Мониторинг желудочной секреции и ранняя диагностика рецидива кровотечения при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Цель: разработка универсального метода контроля динамики внутрижелудочной среды, позволяющего своевременно диагностировать рецидив кровотечения и отслеживать эффективность подавления желудочной секреции.

Методы. В качестве универсального метода мониторинга внутрижелудочной среды и ранней диагностики рецидива кровотечения было решено использовать импедансометрию. Для исследования кислотности желудочного сока принцип импедансо-метрии использован в приборе реогастрограф РГГ9– 01, разработанном в Санкт-Петербурге в ОАО «Завод «Радиоприбор» [3]. Исследование проводится in vivo с помощью многоэлектродного желудочного зонда. Недостатками прибора являются ограничение исследовательских возможностей и большой диаметр зонда. Кроме того, в настоящее время прибор снят с производства.

В нашей работе использован реогастрограф РГГ9–01 и аппаратно-программный комплекс (АПК), разработанный совместно с саратовскими предприятиями ООО «Медэлектроника» и ООО «Телемак», при поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере (па- тент № 55598 и № 58927 от 17.05.2006 г.). Прибор выполнен в виде нескольких модулей и сочетает в себе возможности импедансометра, реографа и электростимулятора. Для мониторинга внутрижелудочной среды использован режим импедансометрии.

Разработанный АПК может работать как со стандартным зондом диаметром 7 мм, так и с зондом диаметром 4,7 мм, имеющим 11 электродов из нержавеющей стали. Форма электродов и их расположение идентичны у обоих зондов. Новый зонд изготовлен из современных материалов на основе стандартного дуоденального зонда.

Для выяснения измерительных возможностей разработанного оборудования в первой серии опытов были сопоставлены данные, полученные при внутрижелудочной импедансометрии и при исследовании желудочного сока традиционным аспирационным методом. Было обследовано 32 пациента в возрасте от 20 до 35 лет. Исследование проводили натощак. Зонд для импедансометрии устанавливали в желудок по стандартной методике с контролем его правильного положения по «импедансному профилю». В каждом случае значения импеданса во всех зонах желудочной части зонда и в пищеводе регистрировались в течение 1 минуты. Затем желудочное содержимое аспирировали через желудочный зонд (в среднем 50 мл) и определяли активную и общую кислотность. Исследование проводилось непосредственно после взятия желудочного сока на кафедре общей и биоорганической химии Саратовского государственного медицинского университета. Кислотность определяли методом титрования по стандартным методикам. При определении как общей, так и активной кислотности исследовали по три пробы желудочного сока, количеством 5 мл. При определении общей кислотности к желудочному соку добавляли 2 капли 0,5% спиртового раствора фенолфталеина и проводили титрование раствором 0,1 н NaOH до появления слабо-розового окрашивания. Общую кислотность рассчитывали в единицах кислотности (мл 0,1 н NaOH) и в моль-экв / л. При определении активной кислотности к желудочному соку добавляли 1 каплю диметиламиноазобензола и титровали 0,1 н NaOH до появления оранжевого (розово-желтого) окрашивания. Далее вычисляли активную кислотность желудочного сока в единицах 0,1 н NaOH и как концентрацию ионов водорода в мол-ион / л (pH).

Во второй серии опытов моделировали рецидив кровотечения и изменение желудочной секреции под влиянием кваматела. В эксперименте участвовали 15 мужчин в возрасте 20–25 лет. Испытуемых обследовали натощак с помощью зонда диаметром 4,7 мм с капилляром для заведения аутокрови. Кровь в количестве 40 мл брали в ходе эксперимента из кубитальной вены. Измерение сопротивления внутри-желудочной среды проводили до и после заведения крови. Затем измерение повторяли через 1,5–2 часа после внутривенного введения 20 мг кваматела. Таким образом, моделировалась ситуация рецидива кровотечения у больных с блокированной и сохраненной желудочной секрецией.

Статистический анализ выполнялся с использованием программ Exel и Statistica 6.0. С помощью методов описательной статистики для количественных данных вычислялись среднее значение, дисперсия и среднее квадратическое отклонение, а для дихотомических переменных — вероятность. Достоверность различий между группами по каждому признаку оценивалась по t-критерию Стьюдента. При p<0,05 отличие считалось достоверным. Для выявления связи между отдельными признаками использовались частные коэффициенты корреляции. При p<0,05 коэффициент корреляции достоверно отличался от 0. Для пересчета значений внутрижелу-дочного импеданса (Ом) в единицы pH использован регрессионный анализ.

Таблица 1

Таблица 2

Результаты исследования кислотности желудочного сока

Значение	Общая кислотность (n=32)			Активная кислотность (n=26)
	V щелочи, мл	C, общая моль / л	единицы кислотности	V щелочи, мл	C активная , моль / л	единицы кислотности	pH
Среднее значение	1,9±1,24	0,037±0,0249	37,3±24,88	1,4±0,94	0,028±0,0188	27,8±18,84	1,7±0,38
Минимум	0,1	0,002	2	0,2	0,004	4	1,15
Максимум	4,75	0,095	95	3,5	0,07	70	2,4

При определении кислотности активная кислотность равнялась 0 у восьми из 32 обследованных пациентов. Общую кислотность удалось определить во всех наблюдениях. Результаты исследования кислотности желудочного содержимого представлены в табл. 2. Значения показателей кислотности колеблются в пределах нормы для здоровых лиц [5]. В частности, среднее значение pH=1,7±0,38. Данный показатель изменялся в пределах от 1,15 до 2,4.

Корреляционный анализ показал, что наиболее точно о кислотности желудочного сока при внутри-желудочной импедансометрии можно судить по значениям импеданса в зонах 4–5. Коэффициент корреляции между сопротивлением внутрижелудочной среды и ее кислотностью составил 0,7. Именно в зонах 4–5 определяется наименьший импеданс, что при правильной установке зонда соответствует наибольшему скоплению внутрижелудочного содержимого.

Шкала пересчета значений внутрижелудочного импеданса (Ом) в единицы pH представлена на рис. 2. Шкала составлена по результатам регрессионного анализа. Эмпирически выбрана линейная регрессия.

Импеданс, Ом ≤5

pH

≤1,2

6–10 11–15 16–20 21–26 26–31 32–36

1,3     1,4     1,5     1,6     1,7     1,8

Импеданс, Ом	37–41	42–47	48–52	53–57	58–62	63–68	69–73	≥73
pH	1,9	2,0	2,1	2,2	2,3	2,4	2,5	≥2,6

Рис. 2. Соотношение внутрижелудочного импеданса и pH:. линия тренда и уравнение регрессии

Результаты следующей серии опытов представлены в табл. 3. Исходные значения внутрижелу-дочного импеданса достоверно не отличаются от результатов предшествующих измерений (p>0,05). Минимальное значение низкочастотного импеданса

Таблица 3

Изменение внутрижелудочного импеданса при добавлении крови, Ом (исследование на двух частотах зондирующего тока)

Рис. 3. Программа для регистрации внутрижелудочного импеданса и результаты измерений

Ожидается, что оценка других параметров, регистрируемых аппаратно-программным комплексом (коэффициент поляризации, фазовый угол и окисли-тельно-востановительный потенциал), повысит надежность результатов измерений и позволит более тонко дифференцировать природу изменений электропроводности внутрижелудочной среды.