Морфофункциональное состояние эндометрия и экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов у пациенток с бесплодием

Введение

Полноценная циклическая трансформация эндометрия в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) диагностируется только в 50% случаев, у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием патология эндометрия выявляется в 73%, причем более чем у половины из них имеет место хронический эндометрит в сочетании с гиперпластическими процессами эндомет- рия. Неэффективность контролируемой индукции овуляции (КИО) и программ ВРТ у пациенток с бесплодием нередко обусловлена нарушением экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии [2].

Целью исследования явилось изучение влияния препарата, содержащего Индол-3-карбинол, и назначение интерферона на морфофункциональное состояние эндометрия и его рецепторный статус при различных патологических состояниях у пациенток с бесплодием.

Материал и методы

В исследование включены 70 пациенток репродуктивного возраста (26–45 лет), которым проведена гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки. В зависимости от установленной патологии эндометрия сформированы 3 группы: IА группа – простая типичная гиперплазия эндометрия (26%), IБ группа – хронический эндометрит (26%), IВ – гиперплазия эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом (21%). Контрольная группа – нормальный эндометрий (27%). Гистологическое исследование эндометрия проводили путем его окраски гематоксилином и эозином по общепринятой методике (Волков О.В., Елецкий Ю.К., 1971). Иммуногистохимическое исследование экспрессии рецепторов к эстрадиолу и прогестерону осуществляли двухэтапным авидин-биотиновым методом с демаскировкой антигена на парафиновых срезах с использованием системы фирмы DakoCytomation (Дания). Оценку иммуногистохимической метки производили по степени распространения и по интенсивности окраски (Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И., Калинина Н.М., 2003), иммуногистохимическое значение определяли методом H-score. После получения результатов гистологического и иммуногистохимического исследования пациенткам проводили лечение: фитопрепарат, содержащий Индол-3-карбинол (Ин-динол, РУ № 77.23.3.У.1451.3.07 от 06.03.2007 г., сертификат соответствия № РОСС RU. 3387.04ИВ00.01.H00012 от 17.02.10 г., ЗАО “МираксБиоФарма”), в дозе 300 мг в сутки в течение 2 месяцев и вагинальное введение препарата интерферона (Кипферон) по 1 свече ежедневно в течение 10 дней. Затем дозу Индол-3-карбинола снижали до 100 мг в сутки (патент № 2275194 от 4.11.2004 г.). Эффективность лечения оценивали через 3–6 мес. по данным ультразвукового сканирования органов малого таза, результатам морфологического и иммуногистохимического состояния эндометрия, итогам проведения программ ВРТ.

Статистическая обработка полученных данных включала в себя расчет описательных статистик для определения достоверности различий между анализируемыми выборками: средняя арифметическая ряда – М, ошибка средней арифметической – m; сравнение средних значений двух независимых выборок проводилось параметрическим методом (t-тест Стъюдента) при нормальном распределении, непараметрическим методом (U-тест Манна–Уитни) – при распределении значений показателей, не соответствующих нормальному. Значения, имеющие вероятность ошибки p ≤ 0,05, считали значимыми; данные с вероятностью ошибки p ≤ 0,01 – очень значимыми, а при вероятности ошибки p ≤ 0,001 – максимально значимыми. Сравнение средних значений более двух независимых выборок проводили однофакторным дисперсионным анализом (ANOVA). В качестве апостериорного теста использовался тест Дункана, показывающий при значимом результате дисперсионного анализа, какие именно группы значимо отличаются друг от друга; использовали двумерный анализ в виде выявления статистической зависимости или корреляционной связи между двумя признаками номинальной шкалы или порядковой шкалы с не очень большим количеством категорий – таблицы сопряженности и тест χ ².

