Морфологическая характеристика реакции тканей мочевого пузыря и влагалища на фиксацию к ним сетчатых полипропиленовых имплантатов в эксперименте

Автор: Каприн А.Д., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В., Васин И.В., Костин А.А.

Журнал: Экспериментальная и клиническая урология @ecuro

Рубрика: Экспериментальная урология

Статья в выпуске: 1, 2013 года.

Бесплатный доступ

Вагинальная хирургия для пролапса тазовых органов с использованием имплантатов из сетчатого полипропилена (Prolift, Johnson & Johnson, USA; AMS Elevate, США) - патогенетическое лечение фациальной реконструкции у пациентов с дефектами соединительной ткани. Одним из недостатков этих коммерческих наборов является довольно высокая стоимость. В этом исследовании впервые мы сравнили реакцию тканей мочевого пузыря и влагалища с имплантацией полипропиленовых сеток типа I (Prolift, Johnson & Johnson, USA и Gyneflex, Lyntex, Russia). Здесь мы представляем морфологические особенности тканевого ответа в зависимости от типа оплетки, размера ячеистых клеток, структуры сетки и физико-химических свойств сетки. Микроскопические и ультраструктурные изменения в области имплантации у всех экспериментальных животных показали развитие асептического воспалительного ответа (через 7 дней), а затем, прежде всего фибропластический ответ (через 14, 21, 30 и 60 дней). В настоящее время наблюдается значительная реакция воспаления или обнаружен чрезмерный рост ткани. Согласно полученным данным, эти два типа сеток являются биологически инертными в случае их фиксации в мочевом пузыре и имплантации в стенку влагалища. Гистологически не было различий для изученных сеток.

Еще

Тазовый пролапс, полипропиленовый сетчатый имплантат, экспериментальное исследование

Короткий адрес: https://sciup.org/142188344

IDR: 142188344

Текст научной статьи Морфологическая характеристика реакции тканей мочевого пузыря и влагалища на фиксацию к ним сетчатых полипропиленовых имплантатов в эксперименте

Vaginal surgery for pelvic organ prolapse using mesh polypropylene implants (Prolift, Johnson&Johnson, USA;

Microscopic and ultrastructural changes in the implantation area in all experimental animals showed the development of the aseptic inflammatory response (after 7 days) and then, primarily fibroplastic response (after 14, 21, 30 and 60 days). There were now significant inflammation response or excessive tissue growth detected.

According to the obtained data, these two types of meshes are biologically inert in case of their fixation to the bladder and implantation into vagina wall. Histologically there were no differences for studied meshes.

А.Д. Каприн1, В.Б. Филимонов1,2, Р.В. Васин1,2, И.В. Васина2, И.В. Васин2, А.А Костин1

1Кафедра урологии с курсом онкоурологии ФПК МР РУДН.

2Областная клиническая больница, г. Рязань.

роблема хирургического лечения тазового пролапса остается весьма актуальной. По данным различных авторов, от 15 до 30% женщин репродуктивного и пожилого возраста страдают данным заболеванием [1,2]. Olsen AL и соавт. обследовали 149 554 женщины в США и обнаружили, что у 11,1% существует риск подвергнуться операции по поводу тазового пролапса или недержания мочи, а у 29,2% из них уже имелся рецидив заболевания [3]. В России, по данным профилактических осмотров, у 60% женщин выявлены различные отклонения/заболе-вания: ректоцеле, опущение стенок влагалища и матки, недержание мочи при напряжении, деформация промежности и шейки матки, геморрой, хронические запоры, хронические трещины заднего прохода [4].

До недавнего времени хирургическое лечение пролапса гениталий выполнялось с использованием собственных тканей, что давало до 40% рецидивов [5]. Это вполне объяснимо, так как традиционные методы хирургической коррекции тазового пролапса основаны на использовании заведомо несостоятельных собственных тканей. В настоящее время разработаны различные хирургические методы лечения тазового пролапса у женщин с использованием синтетических имплантатов и тканей трансплантатов доноров [6].

В 2008г. Jia X с соавт. опубликовали систематический обзор и метаанализ 49 исследований, включавших данные обследования 4 569 женщин с тазовым пролапсом, подвергшихся операции с использованием сетчатого имплантата (Mesh) или «биологических» сеток (аутологичных и гетерологичных тканей доноров). Показано, что использование сетчатых имплантатов и тканей доноров уменьшает количество рецидивов по сравнению с операциями с использованием собственных тканей. Риск рецидива тазового пролапса составил: 8,8% (48 случаев из 548) при использовании нерассасывающейся синтетической сетки; 23,1% (63 случая из 273) – при использовании рассасывающейся синтетической сетки; 17,9% (186 случаев из 1041) – при использовании аутологичных и гетерологичных тканей доноров [7].

