Морфофункциональные особенности макулярной зоны у пациентов с диабетическим макулярным отеком на фоне лечения имплантатом дексаметазона в авитреальных глазах

¹Введение. Диабетический макулярный отек остается одной из главных причин снижения зрения у пациентов, страдающих сахарным диабетом, по данным многочисленных клинических исследований. Так, частота возникновения ДМО при длительности сахарного диабета более 15 лет составляет 20% [1,2].

Золотым стандартом лечения ДМО является ин-травитреальное введение (ИВВ) препаратов, ингибирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста (от англ. vascular endothelial growth factor, VEGF). Однако в ряде случаев отмечается сниженный ответ на проводимую терапию [3, 4]. Одним из факторов, влияющих на данную резистентность, является наличие тракционного компонента. Присутствие тангенциальных или переднезадних тракций в сочетании с классическим патогенезом ДМО, обусловленным дисфункцией гематоретинального барьера, ишемией на фоне гипергликемии и последующим нарушением эндотелиальной целостности сосудов, формируют смешанную клиническую картину, осложняющую определение наилучшей тактики лечения для практикующего врача [5].

Рядом работ была показана целесообразность проведения витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны в качестве первого этапа лечения тракционного ДМО. Однако, несмотря на проведенную хирургию, возможно рецидивирование отека. Следующий этап подразумевает использование ИВВ анти-VEGF препаратов или глюкокортикостероидов (ГКС). Примером ГКС, разрешенного в Российской Федерации, является Озурдекс (биодеградируемый имплантат дексаметазона 0,7 мг, Allergan Inc., Irvine CA) [6].

Продолжаются обсуждения наиболее предпочтительной тактики лечения ДМО, при этом стероидная терапия в настоящее время не относится к терапии первой линии вследствие описанных рисков возникновения таких побочных явлений, как офтальмогипертензия и усиление катарактоге-неза. В то же время, по мнению ряда авторов, ГКС могут рассматриваться как стартовая терапия ДМО в авитреальных глазах с артифакией, а также в случаях, когда анти-VEGF терапия противопоказана ввиду отягощенного сердечно-сосудистого анамнеза [7–10]. Немаловажным является и добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения или приверженность лечению, определяемая как комплаенс (от англ. compliance — согласие, соответствие, т. е. действие в соответствии с запросом или указанием). Первичная антиангиогенная терапия включает пять ежемесячных ИВВ-инъекций, с необходимостью ежемесячного мониторинга, что приводит к снижению комплаенса [11]. Данного рода недостаток может быть минимизирован посредством использования имплантата дексаметазона за счет более длительного действия препарата.

Анализ имеющейся литературы выявил недостаток публикаций, касающихся алгоритмов назначения повторного ИВВ ГКС, а именно в режиме pro re nata при использовании имплантата дексаметазона в качестве первичной терапии и последующих реинъекций [12].

Цель — оценить динамику изменения морфофункциональных показателей макулярной зоны пациентов с ДМО на фоне ИВВ-ИД при авитрии и НСТ.

Материал и методы. Проведено обследование 60 пациентов (60 глаз), разделенных на две группы, которым ранее был поставлен диагноз ДМО. Первая группа включала пациентов с нативным стекловидным телом, вторая — с авитрией. Критерием исключения из исследования являлись пролиферативные изменения глазного дна с целью дифференциальной диагностики диабетического и тракционного отеков. Во всех авитреальных глазах в ходе витреоретинальной хирургии выполнен пилинг внутренней пограничной мембраны. В настоящем исследовании оценивались как функциональные, так и морфометрические показатели макулярной зоны. К функциональным показателям относились максимальная корригируемая острота зрения, оцениваемая по таблицам ETDRS, средняя пороговая величина стимула (average threshold, Av. Tr.) и параметр К ( K -value), определяемый как количество точек со светочувствительностью ниже 24 дБ (уровень ниже 24 дБ является пороговым и не встречается в норме) по данным микропериметрии [13]. Морфометрические показатели регистрировались при ОКТ и включали центральную толщину сетчатки (central retinal thickness, CRT), объем сетчатки в зоне фовеа (foveal volume, FV), общий объем сетчатки в макулярной зоне (retinal volume, RV). Помимо этого, по данным ОКТ с функцией ангиографии (ОКТА) фиксировались такие показатели, как сосудистая плотность (СП) поверхностного (superficial capillary plexus, SCP) и глубокого (deep capillary plexus, DCP) капиллярных сплетений. Анализировались общая СП макулярной зоны (SCP-T и DCP-T).

