Морфофункциональное обоснование промежностного доступа для проведения парацервикальной блокады у собак и кошек при гиперплазии слизистой влагалища

В клинической практике у патологий наружных половых органов домашних собак и кошек – значительная доля всех гинекологических болезней [1; 2; 3]. В настоящее время одно из распространенных акушерско-гинекологических заболеваний мелких хищных, в частности, домашних собаки и кошки, – выпадение части стенки влагалища при гиперплазии его слизистой. Заболевание трудно поддается консервативному лечению. Наиболее эффективный метод – патогенетические новокаиновые блокады [4]. Однако отсутствие морфофункционально обоснованных оперативных доступов к источникам автономной иннервации различных органов и областей тела мелких хищных животных ограничивает применение патогенетических блокад в пользу использования других методов терапии [5; 6].

Цель работы: разработать морфофункционально обоснованный и клинически эффективный оперативный доступ для блокады нервов влагалища домашних собаки и кошки.

Задачи исследования:

• –    изучить анатомо-топографические особенности нервов половых органов собаки и кошки, расположенных во внебрюшинном отделе тазовой полости;

• –    установить гистоструктурные особенности экстраорганных нервов влагалища и матки собаки и кошки;

• –    на основании проведенных морфологических исследований предложить клинически эффективный оперативный доступ через область промежности для проведения патогенетических блокад нервов наружных половых органов, влагалища и матки домашних собаки и кошки;

• –    провести патоморфологическое и клиническое исследование эффективности предложенного промежностного доступа для проведения парацервикальной блокады при лечении гиперплазии слизистой влагалища домашней собаки.

Материал и методы

Работа проведена в период с 2012 по 2018 г. в морфологической лаборатории и университетской клинике Омского ГАУ. Использованы методы макро-микропрепарирования по В.П. Воробьеву, окраска гистологических срезов гематоксилин-эози-ном [7], общего и биохимического анализа крови гемоанализатором Vetscan HM2 и биохимическим анализатором ScreenMasterTouch, а также метод клинического наблюдения за больными. Материалом для морфологических исследований и разработки оперативного доступа на модели служили трупы беспородных собак и кошек мезоморфного типа, погибших от причин, не связанных с заболеваниями и травмами органов тазовой полости. Клинические исследования проведены с использованием 30 беспородных собак с частичным выпадением влагалища в результате гиперплазии его слизистой оболочки. Из гиперпластически измененных очагов слизистой оболочки влагалища в области его дефигурации был взят материал для патоморфологических исследований.

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенных морфологических исследований установлено, что источниками иннервации влагалища собак и кошек служат каудальный брыжеечный узел, тазовое сплетение, подчревные и срамные нервы. Подчревные нервы собаки, отделившись от каудального брыжеечного узла, следуют по вентролатеральной поверхности брюшной аорты и, объединяясь с тазовыми нервами, образуют тазовое сплетение. Последнее подразделяется на брюшинный и внебрюшинный отделы. Внебрюшинный отдел тазового сплетения локализуется в виде густопетлистой сети между медиальной поверхностью висцерального листка тазовой фасции и стенками ампулообразного расширения прямой кишки, каудальной трети тела и шейки матки, влагалища и шейки мочевого пузыря, в рыхлой волокнистой соединительной ткани, вблизи дорсолатеральных поверхностей перечисленных органов. Ветви (4–6), выходящие из внебрюшинного отдела сплетения для иннервации влагалища, формируются на дорсолатеральной поверхности каудальной трети тела и шейки матки, внедряясь в толщу краниальной трети влагалищной трубки по ее дорсолатеральной поверхности. В иннервации влагалища сук принимает участие и срамной нерв, берущий начало от вентральных ветвей 2-го и 3-го крестцовых нервов, и отдающий промежностный нерв, нерв клитора и нижний прямокишечный. Промежностный нерв, распадаясь на ветви 2–3–4-го порядка, имеет соединения с ветвями внебрюшинной части тазового сплетения и отдает от 1 до 3 ветвей в каудальную половину влагалища на дорсальной его поверхности. Здесь же разветвляется и нерв клитора, его конечные ветви достигают пещеристых тел корня и спинки органа.

