Морфологическая и биофизическая оценка (лазерно-индуцированная флюоресценция) структуры аорты на этапах биотехнологии аортального графта

Не вызывает сомнения, что атеросклероз, как системный процесс, поражает одновременно несколько сосудистых регионов [2, 10-12, 15]. Наиболее неблагоприятно в прогностическом отношении сочетанное атеросклеротическое поражение коронарных и каротидных артерий [6, 7, 9, 13]. Нарушения липидного обмена в клинической практике у пожилых людей недооцениваются врачами офтальмологами, и они редко назначают адекватную гиполипидемичес-кую терапию [4]. Возможность возникновения нарушения мозгового кровообращения и сосудистого поражения зрительного нерва во многом зависит от состояния цереброваскулярных резервов [3].

В последние годы большое количество исследований посвящено диагностике хронической цереброваскулярной патологии, в частности дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) [5, 14]. Для подтверждения сосудистого характера данного заболевания имеют значение результаты параклинических методов исследования, информативность ультразвуковой допплерографии, и возможность оценки нарушений кровообращения артериального русла остается высокой. Однако работ, посвященных допплерографической картине сосудистой патологии зрительного нерва на фоне биологического старения с параллельным изучением состояния липидного обмена при ассоциации нескольких заболеваний ИБО, АГ, ДЭП, недостаточно.

Цель работы - изучить состояние функциональных резервов каротидной и регионарной системы кровообращения, ее особенностей, а также липидного спектра крови при сосудистой патологии зрительного нерва у лиц геронтологического возраста на фоне ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследование проводилось в Государственном учреждении Курганском областном госпитале для ветеранов войн у лиц геронтологического возраста с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) в период с 1996 по 2007 г. Неврологическое исследование включало в себя верификацию диагноза ДЭП и степень ее выраженности.

Было исследовано 208 больных (356 глаз). Больные с сосудистой патологией ЗН (СПЗН) - 110 (160 глаз, 61 муж., 49 жен.), без сосудистой патологии ЗН - 98 (196 глаз, 69 муж., 29 жен.). Из них с хронической сосудистой патологией ЗН (ХСПЗН) - 75 больных (120 глаз), с острой сосудистой патологией ЗН (ОСПЗН) -19 больных (19 глаз), с сосудистой патологией ЗН с флеботромбозами (СПЗНсФТ) - 16 больных (21 глаз). Средний возраст больных с СПЗН составил 68,6±5,6 года. Средний возраст больных без СПЗН составил 69,4±5,2 года. Помимо офтальмологических методик (визомет-рия, периметрия, гониоскопия, тонометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, порог электрической чувствительности сетчатки (ПЭН), электролабильность ЗН), использовались ультразвуковые методы исследования, дуплексное сканирование сосудов каротидного бассейна и зрительного нерва, цветное дуплексное сканирование перечисленных сосудов, исследование липидного обмена, осмотр кардиолога, эхокардиография (ЭхоКГ). Ультразвуковое дуплексное исследование проводилось аппаратом «Тошиба-270», конвексным датчиком 2,5 MHz, линейным датчиком 7,5 МГц, для поверхностных структур. Исследование проводилось по методике, предложенной Ю.М. Никитиным [7], Л.П. Агаджано-вой [1]. Исследовались общая сонная артерия (ОСА), экстракраниальная часть внутренней сонной артерии (ВСА), наружная сонная артерия (НСА). Дуплексное исследование ветвей глазничных артерий осуществлялось по методике [8], цилиарной артерии (ЦА), центральной артерии сетчатки (ЦАС). При оценке ультразвуковых допплерографических характеристик кровотока принимается во внимание пиковая систолическая скорость (PSV), см/с, конечная диастолическая скорость (EDV), см/с, резистентный индекс (RI), у.е. - индекс циркулярного сопротивления, который рассчитывался по формуле: RI = (PSV - EDV) : PSV.

Оценка цереброваскулярных резервов магистральной и регионарной гемодинамики проводилась с применением нагрузочной пробы (НП) физической природы. Нагрузочная проба заключалась в поднятии больным вверх согнутых в коленях ног до 90°, при этом регистрация гемодинамических показателей и индекса реактивности (RY), у.е., как отношение показателя кровотока на фоне функциональной пробы к её исходному значению, осуществлялась на 2-й минуте и рассчитывалась по формуле: RY = PSV после нагрузки / PSV до нагрузки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе больных БСПЗН была выявлена ишемическая болезнь сердца (ИБС) в 40% случаев. В том числе стабильная стенокардия напряжения в 28% случаев 1-11 функционального класса и постинфарктный кардиосклероз в 12% случаев. В группе больных с сосудистой патологией зрительного нерва (СПЗН) ИБС была диагностирована в 30% случаев I-II функциональный класс и постинфарктный кардиосклероз в 13% случаях. Артериальная гипертония I-III степени отмечена в 72% в группе больных БСПЗН и 79% в группе больных с СПЗН.

