Морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка и общая гипоксическая проба: выбор тактики антисекреторной терапии в кардиохирургии

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при кардиохирургических вмешательствах с применением искусственного кровообращения (ИК) составляют, по данным разных авторов, от 0,8 до 35,0%, и отличаются высокой летальностью, достигающей 70% [1, 2, 5, 15]. Это связано с тем, что во время оперативных вмешательств неадекватная органная перфузия приводит к ишемии слизистой оболочки (СО) ЖКТ, характеризующейся активацией анаэробного метаболизма, увеличением кислородной задолженности и развитием ацидоза в ее подслизистом слое [6, 13].

Известно большое число факторов риска развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. К специфическим факторам риска в кардиохирургии относятся: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 45%, сердечный индекс (СИ) менее 2,0 л/ мин, экстренная операция на сердце, длительность ИК (по разным источникам, более 60–120 мин), высокие дозы инотропной поддержки, уровень послеоперационного креатинина более 1,7 мг/дл, реторакотомия при хирургических осложнениях [2, 10, 12, 13]. При сочетании двух и более факторов риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 2 раза [1, 2].

Таблица 1 Клиническая

Показатель                              Основная группа, n = 49          Группа сравнения, n = 46

характеристика пациентов

Средний возраст, лет                      54±5                            55±4 Мужской пол, n (%)                         38 (77,6)                           37 (80,4) Площадь поверхности тела, м2             1,86±0,15                        1,87±0,17 Артериальная гипертензия, n (%) II                                                    16 (32,7)                                  18 (39,1) III                                                   33 (67,3)                                  28 (60,9) ИМ в анамнезе, n (%)                        46 (93,9)                           42 (91,3) ФВ ЛЖ, %                                47,0±3,8                         49,0±3,3 Длительность ИК, мин                     88,0±5,1                         87,0±8,2 Окклюзия аорты, мин                    53±5                          55±6 АРАСНЕ II                                   7,1±1,4                            7,3±1,5

Материал и методы

Проспективное рандомизированное исследование, одобренное этическим комитетом, выполнено в отделении анестезиологии и реанимации ФГБУ «НИИ кардиологии» г. Томска в 2012 г. Исследование включало 95 больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Группа сравнения представлена 46 больными, которые получали традиционную профилактическую антисекреторную терапию (Омепразол, AstraZeneca по 40 мг/сут. 7–10 дней до операции).

Статистическую обработку результатов выполняли с применением интегрированной системы статистического анализа и обработки результатов Statistica 6.0. Результаты представляли как среднее и среднеквадратичное отклонение ( Χ ±S_x). Для подтверждения статистической значимости полученных данных считали достаточным значение р<0,05.

Рис. 1.

б

а – фиброз межъямочной стромы, умеренная атрофия (уплощение поверхностного эпителия), подэпителиальные кровоизлияния, расширенные гиперемированные сосуды, лимфоцитарноплазмоцитарная инфильтрация; б – выраженная нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки. Окраска гематоксилином-эозином, ув. 200 (а), 400 (б).

Рис. 2.

б

а – гиперплазия обкладочных клеток, атрофия поверхностного эпителия с замещением на соединительную ткань, атрофия желез, мононуклеарный инфильтрат (аутопсийный материал); б – подэпителиальные кровоизлияния, смешанно-клеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой. Окраска гематоксилином-эозином, ув. 400 (а), 200 (б).

Способность метода разделять случаи заболевания и условно «здоровых» пациентов оценивали с помощью ROC-анализа (программа MedCalc – Version 12.3.0, Receiver Operating Characteristic (ROC) analysis graphs). С помощью ROC-кривых сравнивали диагностическую значимость нескольких тестов и методик.

Результаты

больных, 65,3%) или умеренно (17 больных, 34,7%) выраженной атрофии желез, а также тонкокишечной метаплазии I–II степени (14 больных, 28,6%). Инфицирование СО Нр отмечалось у 28 больных (57,1%) и носило чаще слабо выраженный очаговый характер (21 больной, 42,9%), что согласуется с данными литературы [3, 7, 9]. Плотность Нр в пристеночной слизи коррелировала с плотностью воспалительного инфильтрата, в том числе с содержанием эозинофилов и нейтрофилов (коэффициент корреляции R = 0,82; р = 0,05). Как правило это сопровождалось подэпителиальными кровоизлияниями и деструктивными изменениями поверхностно-ямочного эпителия (рис. 1, 2).