У кошки от каудального брыжеечного узла подчревные нервы, представляющие два мощных ствола, направляются в полость таза, где на боковой поверхности брюшинного отдела прямой кишки соединяются с тазовыми нервами. Тазовые нервы отходят от 2–3–4-го крестцовых позвонков. Вместе с подчревными и тазовыми нервами, висцеральными ветвями крестцовых узлов симпатического ствола принимают участие в образовании тазового сплетения. Внебрюшинный отдел тазового сплетения представлен сложной пространственной системой из нервов различного диаметра и протяженности. В его состав входит один из трех ганглиев тазового сплетения, каудальный маточный нерв, нервы латеральной поверхности тела, шейки матки, влагалища и шейки мочевого пузыря, анатомо-топографически локализованные преимущественно у латеральных поверхностей стенок одноименных органов. Из сплетения идут нервные ветви к стенке мочевого пузыря, прямой кишки, матке, влагалища и наружным половым органам. Ветви, которые идут к половым органам и шейке мочевого пузыря, располагаются в рыхлой волокнистой соединительной ткани на медиальной поверхности висцерального листка тазовой фасции у дорсолатеральных поверхностей тела, шейки матки с влагалищем и шейки мочевого пузыря.

В иннервации половых органов и мочевого пузыря кошки принимает участие и срамной нерв, происходит он из вентральных ветвей 2-го и 3-го крестцовых спинномозговых нервов и отдает промежностный нерв, вентральный прямокишечный нерв и нерв клитора. Промежностный распадается на несколько ветвей и оканчивается в мышцах промежности и каудальных отделах наружных половых органов. Вентральный прямокишечный нерв подходит к вентральной поверхности прямой кишки и там разветвляется, входя в состав тазового сплетения.

При проведении гистологических исследований установлено, что нервные пучки внебрюшинного отдела тазового сплетения (диаметр 246,5 ± 25,6 мкм) собаки окружены достаточно толстой прослойкой волокнистой соединительной ткани толщиной 118,7 ± 17,7 мкм. Между нервными пучками выявлено небольшое количество рыхлой волокнистой соединительной ткани. Содержание жировой ткани в сплетении умеренное. Нервы тела и шейки матки (диаметр 125,5 ± 14,6 мкм) окружены толстой прослойкой соединительной ткани толщиной 64,6 ± 7,2 мкм, сформированной коллагеновыми волокнами.

У кошки на медиальной поверхности висцерального листка тазовой фасции выявлено большое количество пучков миелинизированных нервных волокон, формирующих нервы внебрюшинного отдела тазового сплетения. Нервные пучки покрыты эпи-неврием толщиной до 42,4 ± 10,5 мкм, сформированным из коллагеновых волокон окружающей волокнистой соединительной ткани. Жировая ткань выражена слабо.

Гистологические исследования патологического материала показали, что причиной существенного увеличения в объеме стенки преддверия влагалища является чрезмерное «набухание» подслизистого слоя рыхлой клетчатки при слабости развития мышечного слоя. На полученных нами гистологических препаратах обнаружено значительное пропитывание подслизистой рыхлой соединительной ткани серозным экссудатом с элементами инфильтрации преимущественно полиморфными лейкоцитами в острый период заболевания. В подострую и хроническую стадии заболевания начинает преобладать инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами параваскулярных участков тканей подслизистого слоя и стенок его кровеносных сосудов, что может указывать на признаки лимфостаза. В дальнейшем развитие получает фиброзное перерождение подслизистой рыхлой волокнистой соединительной ткани. В поверхностных слоях слизистой появляются признаки паракератоза и гнойно-некротической деструкции. Изменения выявляют при анализе материала, полученного на разных стадиях развития патологического очага.

Установленные патоморфологические изменения соответствуют клиническим признакам заболевания. На фоне протекающей течки у животных происходит увеличение в объеме нижней стенки преддверия влагалища с последующим ее выворотом за пределы вульвы. У выпавшей части слизистой розовая окраска без признаков гиперемии и повышения местной температуры, тестоватая консистенция, при пальпации безболезненна. В течение 1–3 дней сместившаяся часть слизистой сохраняет мобильность. В этот период целесообразно применение консервативного лечения: пальпаторное вправление сместившейся слизистой в полость преддверия влагалища с последующим массажем и введением вагинальных свечей с противовоспалительным и антисептическим действием. Возрастает действенность консервативного лечения с применением патогенетической новокаиновой блокады источников иннервации влагалища. С этой целью может быть использована надплевральная блокада больших и малых чревных нервов по В.В. Мосину, парасакральная блокада по И.А. Калашнику, пресакральная по П.Р. Пульняшенко и предложенная нами парацервикальная блокада нервов внебрюшинно-го отдела тазового сплетения, проводимая промежностным оперативным доступом.

Проводился оперативный доступ со стороны промежности между вентро- и дорсолатеральными поверхностями ампулообразного расширения прямой кишки и влагалища с его преддверием соответственно. Игла продвигалась вдоль дорсолатеральной стенки влагалища справа и слева. По мере продвижения иглы инъецировался раствор местного анестетика.