Экстраперитонеальный нео-фасциогенез при помощи сетчатого полипропиленового имплантата является патогенетически обоснованным методом лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и позволяет повысить эффек- тивность хирургического лечения у пациенток с заведомо несостоятельной соединительной тканью [8].

В этой связи изучение воздействия полипропиленового имплантата на окружающие в месте имплантации ткани является одной из важных задач тазовой хирургии. Морфологическое изучение в эксперименте на животных особенностей ответной реакции тканей в месте имплантации полипропиленовых сеток типа I позволяет дать адекватную оценку этим сеткам в зависимости от варианта их плетения, величины ячеек, структуры и физико-химических свойств.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Экспериментальная работа проведена на 30 кроликах- самках породы Шиншилла весом 3,5 - 4,0 кг. В табл. 1 представлена характеристика эксперимента: вид полипропиленовой сетки, место фиксации импланта и сроки выведения животных из экспери-

Таблица 1. Характеристика эксперимента

Вид

полипропиленовой сетки

Место фиксации полипропиленового имплантата

Количество животных и сроки выведения их из эксперимента (сутки)

7

14

21

30

60

Сетка «Prolift»

Передняя стенка мочевого пузыря

3

3

3

3

3

(Johnson&Johnson, USA)

Стенка влагалища

Сетка «Гинефлекс»

Передняя стенка мочевого пузыря

3

3

3

3

3

(Линтекс, Россия)

Стенка влагалища

Итого

30

Рис 1. Полипропиленовый имплантат уложен по передней поверхности мочевого пузыря

мента. Условия эксперимента соответствовали международным требованиям для проведения научных исследований с участием живых организмов.

В работе использовались два вида полипропиленовых сеток - «Prolift» (Johnson&Johnson, USA) и «Гинефлекс» (Линтекс, Россия). «Гинефлекс» (Лин-текс, Россия) – облегченный, мягкий сетчатый имплантат для реконструкции тазового дна, обладающий высокой объемной пористостью (93%). Его состав: полипропиленовые и поливинилиденфторидные мононити диаметром 0,09 мм;

Все животные оперированы в асептических условиях, под наркозом (премедикация – атропин 0,5-0,6 мг/кг + димедрол 0,3-0,4 мг/кг; наркоз – Zoletil 50 фирмы Virbac 0,03 мл/кг + «Ксила» 0,05 мл/кг). Выполняли нижнюю срединную лапарото-

Рис 2. Перитонизация мочевого пузыря с фиксированным к нему полипропиленовым имплантатом

Рис 3. Полипропиленовый имплантат позиционируется в стенке влагалища

На 7, 14, 21, 30, 60 дни после оперативного вмешательства животных выводили из эксперимента с помощью внутривенного введения 15 мл воздуха или передозировки в

Рис. 4. Макропрепарат - мочевой пузырь (вскрытие через 1 месяц после операции): верхний ряд после имплантации сетки «Prolift», нижний ряд – «Гинефлекс»

лекарственных препаратов для проведения наркоза (Zoletil, «Ксила»). Изучали макроскопические изменения, микроскопически оценивали течение воспалительного процесса и ультраструктурные особенности в зоне имплантации полипропиленовой сетки.

Переднюю брюшную стенку животных рассекали продольным срединным разрезом. После ревизии брюшной полости иссекали мочевой пузырь с фиксированным к нему полипропиленовым имплантатом и участок

Рис. 5. Макропрепарат – слизистая влагалища в месте имплантации полипропиленовой сетки: слева - после имплантации сетки «Prolift», справа – «Гинефлекс»

влагалища с имплантированной полипропиленовой сеткой. Полученный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, промывали в проточной воде и подвергали препаровке. Затем препараты обезвоживали путем проводки через спирты возрастающей крепости и заливали в целлои-дин-парафин.

После этого препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Шиффу и Клаусу-Гроссману на коллаген и накопление гликозоаминогли-канов.

Проводили электронно-микроскопическое исследование и оценивали фазу воспаления, состояние воспалительного инфильтрата, интенсивность синтеза коллагена и межуточного вещества, формирование и состояние грануляционной и соединительной ткани, микроциркулятор-ное русло.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средняя продолжительность операций в эксперименте при фиксации полипропиленового имплантата к передней поверхности мочевого пузыря составила: 14,3±1,9 минуты («Prolift»), 14,7±1,6 минуты («Гинеф-лекс»); позиционирование имплантата в стенку влагалища – 10,2±2,8 минуты («Prolift»), 9,9±2,5 минуты («Гинефлекс»). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было.

