Мониторинг в управлении ВИЧ-сервисной некоммерческой организацией (на примере работы с уязвимыми группами населения)

В России действует Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года1. Она направлена на определение целей и планов государственной политики по противодействию ВИЧ и определяет основные векторы работы, включая взаимодействие государственных центров по профилактике и борьбе со СПИДом (ЦПБС) с некоммерческими организациями (НКО).

Увеличение числа ВИЧ-инфицированных среди населения России обуславливает необходимость мониторинга социальных изменений в сфере состояния здоровья, поведения и взаимодействия представителей риск групп. Применение его позволит своевременно реагировать на меняющуюся ситуацию и оперативно принимать управленческие решения в отношении обследования и лечения представителей риск-групп, а также социальной работы с ними.

В данной работе будет исследован и описан позитивный опыт создания мониторинга ситуации, связанной с состоянием здоровья, интеракциями и поведением представителей риск-групп в отношении ВИЧ-инфицирования и оценке совместной деятельности центра СПИД и НКО.

Взаимодействие НКО и ЦПБС является важным элементом работы по профилактике ВИЧ-инфекции (Роль некоммерческих организаций в профилактике ВИЧ-инфекции …, 2023), поскольку государственным медицинским учреждениям сложно самостоятельно проводить поиск и охватывать профилактическими, диагностическими и лечебными мероприятиями представителей групп риска. Некоммерческие организации, обладая выходом на целевую группу, могут дополнять работу ЦПБС, поставляя им пациентов из числа представителей групп повышенного риска заражения ВИЧ (Роль некоммерческих организаций в профилактике ВИЧ-инфекции ..., 2023).

В России общественные организации активно решают социальные проблемы, развивая добровольческую деятельность, обеспечивая социализацию людей с психическими заболеваниями и др. (Ромодина, Черепанова, 2022). Для успешного функционирования гражданского сектора в нашем государстве созданы все необходимые условия, которые включают в себя и финансовую поддержку на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

Деятельность НКО является «вспомогательной» для государства. Специалисты такого рода оказывают значительный перечень социальных услуг различным неадаптивным и уязвимым группам населения (Ромодина, Черепанова, 2022; Аксёнов и др., 2018). К последним относятся и представители маргинализованных сообществ, ведущие рискованный образ жизни. В отношении них необходимо выстраивать особенную тактику взаимодействия, выявления заболеваний, проведения профилактики, доведения до лечения ВИЧ-положительных (Назарова, Нестеров, 2023).

Решение этой задачи возможно только при аккумулировании усилий команд медицинской организации и НКО, основанном на международном опыте и рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Программы по борьбе со СПИДом Организации объединенных наций (ЮНЭЙДС)2.

Материалы и методы . В рамках настоящей работы был исследован мониторинг «Здоровья и поведения уязвимых групп» как инструмент изучения ситуации в отношении ВИЧ-инфекции в Москве, включая выявление, тестирование на предмет наличия инфекций и образа жизни представителей риск-группы. К последним относятся люди, употребляющие наркотики (ЛУН); трансгендерные люди (ТГЛ); мужчины, практикующие секс с другими мужчинами (МСМ); работники коммерческого секса (СР); мигранты. Сбор данных проводился социальными работниками Благотворительного фонда «Поддержки социальных инициатив и общественного здравоохранения» с 2018 по 2024 гг. Количественные результаты в исследовании приводятся по данным мониторинга 2021 г., когда в фонд обратилось наибольшее число посетителей.

Процесс мониторинга был организован в формате фиксации определенной информации в отношении клиентов фонда, что позволило оценить результативность изменения ситуации и принять управленческие решение во взаимодействии с контрагентами – риск-группами и учреждениями системы здравоохранения (табл. 1).

Результаты . Мониторинг «Здоровье и поведение уязвимых групп» был внедрен в 2018 г. и развивался поэтапно, в соответствии с потребностями основных задач фонда, основываясь на его миссии – сокращении числа новых случаев ВИЧ и других социально-значимых и опасных заболеваний. С момента открытия фонда сотрудники, работавшие с клиентами, фиксируют всю информацию о них, чтобы развивать сервисы, предоставляемые в фонде и повышать эффективность реализуемых проектов, руководствуясь особенностями и потребностями клиентов.

Первый этап мониторинга (с 2009 по 2014 гг.) позволил определить точки доступа клиентов (места, где с наибольшей вероятностью можно встретить представителя группы риска) и выявить их потребности в профилактической работе.