Введенный описанным выше доступом раствор местного анестетика распространялся не просто в зоне локализации нервов мочеполовых органов внебрюшинного отдела тазовой полости, но и со стороны медиальной поверхности висцерального листка тазовой фасции, это еще более усиливало положительный патогенетический эффект парацервикальной блокады. Так, отмечено умеренное увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов и нейтрофильных лейкоцитов, а также увеличение общего белка сыворотки крови, в основном за счет гамма-глобулинов, что свидетельствовало об усилении иммунобиологической реакции организма исследованных собак. Фиксация выпавшей части слизистой в полости влагалища была более стойкой, количество рецидивов уменьшилось на 19%, а случаи развития последующих вестибуловагинитов – на 35%.

Для представителей отряда Хищные при оперативных вмешательствах в области живота, таза и полостных органах большинство авторов предлагают использовать сочетанное обезболивание: в качестве местной анестезии рекомендуется инфильтрационная анестезия стенок полостей, плоскостная анестезия поверхностно расположенных тканей и стенок полостных органов, внутрисосудистые введения растворов местных анестетиков [8; 9; 10]. Существующим пробелом в нейроморфологии обусловлен дефицит адаптированных для мелких хищных животных методик оперативных доступов. Топографически неточные оперативные доступы приводят к снижению и даже утрате эффективности блокады как метода лечения. Так, анализ гистологического строения внебрюшинного отдела тазового сплетения домашних собаки и кошки свидетельствует: при использовании парасакральной блокады по И.А. Калашнику и пресакральной по П.Р. Пульняшенко [4; 11] растворы местных анестетиков будут проникать в зону локализации нервов внебрюшинного отдела таза со стороны латеральной поверхности висцерального листка тазовой фасции, что замедлит и количественно уменьшит резорбцию. Кроме того, общим недостатком перечисленных выше блокад служит разная степень удаленности автономных центров, подвергающихся воздействию, от иннервируемых ими половых органов. Это уменьшает действенность упомянутых манипуляций. Общеизвестно, что терапевтический эффект лучше, когда новокаиновой блокаде подвергаются части нервной системы, топографически располагающиеся ближе к патологическому очагу, а еще лучше непосредственно иннервирующие его [4; 12; 8].

Разработанная нами техника промежностного доступа для проведения парацервикальной блокады нервов внебрюшинного отдела тазового сплетения домашней собаки и кошки позволяет преодолеть вышеперечисленные морфофункциональные преграды. Каудальная граница этой части сплетения, как и всего тазового сплетения, органотопически соответствует краниальной трети влагалища и шейки мочевого пузыря, что делает эту часть тазового сплетения наиболее доступной со стороны промежности. Лате-рально оно целиком прикрыто висцеральным листком тазовой фасции. Нервные пучки сплетения, располагающиеся ближе к медиальной поверхности висцерального листка тазовой фасции, окружены толстой прослойкой соединительной ткани, состоящей преимущественно из коллагеновых волокон и имеющей признаки плотной оформленной волокнистой соединительной ткани. Перечисленные гистологические особенности исключают возможность для оперативного доступа к каудальной маточнопузырной части тазового сплетения со стороны латеральной поверхности стенок тазовой полости, а также затрудняют попадание сюда растворов, введенных со стороны дорсальной поверхности прямой кишки и даже влагалища. Эпиневрий вокруг околоорганных нервов шейки матки и влагалища существенно тоньше, чем у нервов, располагающихся ближе к медиальной поверхности висцерального листка тазовой фасции. Последнее свидетельствует об отсутствии препятствия для проникновения лекарственных растворов к нервным волокнам вдоль латеральных стенок влагалища и шейки матки, где и осуществляется инъекция разработанной нами техники. Большое количество эластических волокон в составе основного вещества позволяет этой ткани восстанавливать пространственную организацию после растяжения. Наличие большого количества жировой ткани свидетельствует о высокой степени электрической изоляции данного сплетения, при анестезии требует введения раствора непосредственно в сплетение максимально близко от нервных волокон, достигается это продвижением иглы вдоль дорсолатеральных стенок влагалища предлагаемым нами промежностным доступом.

Заключение

Проведенная промежностным доступом парацервикальная блокада отличается точностью доставки растворов лекарственных веществ в зону локализации ганглиев и сплетений, морфофункционально непосредственно ответственных за иннервацию тела матки и влагалища и анатомо-топографически располагающихся в непосредственной близости от их вхождения в стенки органов.

O.N. Shushakova, O.R. Skubko, M.A. Britun, A.V. Ivanchenko

Omsk State Agrarian University named after P.A. Stolypin, Omsk

Morphofunctional reasoning of perineal access for paracervical block for treating the hyperplasia of uterine mucosa in cats and dogs