Результаты

Средняя продолжительность бесплодия у пациенток составила 6,5±1,7 лет. Наибольшая длительность лечения установлена у пациенток с гиперплазией эндометрия (IА) и при сочетании гиперплазии с хроническим эндометритом (IВ). Количество инвазивных вмешательств в анамнезе статистически было больше в группе пациенток с хроническим эндометритом (р<0,001). При ультразвуковом исследовании среднее значение М-эхо при гиперплазии эндометрия (IА группа) составило 9,9±1,03 мм в первую фазу менструального цикла и было достоверно больше, чем в группе контроля (р=0,04) и в группе пациенток с хроническим эндометритом (р=0,01). Среднее значение М-эхо при хроническом эндометрите (IБ группа) составило 6,7±0,58 мм во вторую фазу менструального цикла и характеризовалось неоднородной структурой. При сочетании гиперпластических процессов эндометрия с хроническим эндометритом (IВ группа) обнаруживались гиперэхогенные структуры в базальном слое эндометрия.

При морфологическом исследовании эндометрия при простой типичной гиперплазии он характеризовался компактной стромой, неравномерно расположенными железами разной формы и величины, с однорядным, цилиндрическим эпителием. При сочетании гиперплазии эндометрия с хроническим эндометритом отмечалась невыраженная рассеянная инфильтрация лимфоцитами в сочетании с сегментоядерными лейкоцитами. При хроническом эндометрите определялись характерные морфологические изменения в виде выраженной лимфо-лейкоцитарной инфильтрации, наличия сосудов с суженным просветом и склеротическими изменениями, фиброза стромы от мелкоочагового до крупноочагового распространения. Нередко обнаруживались фиброз базального слоя эндометрия, задержка созревания железистого эпителия и стромы, несоответствие эндометрия фазе менструального цикла.

Достоверное повышение экспрессии рецепторов эстрадиола в эндометрии после лечения по разработанной методике отмечено в группах с простой типичной гиперплазией (IА) и при сочетании простой типичной гиперплазии с хроническим эндометритом (IВ) с 79,04±17,4 до 151,4±27,8 (р<0,001) и с 164,2±49,0 до 184,4±41,1 (р=0,02) соответственно. В контрольной группе экспрессия рецепторов эстрадиола составила 136,0±36,2. Экспрессия рецепторов к прогестерону не изменилась во всех группах. Заслуживает внимания индекс соотношения экспрессии рецепторов прогестерона к экспрессии рецепторов эстрадиола, который значительно увеличивался в IА и в IВ группах (5,24±2,65 и 4,27±2,67 соответственно; при 0,75±0,36 в контроле, р=0,02). После лечения у пациенток этих групп установлено достоверное снижение указанного индекса (2,22±0,37 и 1,94±0,57 соответственно). При хроническом эндометрите данный показатель (1,17±0,16) практически не изменился после лечения (1,24±0,23).

Через 6 мес. после проведенного лечения при аспирационной биопсии эндометрия очаговая гиперплазия эндометрия отмечена у 6 (12%) пациенток, очаговый хронический эндометрит у 9 (18%) пациенток, гиперпласти- ческие процессы эндометрия в сочетании с очаговым эндометритом у 4 (8%) пациенток. У 32 (62%) пациенток эндометрий расценен как пролиферативный или секреторный. Эффективность лечения пациенток IА и IВ группы составила 67%, а в IБ группе – 44%. В течение 3–12 мес. после лечения у пациенток с бесплодием беременность наступила в 22 (32%) случаях: в протоколах КИО – 13 (19%) и в программах ВРТ – 9 (13%).

Обсуждение

Значительное количество неудачных попыток индукции овуляции и суперовуляции в программах ВРТ обусловлено патологией эндометрия с нарушением экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов. Нами показано, что роль играет не только степень их выраженности, но и соотношение экспрессии рецепторов прогестерона к экспрессии рецепторов эстрадиола в разные фазы менструального цикла. Применение Индол-3-кар-бинола с интерфероном восстанавливает экспрессию рецепторов половых гормонов и их соотношение за счет противовоспалительного и рецепторкорригирующего действия данного комплекса [1, 3]. Таким образом, разработанный способ лечения является эффективным в восстановлении имплантационной способности эндометрия и может быть рекомендован пациенткам в программах ВРТ.