Морфологические особенности микрососудов и лимфоидной ткани в регионарных лимфатических узлах при раке желудка

Следует отметить, что организм представляет собой единую систему. Хорошо известно, что воспалительные изменения в эпителиальных тканях приводят к реактивным изменениям в регионарных лимфатических коллекторах. Учитывая, что процессы опухолевого роста, воспаления и ангиогенеза тесно связаны между собой, можно предположить, что эти факторы могут вызывать и соответствующие изменения в ткани регионарных ЛУ. Однако в доступной научной литературе мы не встретили публикаций, которые комплексно изучали бы эту проблему.

Цель исследования - изучить особенности ангиогенеза и реактивных изменений в ткани РЛУ при РЖ и их связь с клиническими характеристиками и прогнозом заболевания.

Материал и методы исследования. В данное проспективное исследование были включены 44 пациента РЖ, которым была выполнена радикальная операция в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере в период с января 2008 по декабрь 2010 года. Среди них 26 (%) мужчин и 18 (%) женщин. Средний возраст больных составил 61,6±1,27 лет. Опухоль располагалась в верхней трети у 13 (29,5%), в средней трети - 9 (20,5%) и нижней трети у 21 (47,7%). Тотальный рак был выявлен у 1(2,3%) пациента.

РЖ кишечного типа наблюдался у 19 (43,2%) пациентов, диффузного – у 25 (56,8%). Высокодифференцированная аденокарцинома была выявлена в 12 (27,3%) случаях, умеренно-дифференцированная аденокарцинома - в 7 (15,9%), низкодифференцированная аденокарцинома и недифференцированный РЖ - в 5 (11,4%) случаях и перстевидно-клеточный рак - у 20 (45,4%) пациентов.

Стадия T1-2N0M0 была у 7 (15,9%) пациентов, T3N0M0 - у 6 (13,2%), T3-4N1M0 - у 7 (15,9%) и T3-4N2M0 - у 14 (28,8%).

Пациенты с хроническими заболеваниями на стадии декомпенсации, острыми воспалительными заболеваниями, обострением аллергического процесса, а также больные, получающие кортикостероидные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные средства и неоадьювант-ную терапию не вошли в исследование.

Рис. 1. Типы сосудов в ткани лимфатического узла: А – дилятированные капилляры, Б – атипичные капилляры с бластным фенотипом выстилающих клеток. ИГХ окраска с антителами к CD34. Ув. 600.

В ткани ЛУ оценивали: площадь ЛУ, площадь лимфоидных фолликулов (ЛФ) и их герминативных центров, средний диаметр ЛФ. В зависимости от диаметра ЛФ пациенты были разделены на 2 группы: с диаметром менее 865 мкм и диаметром равным или более 865 мкм (66 перцентиль). На условную единицу площади (УЕП) ЛУ равную 1 см2 подсчитывали плотность ЛФ, плотность микрососудов (МС) обычного строения в ЛФ, их герминативных центрах и в мозговом слое ЛУ. В зависимости от плотности ЛФ пациенты были распределены на 2 группы: в 1 группу вошли пациенты с низкой плотностью ЛФ меньше 3,5 на 1 см2, во 2 группу - с нормальной и высокой плотностью ЛФ (равной или больше 3,5 на 1 см2- 34 перцентиль). Плотность МС оценивали в точках «максимальной васкуляризации», путем подсчета суммарного количества капилляров и отдельных клеток, экспрессирующих CD34 на УЕП (GoddardJ.C. etal, 2002).

Полуколичественным способом при малом увеличении (х100) оценивали количество дилятированных капилляров с атипией (нет, единичные, множественные) и наличие атипических сосудов с бластным фенотипом эндотелиальных клеток (нет, есть).

Полученные данные были сопоставлены с клинико-морфологическими характеристиками РЖ: локализацией, гистологическим типом, степенью дифференцировки опухоли, Т и N стадией. Также оценивали связь отмеченных показателей с наличием дилятированных капилляров (ДК) в подслизистой основе СОЖ и наличием ЛФ и очаговых лимфоидных инфильтратов в прилежащей к опухоли СОЖ, изученных нами ранее [17, 18]. В частности было отмечено, что наличие дилятированных капилляров в подслизистой основе СОЖ связано с наличием метастазов в регионарных ЛУ и ухудшение отдаленных результатов лечения

РЖ [17].

Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Взаимосвязь между различными показателями определяли, используя непараметрические методы (ранговой корреляции по Spearman (ρ) и гамма). Достоверность различий частот признаков в изучаемых группах оценивали с помощью критерия χ2. Анализ общей и безрецидивной 3-х летней выживаемости выполняли по методу Каплана-Майера (Kaplan-Meier). Сравнение показателей выживаемости между группами больных проводили с использованием Long-Rank теста. Различия между показателями считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При изучение особенностей ангиогенеза в ткани регионарных ЛУ было отмечено несколько типов сосудов, отличающихся по морфологии и клинической значимости: МС обычного строения, дилятированные капилляры (ДК) и атипичные капилляры (АК) с бластным фенотипом выстилающих эндотелиальных клеток. МС обычного строения имели диаметр 5-40 мкм. Выстилающие эндотелиальные клетки имели обычное строение (рис. 1).

ДК были представлены сосудами неправильной формы с диаметром 40 и более мкм. Эндотелиальные клетки, выстилающие описанные сосуды часто располагались хаотично, имели неправильную форму и размытые контуры. Во многих сосудах данного типа наблюдался стаз форменных элементов крови.

АК были представлены капиллярами разных размеров, чаще всего правильной формы Эндотелиальные клетки имели крупные светлые ядра с нежно-сетчатой структурой хроматина, что характерно для бластных клеток, и тонкий ободок

Рис. 2. Площадь лимфоузлов в зависимости от: А – площади лимфоидных фолликулов, Б – размеров лимфоидных фолликулов, В – плотности лимфоидных фолликулов, Г – плотности микрососудов в лимфоидных фолликулах.

цитоплазмы, слабо окрашивающийся маркером CD34. Клетки вплотную прилежали друг к другу и нередко были вертикально ориентированы к стенке сосуда.

При сравнении реактивных изменений в ткани регионарных ЛУ с клинико-морфологическими характеристиками РЖ, особенностями ангиогенеза и воспалительной инфильтрации в прилежащей к опухоли СОЖ установлено следующее:

Площадь ЛУ положительно коррелировала с площадью ЛФ (ρ=0,644, р=0,0001) и площадью герминативных центров (ρ=0,394, р=0,014), диаметром ЛФ (ρ=0,465, р=0,003) и отрицательно - с плотностью ЛФ (ρ=-0,388, р=0,02) и плотностью МС в них (ρ=-0,504, р=0,003). Увеличение площади ЛУ было связано с увеличением площади и размеров ЛФ и снижением плотности ЛФ и плотности МС в них (рис. 2).

Также отмечены отрицательные корреляции площади ЛУ с количеством ЛФ на границе СОЖ и опухоли (ρ=-0,618, р=0,01) и наличием ДК в подслизистой основе СОЖ (ρ=-0,508, р=0,008). Площадь ЛУ была меньше множественных ЛФ на границе СОЖ и опухоли (2,9±1,1 и 1,87±0,6, соответственно при отсутствии или единичных ЛФ и при множественных ЛФ, р=0,002) и при наличии ДК в подслизистой основе СОЖ (3,49±1,3 и 2,36±0,9, соответственно при отсутствии и наличии ДК в подслизистой основе СОЖ, р=0,03).

Площадь ЛФ положительно коррелировала с площадью герминативных центров (ρ=0,72, р=0,003), плотностью МС в герминативных центрах (ρ=0,667, р=0,003) и отрицательно коррелировала с плотностью ЛФ (ρ=-0,338, р=0,016). Увеличение площади ЛФ сопровождалось увеличением площади герминативных центров, увеличением плотности МС в них и снижением плотности ЛФ.

В свою очередь, диаметр ЛФ положительно коррелировал с Т стадией РЖ (ρ=0,464, р=0,003) и отрицательно с 3-х летней безрецидивной выживаемостью (гамма=-0,484, р=0,002). Размеры ЛФ были больше при Т3-4 стадии, чем при Т1-Т2

Рис. 3. Площадь лимфоидных фолликулов в зависимости от: А – площади герминативных центров, Б – плотности микрососудов в герминативных центрах, В – плотности лимфоидных фолликулов.

(665,7±145,6 и 808,6±176,8, соответственно, при Т1-2 и Т3-4, р=0,009). Отмечено достоверное снижение 3-х летней безрецидивной выживаемости (БВ) с 87,5% до 42,5% (p=0,005) в группе пациентов со средним размером ЛФ больше 865 мкм.