При анализе полученных результатов отмечается значительное снижение скоростных характеристик у больных с ассоциацией нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП от данных возрастной нормы в орбитальных сосудах при возрастной норме PSV в ЦСА 0,11-0,12 см/с, в ЦА 0,11-0,14 см/с. Депрессия кровотока, по сравнению с возрастной нормой (р<0,05), как в каротидном, так и в регионарном бассейне и изменения основных допплерографических параметров, объясняются наличием фоновых заболеваний: ИБС, АГ, ДЭП. У больных с явлениями сосудистой патологии зрительного нерва отмечается достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока в ВСА по сравнению с группой БСПЗН, более выражен ные у больных с ОСПЗН и СПЗНсФТ. При оценке кровотока регионарной гемодинамики сохраняется та же тенденция, в ЦАС и ЦА более выраженные изменения кровотока отмечены в группах ОСПЗН и СПЗНсФТ в 1,6 раза PSV, в 1,3 раза EDV (табл. 1). Достоверного различия RI во ВСА в исследуемых группах больных не зарегистрировано. Однако отмечено достоверное повышение RI в регионарных сосудах ЦАС и ЦА в группах с сосудистой патологией ЗН, в 1,2-1,5 раза в группах ОСПЗН и СПЗНсФТ.

Анализ допплеровского спектра кровотока показал уменьшение и уплощение пульсирующего артериального кровотока и наличия м-ком-плекса на вершине систолы в ВСА с формированием более плоской диастолической части спектра в 100% случаев, уменьшением спектрального окна в 100% случаев.

Отмечено формирование антеградного кровотока в сосуде в 61 % случаев в группе ХСПЗН, в 86% случаев в группе ХСПЗН, и 100% случаев в группах с ОСПЗН и СПЗНсФТ. Это подтверждает наличие склеротических изменений в ВСА у всех категорий больных, при ассоциации нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП. При ОСПЗН и СПЗНсФТ в регионарных сосудах наблюдалось отсутствие EDV в ЦАС в 30% случаев.

В результате проведённого сравнительного исследования гемодинамических показателей на нагрузочную пробу физической природы удалось установить, что физический стимул вызывает значительные изменения в системе каротидной и церебральной гемодинамики у лиц геронтологического возраста на фоне ДЭП. Особенностью цереброваскулярного резерва является наличие сосудосуживающего и сосудорасширяющего компонентов, разнонаправлен-ность действия которых в условиях воздействия различных возмущающих факторов обеспечивает адекватное кровоснабжение головного мозга. При применении нагрузочного стимула ответ сосудистой системы зависит от её функционального резерва, количественной характеристикой которого является индекс реактивности. В результате расчёта показателей индекса реактивности нами отмечено снижение RY PSV в исследуемых сосудах, в группах с явлениями сосудистой патологии зрительного нерва, по отношению к показателям группы без сосудистой патологии зрительного нерва (табл. 2).

При проведении НП у лиц геронтологического возраста выделено 3 типа сосудистой реакции в экстракраниальных сосудах ОСА и ВСА. Первый тип сосудистой реакции: относи-

Таблица 1

Средние гемодинамические параметры кровотока Сосуды Показатели, п=196 БСПЗН, п=120 ХСПЗН, п=196 ОСПЗН и СПЗНсФТ, п=40 PSV, см/с 0,33±0,07 0,23±0,06* 0,18±0,05* ВСА EDV, см/с 0,10±0,02 0,09±0,02* 0,07±0,02* R I, у.е. 0,57±0,08 0,61 ±0,06 0,62±0,10 PSV, см/с 0,08±0,01 0,07±0,02* 0,05±0,02* ЦАС EDV, см/с 0,03±0,01 0,02±0,01* 0,01±0,01* R I, у.е. 0,64±0,06 0,73±0,03“ 0,86±0,02* PSV, см/с 0,11 ±0,01 0,09±0,02* 0,08±0,01 ЦА EDV, см/с 0,04±0,02 0,03±0,02* 0,02±0,01* R I, у.е. 0,65±0,05 0,73±0,05“ 0,79±0,05* р<0,05; ** р<0,03 относительно группы БСПЗН