Таблица 1 – Основные элементы мониторинга «Здоровье и поведение уязвимых групп»

Table 1 – Main Elements of Monitoring “Health and Behavior of Vulnerable Groups”

Элемент оценки	Описание	Управленческие решения
Поиск клиентов (место проведения тестирования)	На данном этапе консультант или социальный работник фиксирует в опроснике место встречи с клиентом. Не все клиенты сразу соглашаются на прохождение тестирования, поэтому до передачи клиента консультанту или социальному работнику с ним работает аутрич-работник – специалист, который зачастую обладает характеристиками ключевой группы (например, бывший наркоман), знает, где найти представителей группы и сам занимается их поиском. Достижение клиентов в НКО называется «аутрич-работа». После таких мероприятий клиента направляют в офис фонда или назначают место встречи вне офиса для проведения тестирования на половые заболевания (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С)	Выбор мест и способов достижения и охвата большего числа клиентов фонда (офис фонда, точка секс-работы, аптечные пункты и др.).
Образ жизни и статус клиентов	В опросник вносится информация о поле, гендерной идентификации, возрасте, стране происхождения, городе регистрации, месте жительства, семейном статусе, наличии детей, работы, доходах, образовании респондента	Создание «портретов клиента». Выстраивание стратегии рекламы услуг фонда и информационнопрофилактические работы
Оценка здоровья: субъективная и объективная	Направлена на контроль состояния, рискованности поведения, наличия заболеваний у респондента – клиента фонда. Оценка здоровья проводится в два этапа. На первом из них клиент сообщает консультанту, какие заболевания он имеет на момент посещения фонда (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С), дает субъективную оценку своего здоровья с использованием шкалы. На втором этапе консультант проводит для клиента тестирование на эти заболевания (экспресс-методом) и получает объективную оценку его здоровья	Контроль заболеваемости контингента клиентов, которые обращаются в фонд. Развитие имеющихся сервисов, услуг и проектов. Создание новых проектов, внедрение новых подходов к профилактике ВИЧ и других половых заболеваний. Вместе с врачами центров СПИДа, команда фонда осуществляет изменение алгоритмов консультирования в пользу здоровьесбережения клиентов
Оценка эффективности перенаправлений в лечебные и профилактические учреждения (ЛПУ), лечения, взаимодействия с медицинскими организациями	Данный элемент мониторинга осуществляется и медицинской организацией, и НКО сообща. Команда врача, клиента и социального работника объединена целью – раннее начало лечения и скорейшее выздоровление пациента. Контроль осуществляется с использованием двусторонней (ЦПБС и НКО) базы данных, где фиксируются обезличенные данные (для достижения анонимности каждому клиенту фонда консультант или аутрич-работник присваивают специальный уникальный идентификационный код (УИК))	Изменение подходов к социальному сопровождению клиентов в ЛПУ. Создание «зеленого коридора» (быстрый доступ к врачу) для клиентов фонда

На данном этапе сотрудники фонда фиксировали количество и темы консультаций с клиентом; число выданных средств предохранения; перенаправление субъекта в медицинские учреждения.

Второй этап мониторинга (с 2015 по 2017 гг.): с появлением тестов на ВИЧ в фонде открылся пункт тестирования. В работу были включены равные консультанты (люди, обладающие характеристиками ключевой группы или живущие с ВИЧ). Они фиксировали «результат тестирования», потребность клиентов в «дотестовой» и «послетестовой» консультациях. Это способствовало развитию службы медико-социального сопровождения субъектов с выявленными заболеваниями в специализированное медицинские учреждения системы здравоохранения.

Третий этап (с 2018 по 2020 гг.): командой фонда в связи с началом взаимодействия с центрами СПИД было принято решение усилить мониторинг. Специалисты начали проводить контроль здоровья, рисков и состояния клиентов. Данная работа позволила определить новые группы пациентов фонда и адаптировать сервисы и услуги под их характеристики и особенности поведения.

Четвертый этап (с 2021 по 2023 гг.): для упрощения сбора и обработки данных мониторинг был переведен в электронный формат. Доступ к базе фонда получили не только его социальные работники, но и врачи центров СПИД. Такой шаг позволил облегчить и упростить коммуникацию и обмен информацией о клиентах фонда, оперативно контролировать состояние их здоровья, отлеживать динамику и эффективность лечения.

По результатам мониторинга в 2021 г. команда приняла решение о получении лицензии на осуществление медицинской деятельности. Ввиду высокой пораженности ключевых групп ВИЧ-инфекцией и другими ИППП, основываясь на данных мониторинга, было усилено сотрудничество с центрами СПИДа, инфекционными больницами и другими медицинскими организациями Москвы и Московской области.