Динамический мониторинг резорбции отека проводился через 1, 3 и 6 месяцев после интра-витреального введения имплантата дексаметазона (ИВВ-ИД).

Статистическая обработка данных проводилась в пакете программ IBM SPSS Statistics v. 21 (Statistical Package for the Social Science). Характер распределения выборок определялся при помощи критерия Колмогорова — Смирнова. Распределение нормальное. Данные представлены в формате M ±σ, где M — среднее значение, σ — среднеквадратическое отклонение. Для сравнения показателей выборок применяли непараметрические методы: U -критерий Манна — Уитни (для независимых выборок). Во всех случаях различия считали значимыми при достижении уровня значимости р меньше 0,05.

Результаты. Полученные в ходе исследования данные I и II групп представлены в табл. 1 и 2 в виде средних показателей и стандартных отклонений. Уровень достоверности изменений параметров через 1, 3 и 6 месяцев оценивался в сравнении с первоначальными данными до ИВВ-ИД.

Исходя из данных табл. 1 и 2 построены графики динамики изменения используемых при диагностике параметров за рассматриваемый период (рис. 1–3).

Средние показатели МКОЗ обеих групп увеличивались на 1-й и 3-й месяцы после ИВВ-ИД ( p <0,01). Изменения МКОЗ на 6-й месяц после проведенного лечения не превышали 5 букв ETDRS и не были статистически значимыми.

Средние показатели CRT, FV и RV обеих групп экспоненциально уменьшались с 1-го по 3-й месяцы после ИВВ-ИД ( p <0,01). К 6-му месяцу отмечалось статистически значимое увеличение описанных параметров ( p <0,05).

По данным МП, средняя пороговая величина стимула увеличивалась в I группе до 3 месяцев (p<0,05) и возвращалась к исходным параметрам к 6-му месяцу; во II группе — повышение СЧ наблюдалось до 6-го месяца включительно (p<0,05). Параметр К уменьшался в I группе до 3 месяцев (p<0,05) и возвращался к исходным параметрам к 6-му месяцу; во II группе — уменьшение отмечалось в течение всего периода наблюдения (p<0,01). При оценке межгрупповых различий методом Манна — Уитни выявлено, что статистически значимыми были изменения параметра K (p=0,02).

Анализ данных ОКТА показал достоверный прогрессирующий рост показателей общей СП SCP и DCP обеих групп в течение 6 месяцев мониторинга ( p <0,05).

Исходя из представленных выше графиков и данных, несмотря на незначительную разницу течения ДМО, в постинъекционный период по данным остроты зрения и ОКТ обеих групп отмечена более стабильная, наиболее предсказуемая и прогностически благоприятная динамика функционального ответа на лечение ИВВ-ИД в группе с авитрией по данным МП и ОКТА за период 6 месяцев.

Обсуждение. В настоящее время обсуждаемым продолжает оставаться вопрос первичного назначения ИВВ-ИД в глазах с ДМО. Воспаление — один

Результаты данных для I группы с нативным стекловидным телом

Таблица 1

Параметр	До инъекции		1 месяц			3 месяца			6 месяцев
	M	σ	M	σ	p	M	σ	p	M	σ	p
МКОЗ	53,5	13,2	66,1	9,2	0,001	67,0	8,5		64,8	11,3	0,002
CRT	536,7	176,0	346,1	92,3	0,021	308,4	62,6	0,0001	379,5	137,0	0,032
FV	0,42	0,14	0,27	0,07	0,017	0,24	0,05		0,3	0,11	0,039
RV	11,9	2,1	10,2	1,2	0,002	9,8	0,8		10,4	1,57	0,005
Av. Tr.	19,6	4,1	21,2	3,6	0,01	21,3	3,1	0,01	20,5	3,5	0,069
Пар. К	27,2	7,1	22,3	9,6	0,011	22,6	9,5	0,011	24,9	9,3	0,327
SCP-T	34,5	3,7	36,6	2,8	0,032	37,2	2,0	0,021	35,8	3,6	0,002
DCP-T	34,5	3,0	35,7	4,0	0,039	37,0	2,3	0,0001	36,3	2,6	0,008