Таблица 2

Показатели RY PSV сосудов каротидного бассейна

Сосуды ОСА НСА ВСА ЦАС ЗКЦА БСПЗН, п=196 1,32±0,03* 1,21±0,03* 1,23±0,03* 1,12±0,03*** 1,13±0,04* ХСПЗН, п=120 1,12±0,04*** 1,14±0,04* 0,97±0,04** 1,01±0,03** 0,94±0,04* ОСПЗН, п=19 0,94±0,03*** 1,20±0,03 0,89±0,05*** 0,87±0,04*** 0,70±0,04*** СПЗНсФТ, п=21 0,94±0,03*** 1,20±0,03 0,89±0,05*** 0,87±0,04*** 0,70±0,04*** р-стремящихся к 0,05, ** р<0,05, *** р<0,03 относительно группы БСПЗН

тельная величина прироста пиковой скорости кровотока (CPSV, %) свыше 20% от исходного значения. Второй тип сосудистой реакции: относительная величина прироста пиковой скорости кровотока (CPSV, %) от 1 до 20% от исходного значения. Третий тип сосудистой реакции: отсутствие реакции либо снижение относительной величины прироста пиковой скорости кровотока (CPSV, %).

В НСА отмечен первый и второй тип сосудистой реакции, третьего типа сосудистой реакции не выявлено во всех исследуемых группах, что служит подтверждением сохранения способности данного сосуда к вазодилятации на физическое возмущение при сосудистой патологии зрительного нерва. В регионарных сосудах ЦАС и ЦА выявлен второй и третий тип сосудистой реакции во всех исследуемых группах.

При индивидуальном анализе результатов НП в группе БСПЗН отмечено 2 типа сосудистой реакции: ВСА первый и второй тип сосудистой реакции на физическую нагрузку. В 44% случаев - первый тип, в 56% - второй тип.

Индивидуальный анализ результатов НП в группе ХСПЗН позволил выделить 3 типа со судистой реакции. В 18% случаев - первый тип, в 49% - второй тип, в 33% - третий тип. Индивидуальный анализ результатов НП групп ОСПЗН и СПЗНсФТ выявил 2 типа сосудистой реакции: второй и третий. В 58% случаев - второй тип, в 42% - третий тип.

Способность каротидных и регионарных сосудов к вазодилятации в ответ на физическое воздействие может резко ограничиться (при ХСПЗН) либо вовсе утрачивается (при ОСПЗН и СПЗНсФТ) при стойком снижении уровня перфузионного давления, возникающего при атеросклеротическом поражении сосудов.

В ЦАС способность сосуда к расширению в ответ на физическое возмущение сохраняется в группе БСПЗН, в группе ХСПЗН при 2 типе сосудистых реакций во ВСА вазодилятация отмечена в 41 случае (65%), однако эта способность сосуда резко ограничена. В группах с сосудистой патологией зрительного нерва у больных с 3 типом сосудистых реакций во ВСА центральная артерия сетчатки отвечает на НП парадоксальной реакцией - вазоспазмом. Ответ ЦА на физическое возмущение аналогичен ответу ЦАС, с той только разницей, парадок-

Таблица 3

Показатели холестерина в исследуемых группах

Показатели	БСПЗН п=98	ХСПЗН п=75	ОСПЗН п=19	СПЗНсФТ п=16
Общий холестерин, ммоль/л	6,02±3,59	5,21 ±0,29*	5,57±0,19*	6,03±1,75

* р<0,05 относительно группы БСПЗН

сальная реакция - вазоспазм - отмечается при всех видах сосудистой реакции у больных с явлениями сосудистой патологии зрительного нерва. Таким образом, из проведённых исследований RY можно сделать вывод, что кровоток в регионарных сосудах на фоне выполнения нагрузочной пробы изменяется адекватно сосудистой патологии зрительного нерва на фоне ДЭП у лиц геронтологического возраста и может служить критерием в диагностике сосудистой патологии зрительного нерва. Предложенная нагрузочная проба вызывает изменения показателей системной и церебральной гемодинамики у геронтологических больных с сосудистой патологией зрительного нерва на фоне ассоциации нескольких заболеваний: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия. Это позволяет адекватно оценить резервы цереброваскулярного кровоснабжения у данной категории больных, а также может использоваться для ранней диагностики скрытых нарушений гемодинамики при биологическом старении, не только при нарушении центральной гемодинамики, но и в регионарном офтальмологическом звене. Также показана информативность нагрузочной пробы в оценке компенсаторных резервов гемодинамики регионарных сосудов (снижены резервы, отсутствуют либо достаточные), что позволяет выявить ранние, скрытые нарушения гемодинамики сосудов зрительного нерва.