При макроскопической оценке характера изменений в брюшной полости и в месте фиксации полипропиленовых сеток («Prolift» и «Гинефлекс») к мочевому пузырю патологических изменений не выявлено. После вскрытия полости мочевого пузыря во всех 30 случаях обнаружено, что слизистая мочевого пузыря бледно-розового цвета, блестящая, через стенку мочевого пузыря просвечивался полипропиленовый имплантат без эрозирования слизистой. Оценивая макроскопические изменения во влагалище, у всех животных, выведенных из эксперимента в указанные выше сроки, слизистая влагалища была гладкая и блестящая, через нее просвечивалась полипропиленовая сетка (рис. 4, 5).

При исследовании гистологического материала стенки влагалища в месте имплантации полипропиленовых сеток на 7-й день после операции по периферии имплантата отмечалось умеренное полнокровие сосудов преимущественно артериального типа, умеренный отек стромы, не ярко выраженная лейкоцитарно-макро-

Рис. 6. Гистологические изменения в тканях влагалища кролика в месте имплантации полипропиленовой сетки на 7 сутки (в центре фотографии полипропиленовая нить синего цвета): слева - сетка «Prolift», справа – «Гинефлекс». Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200х

фагальная реакция (фаза асептического воспаления) (рис. 6).

Рис. 7. Микропрепарат – реакция тканей стенки мочевого пузыря кролика вокруг полипропиленовой сетки на 7 сутки после ее имплантации (слева - сетка «Prolift», справа – «Гинефлекс»). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200х

При гистологическом исследовании мочевого пузыря и паравези-кальной клетчатки в месте прикрепления полипропиленовых сеток через 7 суток после операции отмечена умеренно-выраженная реакция сосудистого русла в виде пареза мелких артериальных сосудов и артериол; плазматическое пропитывание стенок сосудов с периваскулярной плазморрагией и отеком стромы мочевого пузыря. В строме отмечена умеренная лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация (рис. 7). По периферии полипропиленовых имплантатов наблюдали умеренную дезорганизацию коллагеновых волокон и межуточного вещества.

Рис. 8. Микропрепарат – реакция тканей стенки влагалища кролика на 14 сутки после имплантации полипропиленовой сетки: слева - сетка «Prolift», справа – «Гинефлекс». Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200х

На 14-й день после имплантации полипропиленовых сеток в стенку влагалища при микроскопическом исследовании выявили единичные фибробласты, гиперемию преимущественно в сосудах венозного типа, при этом клеточный инфильтрат состоял преимущественно из лейкоцитов, отмечены единичные эозинофилы, тучные клетки и умеренная плазмотизация отдельных лимфоцитов (рис. 8).

Рис. 9 . Микропрепарат – реакция тканей стенки мочевого пузыря кролика вокруг полипропиленовой сетки на 14 сутки после ее имплантации: слева - сетка «Prolift», справа – «Гинефлекс». Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200х

На 14 сутки после фиксации полипропиленовой сетки к передней стенке мочевого пузыря наблюдали уменьшение интенсивности экссудативной фазы воспалительной реакции и начало стадии пролиферации. Отмечено уменьшение отека стромы, исчезновение периваскулярных кровоизлияний. Обнаружено изменение клеточного состава в инфильтрате: практически полностью отсутствовали нейтрофильные лейкоциты, преобладали макрофаги, лимфоциты, единичные эозинофилы, отмечено скопление фибробластов (рис. 9). При окраске на коллаген фиксировались вновь образованные коллагеновые волокна и накопление гликозаминогликанов. В околопузырной клетчатке наблюдали умеренную пролиферацию фибробластов и участки полиморфно-клеточной инфильтрации как островки формирования молодой грануляционной ткани. в

Рис. 10. Микропрепарат – реакция тканей влагалища кролика вокруг полипропиленовой сетки на 21 сутки после ее имплантации: слева - сетка «Prolift», справа – «Гинефлекс». Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200х

На 21-й день после имплантации полипропиленовых сеток в стенку влагалища при микроскопии отмечали отсутствие венозной и артериальной гиперемии, снижение отечности стромы, клеточный инфильтрат состоял преимущественно из фибробластов, появились единичные вновь образуемые коллагеновые волокна (рис. 10).

Рис. 11. Микропрепарат – реакция тканей стенки мочевого пузыря кролика на 21 сутки в зоне имплантации полипропиленовой сетки: слева - сетка «Prolift», справа – «Гинефлекс». Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200х

На 21-е сутки после фиксации полипропиленовых сеток к передней стенке мочевого пузыря наблюдали сформированную нежноволокнито-стую соединительную ткань без признаков воспалительной реакции окружающих тканей, отмечали интенсивное накопление гликозоами-ногликанов (рис. 11).