Большинство пациентов основной группы (36 человек, 73,5%) с отрицательным результатом ОГП были отнесены в группу низкого риска развития гастродуоденальных осложнений, антисекреторная терапия им не назначалась. Пациентам основной группы с положительным результатом ОГП (13 человек, 26,5%), отнесенным в группу высокого риска гастродуоденальных осложнений, назначили курс профилактической анти-секреторной терапии – омепразол 40 мг/сутки (табл. 2).

Морфологическое исследование больных группы высокого риска показало, что у 11 из 13 пациентов на гистологических срезах (до назначения антисекреторной терапии) имелись признаки гиперацидности – гипертрофия

Таблица 2

Изменения интрагаст-рального рН при проведении общей гипоксической пробы, * p<0,05 в сравнении с показателями рН до ОГП

Результат ФГДС до операции	Интрагастральный рН в группе риска
	высокого, n = 13		низкого, n = 36
	до ОГП	после ОГП	до ОГП	после ОГП
Без патологии	5,2±1,6	2,2±0,4*	5,5±1,2	4,7±1,1
Катаральные изменения	4,9±1,3	2,7±0,8*	4,8±0,7	4,5±0,9
Рубцовые изменения	4,8±0,8	2,3±0,9*	5,3±1,2	4,3±0,8

обкладочных клеток фундальных желез: у 6 из них выявлена атрофия поверхностного эпителия и шеек желез с замещением их соединительной тканью, у 5 – кровоизлияния в СО и более выраженная атрофия желез. У пациентов с потенциальной гиперацидностью отмечалось более высокое (II, III степени) обсеменение СО Hp. На гистологических срезах дооперационных гастро-биоптатов у 5 пациентов группы высокого риска и у 12 пациентов группы низкого риска отмечались подэпителиальные кровоизлияния и деструктивные изменения.

При ЦДС у 5 (10,2%) больных основной группы выявлен интравазальный стеноз ЧС более 50%. У них отмечены УЗ-признаки атеросклероза: уплотнение и утолщение стенки артерии, наличие атеросклеротических бляшек, неполное прокрашивание просвета сосуда при ЦДС, увеличение индекса резистентности. Гемодинамические показатели в ЧС у этих больных были значительно выше: так, SVp составила 312±27 см/с в основной группе, что на 53,2% больше нормальных значений, EDV у данных больных выше нормы на 29%, RI увеличился на 14,3%. У троих (4,2%) больных с недостаточным кровотоком в ЧС по данным рН-метрии отмечалось гиперацидное состояние после проведения ОГП, двое из них имели рубцовую деформацию луковицы ДПК, один – без патологии ЖКТ, по данным ФГДС.

Пробуждение пациентов в послеоперационной палате происходило через 2–4 ч после операции, восстановление самостоятельного дыхания – через 4–7 ч. При плановом течении (отсутствие хирургических ослож- нений, адекватное количество отделяемого по дренажам, ясное сознание, спонтанное дыхание, нормальные лабораторные показатели, нормальный уровень интрагастрального рН, удовлетворительная самооценка состояния) пациенты переводились в общую палату на вторые сутки после операции.

В послеоперационных биопсиях подэпителиальные кровоизлияния видны у 4 больных группы высокого риска и у 5 больных группы низкого риска. Однако клинические признаки гастродуоденального кровотечения в послеоперационном периоде развились лишь у одного больного (2%) группы высокого риска. В группе сравнения желудочное кровотечение развилось у 5 больных (10,9%). Методом ФГДС верифицированы эрозивно-геморрагический гастрит и кровоточащие эрозии (FIIa-b). Эти пациенты после операции получали антиагрегантную и антикоагулянтную терапию по поводу предшествовавшего стентирования коронарной артерии; троим проводилась ВАБК в течение 3–5 дней; четверо перенесли длительное ИК, 176±14,4 мин; время ишемии миокарда составило 145±8,6 мин; один пациент получал почечно-заместительную терапию на фоне продленной ИВЛ (8–12 суок). Дозы интропной поддержки у осложненных больных были выше средних (допмин 6–8 мкг/(кг·мин), адреналин 0,05–0,1 мкг/( кг·мин)) в течение 5–7 суток после операции. Продукция желудочного содержимого за время операции у этих больных составила 160±15 мл. Для лечения использовались эндоскопический гемостаз и медикаментозное лечение, а также препараты донорской крови.