Атеросклеротическое поражение сосудов центральной и регионарной гемодинамики весьма часто осложняется ИБС, АГ, ДЭП либо патологией сосудов глазного яблока, что послужило стимулом для изучения липидного спектра крови у исследуемых групп больных (табл. 3). Из данной таблицы видно, что практически во всех исследованных группах отмечались повышенные уровни общего холестерина плазмы крови, характерные для пограничных изменений в рамках легкой гиперхолестеринемии. Исключение составляли больные группы ХСПЗН, где средний уровень значения общего холестерина был в пределах нормы, однако у 19 больных данной группы уровень общего холестерина плазмы крови превышал норматив. Самые высокие цифры общего холестерина отмечены у больных с БСПЗН и СПЗНсФТ. Таким образом, у больных, имеющих ассоциацию нескольких заболеваний в виде сосудистой патологии зрительного нерва, ДЭП, артериальной гипертонии и ИБС отмечены нарушения липидного обмена в виде пограничных цифр гиперхолестеринемии. В связи с выявленными нарушениями липидного обмена у больных с ассоциированными клиническими состояниями ИБС, ДЭП, артериальной гипертонией, сосудистой патологией зрительного нерва данные изменения были подвергнуты более углубленному анализу с выделением конкретных фенотипов дислипидемии.

При изучении фенотипа гиперлипидемий (ГЛП) применялась классификация ВОЗ. У больных с СПЗН наиболее часто отмечен фенотип Па, ПЬ в 41% (44 больных), IV - в 59% (66 больных). Из них у больных с ХСПЗН фенотип Па, ПЬ - в 12% (9 больных), фенотип IV - в 88% (66 больных). У больных с ОСПЗН и ОСПЗНсФТ фенотип Па, ПЬ отмечен в 100% (19 и 16, соответственно). В группе БСПЗН фенотип I типа наблюдался в 5% случаев (5 больных), IV - в 50%(49 больных), V - в 8% (8 больных), Па, ПЬ - в 37% (36 больных).

Таким образом, у больных, имеющих ассоциацию заболеваний в виде сосудистой патологии зрительного нерва, ДЭП, ИБС и артериальную гипертонию, наиболее часто отмечены фенотипы Па, ПЬ, IV, являющиеся наиболее атерогенными. Нарушение гемодинамики глаза, в том числе зрительного нерва при биологическом старении - следствие не только местного изменения регионарных сосудов, но и атеросклеротического поражения сосудов каротидной зоны с возникновением патологических сосудистых реакций, характеризующих срыв компенсации.

ВЫВОДЫ

• 1.    У больных геронтологического возраста с ассоциацией нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП и СПЗН отмечается значительное снижение скоростных характеристик гемодинамических параметров кровотока во ВСА и сосудах зрительного нерва ЦАС и ЦА отданных возрастной нормы.

• 2.    Допплеровский спектр кровотока имеет следующие признаки: уменьшение и уплощение пульсирующего артериального кровотока, наличия м-комплекса на вершине систолы в ВСА, ЦАС, ЦА, более плоской диастолической части спектра в 100% случаев, уменьшение спектрального окна в 100% случаев во ВСА и отсутствие спектрального окна в ЦАС и ЦА во всех исследуемых группах. При ОСПЗН и СПЗНсФТ отмечается отсутствие спектра конечной диастолической скорости EDV в ЦАС в 30% случаев.

• 3.    Нагрузочная проба физической природы вызывает значительные изменения в системе каротидной, церебральной и региональной гемодинамики у лиц геронтологического возраста с ассоциацией нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП и СПЗН. Рассчитанный при этом индекс реактивности RY пиковой систолической скорости (PSV, см/с) внутренней сонной артерии может служить критерием оценки функциональных резервов сосудистой системы.

• 4.    В геронтологическом возрасте с ассоциацией нескольких заболеваний ИБС, АГ, ДЭП и СПЗН выявлен первый, второй и третий типы сосудистых реакций в ОСА и ВСА. Второй и третий типы сосудистых реакций в регионарных сосудах ЦАС и ЦА. Наличие второго и третьего типа цереброваскулярных реакций, возникающих вследствие местного атеросклеротического поражения регионарных сосудов и сосудов каротидной зоны, характеризующих срыв компенсации, является неблагоприятным прогностическим фактором в плане сохранения зрительных функций глазного яблока.

• 5.    У больных, имеющих ассоциацию нескольких заболеваний в виде сосудистой патологии зрительного нерва, ДЭП, артериальной гипертонии и ИБС, отмечены нарушения липидного обмена в виде пограничных цифр гиперхолестеринемии и наиболее часто отмечены фенотипы Ila, lib, IV, являющиеся наиболее атерогенными.