П р и м еч а н и е : CRT — центральная толщина сетчатки; FV — объем сетчатки в зоне фовеа; RV — общий объем сетчатки в макулярной зоне; Av. Tr. — Average Threshold, средняя пороговая светочувствительность; пар. К — параметр К ; SCP-Т — общая СП SCP; DCP-Т — общая СП DCP.

Результаты данных для II группы с авитрией

Таблица 2

Параметр	До инъекции		1 месяц			3 месяца			6 месяцев
	M	σ	M	σ	p	M	σ	p	M	σ	p
МКОЗ	53,1	10,4	65,5	7,9	0,001	68,4	9,3		69	10,3
CRT	466,7	84,8	342,9	83,9	0,002	316,2	63,2	0,0001	342,3	87,7	0,0001
FV	0,37	0,07	0,27	0,07	0,001	0,25	0,05		0,27	0,07
RV	11,4	1,9	9,9	1,36	0,002	9,7	1,4		9,9	1,6
Av. Tr.	20,8	3,3	21,3	3,7	0,104	21,6	3,9	0,024	22,2	3,9	0,001
Пар. К	21,2	9,2	19,4	9,6	0,289	16,9	9,6	0,001	15,6	9,8	0,0001
SCP-T	34,5	3,1	35,3	2,8	0,104	35,3	2,7	0,028	35,9	2,6	0,003
DCP-T	32,9	2,9	35,2	2,9	0,016	35,1	2,6	0,001	36,4	2,9	0,0001

П р и м еч а н и е : CRT — центральная толщина сетчатки; FV — объем сетчатки в зоне фовеа; RV — общий объем сетчатки в макулярной зоне; Av. Tr. — Average Threshold, средняя пороговая светочувствительность; пар. К — параметр К ; SCP-Т — общая СП SCP; DCP-Т — общая СП DCP.

Рис. 1. Динамика средних величин и стандартных отклонений остроты зрения обеих групп

Рис. 2. Динамика средних величин и стандартных отклонений центральной толщины сетчатки по оптической когерентной томографии обеих групп, мкм

Рис. 3. Динамика средних величин и стандартных отклонений общей сосудистой плотности глубокого капиллярного сплетения по оптической когерентной томографии с функцией ангиографии обеих групп, % из ключевых патогенетических механизмов развития ДМО, поскольку, помимо выработки VEGF, также наблюдается высокая концентрация провос-палительных факторов, таких как интерлейкин 8, моноцитарный хемотаксический белок 1, молекулы клеточной адгезии 1 в витреальной полости, что обосновывает целесообразность применения ГКС [14]. В связи с этим обусловливается необходимость определения дифференциальных отличий течения ДМО на фоне применения имплантата дексаметазона в глазах с различным статусом стекловидного тела [15]. По нашим данным, при оценке показателей остроты зрения и центральной толщины сетчатки не было выявлено значимых различий между группами, что согласуется с данными литературы [16]. Однако при анализе функционального ответа на лечение имплантатом дексаметазона был выявлен более длительный положительный эффект в группе с авитрией, что может рассматриваться как предиктор раннего рецидивирования ДМО. Причиной данных положительных результатов может являться уменьшение общей концентрации провоспалитель-ных факторов в витреальной полости вследствие отсутствия стекловидного тела.

Заключение. Стероидная терапия ИВВ-ИД в лечении ДМО позволяет достоверно улучшить морфометрические и функциональные параметры в глазах и с нативным стекловидным телом, и с авитрией, такие как центральная толщина сетчатки ( p <0,01), фо-веальный ( p <0,01) и макулярный объемы ( p <0,01), средняя пороговая величина стимула ( p <0,05), параметр K ( p <0,05) и показатель общей сосудистой плотности ( p <0,05). При этом максимальный эффект препарата отмечался на 3-й месяц мониторинга.