У пациентов группы низкого риска восстановление перистальтики кишечника происходило раньше (через 7,5±0,5 ч), чем у пациентов группы сравнения (11,5±1,5 ч), аппетит также возникал быстрее. В группе низкого риска послеоперационная рвота возникала реже – 4,1% случаев (в группе сравнения – 13%). Таким образом, зависимость изменения рН желудочного сока во время ОГП и частоты послеоперационных гастродуоденальных осложнений с коэффициентом корреляции R = 0,61 свидетельствует о достоверной прогностической ценности метода.

Достоверность метода ОГП с рН-метрией оценивали, используя ROC-анализ. С помощью ROC-кривых сравнивали диагностическую значимость результатов ОГП, анамнестических данных, ультразвуковых характеристик сердечно-сосудистой системы больных, особенностей операции. Достоверность метода включает два

Рис. 3.

Сравнение прогностической значимости факторов риска гастродуоденальных осложнений.

I------------------1------------------1------------------1------------------г

20    40    60    80    100

Специфичность, %

ОГП Анамнез

30 мин ИК

Длит. ИК ФВ ЛЖ ^^^^^^^^e Стеноз ЧС компонента: чувствительность и специфичность. Чувствительность – это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов. Специфичность – это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, который определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых. Отношение шансов (OR, odds ratio) – статистический показатель, позволяющий сравнить частоту воздействия факторов риска в исследовании. OR является ретроспективным сравнением влияния фактора риска на две группы лиц.

Проведенный анализ позволил установить критический уровень внутрижелудочного рН ≤3,7; р <0,05 (кривая 1, рис. 3). Чувствительность метода ОГП с интрагастраль-ной рН-метрией составила 83,3%, специфичность – 88,9%. Рассчитанная вероятность развития гастродуоденальных осложнений у больных основной группы при рН ≤3,7 по сравнению с больными группы сравнения ниже в 5,8 раза (OR = 5,8). Анализ ROC-кривых (кривые 3 и 4, рис. 3) показал также значимость таких прогностических критериев, как снижение рН желудочного сока менее 3,0 в течение первых 30 минут ИК, длительность ИК более 128 мин (при длительности ИК более 144 мин вероятность развития гастродуоденальных осложнений 91,7%).

Обсуждение

Превентивное назначение антисекреторной терапии наиболее распространено в настоящее время (антацидные средства, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ИПП) [12, 14, 15]. Однако недавно опубликованные исследования, при участии до 10 тысяч пациентов, показали, что ни Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ни ИПП достоверно не влияют на развитие гастродуоденальных кровотечений после кардиохирургических операций [10, 13, 14]. Кроме того, прием ИПП может приводить к повышению секреции соляной кислоты при увеличении концентрации в крови гормона гастрина по принципу обратной связи и тормозить моторику ЖКТ, способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста [11, 14].

Морфологическая картина гастробиоптатов подтверждает разделение больных на группы высокого и низкого риска, проведенное по результатам ОГП с рН-метрией.

Атеросклеротическое поражение абдоминальных артерий сопровождается симптомами ишемии органов пищеварения и встречается у больных с поражением брюшной аорты и ее ветвей в 2,8%, а у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ в 3,2% [6]. Нами выявлен интравазальный стеноз ЧС более 50% у 5 (10,2%) больных основной группы и у 3 (6,5%) больных группы сравнения. Проведенное исследование не показало статистически значимой связи стеноза ЧС с развитием послеоперационных гастродуоденальных осложнений. Гастродуоденальное кровотечение произошло у одного больного основной группы, который имел большое количество отягощающих факторов.

По данным M. Bhat et al. [10], M. Guler et al. [12] и H. Vohra et al. [15], независимыми предикторами гастродуоденальных осложнений являются: ИВЛ более 24 ч (OR 5,5), ОПН (OR 4,2), длительность ИК более 120 мин (OR 7,3), высокие дозы инотропной поддержки (OR 14,3). Однако эти показатели можно оценить только ретроспективно. Наши исследования показывают, что наряду с этими факторами большое значение имеет увеличение кислотности желудочного сока (рН менее 3,0) в течение первых 30 минут ИК. Мониторирование рН желудочного сока во время операции и в раннем послеоперационном периоде позволило проводить патогенетически обоснованную антисекреторную терапию и корригировать дозу препарата на соответствующих этапах лечения.

В группе пациентов, которым не назначалась профилактическая антисекреторная терапия, моторика ЖКТ восстанавливалась раньше, чем в группе сравнения. Это имеет особое значение для пациентов, страдающих ИБС, ввиду необходимости приема большого количества лекарственных препаратов.

Выводы