Рис. 12. Микропрепарат – реакция тканей влагалища кролика вокруг полипропиленовой сетки на 30 сутки после ее имплантации: слева - сетка «Prolift», справа – «Гинефлекс». Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200х

При гистологическом исследовании материала через 30 суток после фиксации полипропиленовых сеток к передней стенке мочевого пузыря и имплантации их в стенку влагалища мы не обнаружили каких-либо изменений воспалительного или склеротического характера в месте прикрепления сетки и по периферии места прикрепления. Через 60 суток после прикрепления полипропиленовых имплантатов мы наблюдали формирование тонкого слоя рубцовой соединительной ткани по периферии сетки (рис. 12, 13).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Рис. 13. Микропрепарат – реакция тканей стенки мочевого пузыря кролика на 30 сутки в зоне имплантации полипропиленовой сетки: слева - сетка «Prolift», справа – «Гинефлекс». Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200х

Согласно литературным данным, существует множество экспериментальных работ по изучению особенностей тканевой реакции при имплантации различных видов полипропиленовых сеток в герниоло-гии, но, к сожалению, мало изучено взаимодействие этих сеток при имплантации к стенке мочевого пузыря и в стенку влагалища.

Однако известно, что реакция тканей в месте имплантации сетчатого материала проходит определенные стадии. Так, имплантация большинства сетчатых материалов вызывает развитие острого или подострого воспаления с умеренным отеком и инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами в течение 1-3 недель. Затем эти изменения переходят в хроническое воспаление, окружающее инородное тело, с одновременным формирова- нием богатой коллагеновыми волокнами рубцовой ткани, образующей трехмерную структуру вокруг и внутри сетчатого имплантата. При этом число фибробластов и уровень васкуляризации имеют обратную корреляционную зависимость с длительностью воспалительной реакции, тогда как выраженное острое воспаление на начальных этапах имплантации вызывает образование значительного количества фиброзной ткани [9,10].

Вместе с тем, следует отметить, что эксперименты на животных, имеют свои особенности, и результаты их не могут быть перенесены на ситуацию с человеком. Более благоприятный эффект использования новых сеток должен быть подтвержден в рандомизированном исследовании в человеческой популяции.

ВЫВОДЫ

Список литературы Морфологическая характеристика реакции тканей мочевого пузыря и влагалища на фиксацию к ним сетчатых полипропиленовых имплантатов в эксперименте

  • Кулаков В. И. Альтернативный подход к хирургической коррекции неправильных положений матки.//Акушерство и гинекология. 1995. № 6. С.36-39.
  • Wattiez A. et al. Laparoscopic operations for stress incontinence and prolapsed.//Proc. of Int. Cong. Endoscopy for diagnosis and treatment of uterine pathology. I. -Moscow, 1997.-P. 165-173.
  • Olsen A, Smith V, Bergstrom J, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence.//Obstet Gynecol. 1997. Vol. 89, N 4. P. 501-506.
  • Куликовский В.Ф., Олейник Н.В. Тазовый пролапс у женщин: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -256 с.
  • Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Дис.. д-ра мед. наук. М., 1996. 258 с.
  • Miklos JR, Kohli N, Moore RD. Levator plasty release and reconstruction of rectovaginal septum using allogenic dermal graft.//lnt UrogynecolJ Pelvic Floor Dysfunct. 2002. Vol. 13. P. 44-46.
  • Jia X, Glazener C, Mowatt G, MacLennan G, Bain C, Fraser C, Burr J. Efficacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: systematic review and meta-analysis.//BJOG. 2008. Vol. 115, N 11. P. 1350-1361.
  • Шалаев О.Н., Царьков П.В., Васильева Т.Б., Озова М.М. Экстраперитонеальный неофасцеогенез у женщин репродуктивного возраста.//Материалы международного конгресса «Дисфункция тазового дна у женщин» М. 2008. С. 69.
  • Klosterhalfen B, Klinge U, Hermanns B, Schumpelick V. Pathology of traditional surgical nets for hernia repair after long-term implantation in humans.//Chirurg. 2000. Vol. 71, N 1. P. 43-51.
  • Дубова Е.А., Щеголев А.И., Чекмарева И.А., Филаткина Н.В., Чижов Д.В., Егиев В.Н. Тканевая реакция на имплантацию облегченных полипропиленовых сеток.//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. № 12. С. 687-692.
Еще
Статья научная