На данном этапе часть информации о клиентах подлежала сбору во время консультации, а часть, например, данные о состоянии здоровья людей, живущих с ВИЧ, фиксировалась механически и передавалась в общую базу фонда, куда автоматически попадали ответы клиентов, полученные в ходе консультации.

Пятый этап (с 2024 г.): мониторинг позволил ввести и другие позитивные стратегические решения – внедрение доконтактной профилактики для работы с ВИЧ-отрицательными людьми из групп повышенного риска; тестирование партнеров людей с положительной пробой на вирус для прерывания «цепочки передачи ВИЧ»; создание благотворительной программы для работы с мигрантами.

Заинтересованность врачей центров СПИД позволила внедрить новый подход к оценке качества оказания медицинской помощи методом «тайный пациент» в Московском регионе. На примере 2021 г. удалось установить число заинтересованных в тестировании клиентов. Так, было опрошено 6 313 человек, из них 955 – женщины, 5 358 – мужчины. Наибольшее число респондентов – молодые люди в возрасте 20–30 лет, на их долю приходится 57 % от общей выборки. Люди старше 49 лет составили менее 1 % совокупности информантов.

Большинство клиентов, получивших услуги фонда в 2021 г., – цисгендерные (те люди, чьё самоощущение совпадает с приписанным им при рождении биологическим полом) люди (93,7 % от всех посетителей: 79,4 % – мужчины и 14,3 % – женщины), часть субъектов идентифицирует себя как небинарные или трансгендерные люди (6,3 %). Наличие их среди контингента фонда указывает на необходимость для его сотрудников применять гендерно-чувствительный подход в работе. Команда организации на регулярной основе проходит обучение по работе с различными социальнодемографическими группами населения, в котором принимают участие и врачи ЦПБС.

Поскольку в фонде ведется усиленная работа с трудящимися мигрантами, в том числе с нелегальными, в ходе общения с клиентом консультант выясняет его гражданство и регион регистрации.

В 2021 г. в фонд обратилось 4 793 граждан России (мужчины – 81 %, женщины – 19 %) и 1 520 – иностранных граждан (24 % от общего числа). Причины пребывания иностранных граждан в России были выявлены следующие: работа (97,1 %), обучение (2,3 %), туризм (< 1 %). Среди мигрантов каждый пятый находился в России нелегально, не имея обязательной временной регистрации (21 %), 70 % были зарегистрированы в Москве, 9 % – в Московской области, остальные – в других регионах России.

Отсутствие прописки является препятствием в получении мигрантами социальных услуг, в том числе в сфере здравоохранения. Данная информация поспособствовала усилению мер для работы с иностранными гражданами. В работу фонда включена благотворительная программа «Здоровье мигрантов», которая направлена на тестирование, консультирование приезжих граждан по вопросам ВИЧ и ИППП, их социальное сопровождение к доверенному врачу-инфекционисту и организацию непрерывного доступа к лечению в России.

Среди клиентов фонда выявляется ряд социальных заболеваний (ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис, вирусные гепатиты). Это следствие их рискованного поведения. По итогам мониторинга стало известно, что болели ранее (имеют в анамнезе) или получили «положительный» результат анализа (методом экспресс-тестирования) ИППП 26,6 % мужчин и 19,8 % женщин. Заболеваемость обслуживаемой группы сифилисом составляет 4,6 % среди мужчин и 1,4 % среди женщин. Гепатит С встречается у 8,0 и 12,3 % субъектов соответственно. Гепатит В выявляется редко – среди 1,2 % от всех обследованных. Каждый десятый клиент фонда живет с ВИЧ-инфекцией: 10,3 % мужчин и 2,6 % женщин. Чаще к услугам организации прибегают ВИЧ-инфицированные иностранные граждане, чем россияне (13,7 против 7,6 % соответственно).

Информация о заболеваниях ключевой группы помогает специалистам фонда выстраивать свою работу с лечебно-профилактическими учреждениями и изменять собственную. Так, по результатам мониторинга фонд получил лицензию на осуществление медицинской деятельности. В команду были привлечены люди с дополнительными компетенциями, которых не было у социальных работников фонда – дерматовенеролог для консультирования клиентов по вопросам сифилиса и других ИППП, терапевт для оказания медицинских консультаций и забора крови для анализов (тестирования). Развита и усилена работа с двумя центрами по профилактике и борьбе со СПИДом, с Центром фтизиопульмонологии и Центром гепатологии.

