термокоагуляции в зону каждой деструкции через иглу вводился Дипроспан 0,5 мл, разведенный раствором 0,5 % новокаина до 10 мл.

Рис. 3 Чрескожная пункция области запирательного нерва

Рис. 4. Пункция области запирательного нерва

В течение тридцати минут после денервации рекомендовался постельный режим, и в этот же день пациентка выписана с закрытым листом нетрудоспособности.

Рис. 5 Пункция области суставной ветви бедренного нерва

Проведенное мониторирование боли показало достоверно высокую эффективность метода с сохранением анальгетического действия на длительный период при коксартрозе II ст.: по шкале ВАШ в дооперационном периоде составило 8 баллов,через 1 сутки после РЧД – 2 балла, через 1 месяц – 2 балла, через 6 месяцев 3 балла и через 12 месяцев 5 баллов. По системе оценки Харриса до вмешательства 61 балл (неудовлетворительно), через 1 месяц после проведения 88 баллов (хороший результат оценки), через 6 месяцев 84 балла (хороший результат оценки).

Выводы

Анализ проведенного исследования по мониторированию боли в до- и послеоперационном периоде лечения у пациентов с коксартрозом показывает, что радиочастотная денервация является высокоэффективным и точечным малоинвазивным методом воздействия на боль.

РЧД является малотравматичным методом с низким риском развития осложнений, в связи с чем возможно проведение повторного вмешательства, а так же лечение в условиях стационара одного дня.

Применение РЧД эффективно как у пациентов с начальными стадиями коксартроза, когда консервативное лечение не дает длительных положительных результатов, так и является решением воздействия на боль у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, но имеющих противопоказания.