Несмотря на большое количество выявляемых заболеваний, высок процент клиентов, которые считают, что «постоянно контролируют своё здоровье» (49,4 % мужчин и 35,2 % женщин).

Целью визита в фонд для большинства из них было желание «узнать свой ВИЧ-статус» (51,4 % мужчин и 35,2 % женщин). Это указывает на наличие элементов самосохранительного поведения у клиентов организации. Респонденты интересуются своим здоровьем, стремятся узнать о его состоянии и, возможно, изменить поведение в пользу здоровьесбережения.

Следует сказать о том, что охват ключевых риск-групп тестированием проводится только после того, как консультант (врач) соберет информацию относительно поведения субъектов, проведет оценку наличия у них ИППП. В соответствии с этим 94,2 % мужчин и 88,8 % женщин оказались охвачены тестированием на сифилис, 76,4 и 72,7 % клиентов соответственно – на ВИЧ - инфекцию, половина – на гепатит С и лишь треть – на гепатит В.

Сбор информации о рискованном поведении клиентов позволяет консультантам грамотно подобрать тестирование. Если в анамнезе у субъекта имеется сифилис или ВИЧ-инфекция, то тестирование на эти заболевания не проводится, поскольку результат уже известен («положительный»); в качестве рекомендаций консультант может рассказать клиенту о других типах анализов, которые в его ситуации будут более информативными и помогут контролировать заболевание.

Обладая объективной информацией относительно числа тестов, проводимых для клиентов из года в год, команда фонда планирует закупку тест-систем и комплектует штат консультантов проекта.

Рискованность поведения свойственна для большинства клиентов фонда. Так, только десятая часть клиентов не имеют его отклонений, способных привести к утрате здоровья и трудоспособности, к заражению ВИЧ и другими половыми инфекциями.

По результатам мониторинга было отмечено, что элементы рискованного поведения встречаются с разной частотой у мужчин и женщин. Потребление наркотиков встречается чаще у представительниц слабого пола (кумулятивно 17,8 % респондентов употребляют наркотики путем инъекционного введения и 46,0 % – пользуются неинъекционными способами введения в организм запрещенных веществ). Вовлеченность клиентов в секс-работу также чаще встречается среди женщин (15,4 против 13,6 %), потребление услуг секс - работников, наоборот, превалирует среди мужчин (16,6 против 5,0 %). Более половины респондентов ответили, что не используют средств предохранения во время полового контакта с постоянным или случайным партнером. Заметим, что в проституцию чаще вовлечены ТГЛ, на их долю приходится 67,5 % от всех респондентов.

Информация относительно рискованного поведения клиентов фонда способствует развитию внутри организации новых подходов к профилактике ВИЧ и ИППП. Так, по результатам мониторинга, в фонде стала доступна доконтактная профилактика ВИЧ (ДКП).

Для каждой группы клиентов специалисты разрабатывают подходящий пакет профилактических и социальных услуг. Например, для ТГЛ доступны консультации психолога, для СР – перенаправление в дружественную НКО, помогающую женщинам в кризисной ситуации и социализации, в том числе по смене рода деятельности. Потребители наркотиков сопровождаются в реабилитационные центры, к доверенным наркологам, проходят лечение наркомании и меняют своё поведение на более сохранное. Люди, живущие с ВИЧ, могут посетить группу взаимопомощи или получить индивидуальную консультацию психолога по принятию диагноза.

Заключение . Мониторинг «Здоровье и поведение уязвимых групп» позволил команде фонда реализовать ряд управленческих решений в части компетенций, штата команды сотрудников, дополнительных инструментов в профилактической работе, внедрить новые методы предупреждения распространения заболеваемости, расширить спектр консультаций для клиентов.

По результатам мониторинга началось взаимодействие с медицинскими организациями, специализированными лечебными и профилактическими учреждениями. Это повышает статус деятельности, которую осуществляет фонд. Коммуникация между клиентом и врачом также становится более качественной и оперативной. Благодаря внедрению мониторинга, фонду удается проводить актуальные и своевременные профилактические мероприятия, оперативно реагировать на новые группы риска, использовать инновационные технологии в своей работе.

Позитивное влияние мониторинга на работу фонда отмечено и в части повышения квалификации его сотрудников. На регулярной основе они проходят обучение, совершенствуют свои навыки, в том числе по мотивационному консультированию клиентов и изменению их поведения в пользу здоровьесбережения.