Плотность ЛФ была связана с Т-стадией (гам-ма=-0,598 , р=0,001) и N стадией (гамма=-0,524, р=0,07) РЖ. При высокой плотности ЛФ (больше 3,5 на УЕП) чаще выявлялась Т1-Т2 стадия (в 62,5% и 14,3%, соответственно, при высокой и низкой плотности ЛФ, р=0,004) и отсутствовали метастазы в РЛУ (66,67% и 35,71%, соответственно, при низкой и при высокой плотности ЛФ, р=0,04). При низкой плотности ЛФ отмечена тенденция к снижению 3-х летней общей выживаемости (ОВ) с 91,7% до 71,4% (p=0,11).

Плотность МС и наличие ДК не было связано с клиническими и морфологическими характеристиками РЖ. В тоже время, наличие АК с бластным фенотипом эндотелиальных клеток было связано со степенью дифференцировки РЖ (гамма=0,516, р=0,002), типом роста опухоли (гамма=0,739, р=0,0004) и количеством ЛФ на границе опухоли и СОЖ (гамма=-0,714, р=0,02). АК чаще наблюдались при низкодифференцированном и перстневидно-клеточном РЖ (в 33%, 0%, 60% и 65%, соответственно при высокодифференцированной, умеренно-дифференцированной, низкодифференцированной аденокарциноме и перстневидноклеточном раке, р=0,005), при диффузном типе роста (в 21,1% и 64,0%, соответственно, при кишечном и диффузном типе роста, р=0,004) и реже при множественных ЛФ на границе опухоли и СОЖ (в 66,67% и 25%, соответственно, при отсутствии и единичных и при множественных ЛФ на границе опухоли и СОЖ, р=0,05).

Обсуждение. На сегодняшний день ангиогенез рассматривают как важнейший маркер, влияющий на рост и метастазирование злокачественных новообразований, исход заболевания, чувствительность к противоопухолевой терапии [19]. Однако следует отметить, что большинство исследований особенностей ангиогенеза при злокачественных опухолях, в том числе и при РЖ, связаны с изучением сосудов стромы опухоли и прилежащей к ней СОЖ. Что касается особенностей ангиогенеза в регионарных ЛУ, то эта проблема остается малоизученной. Имеющиеся в научной литературе данные относятся преимущественно к изучению экспрессии VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) в ткани ЛУ [20,21,22]. В частности установлено, что увеличение экспрессии VEGF в ткани регионарных ЛУ связано с гиперплазией перитуморальных лимфатических сосудов и метастатическим поражением ЛУ, что, в свою очередь, может свидетельствовать о связи неоангиогенеза в ткани регионарных ЛУ с прогрессией злокачественных новообразований. Таким образом, учитывая, что лимфоузлы выполняют лимфопролиферативную, иммунную и барьерную функцию [23] исследование особенностей реактивных изменений лимфоидной ткани и особенностей ангиогенеза при злокачественной росте несомненно представляют интерес, как с научной, так и с клинической точки зрения.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что сосуды в опухоли и прилежащих тканях неоднородны по морфологии и клинической значимости [11, 12, 17, 18]. При изучение особенностей ангиогенеза в ткани регионарных ЛУ также были выделены три типа сосудов: МС обычного строения, ДК и АК с бластным фенотипом выстилающих эндотелиальных клеток. С клиническими характеристиками РЖ, а именно с диффузным типом РЖ, были связаны только АК. В тоже время отмечено, что плотность МС обычного строения в ЛФ и герминативных центрах связаны, соответственно, с площадью ЛУ и площадью ЛФ, что может свидетельствовать о тесной связи плотности МС с лимфопролиферативными процессами в ткани лимфоузла.

Не менее интересной выглядит и связь между диаметром и плотностью ЛФ и клиническими характеристиками РЖ. Снижение плотности ЛФ было связано с более распространенными стадиями РЖ и ухудшением отдаленных результатов лечения этой патологии. Эти данные косвенно свидетельствуют о том, что снижение лимфопролиферативных процессов в ткани регионарных ЛУ может способствовать прогрессии РЖ. Истощение же лимфоидной ткани, согласно полученным данным, может быть обусловлено активными воспалительными изменениями на границе опухоли и СОЖ, что проявляется отрицательными корреляциями между размерами ЛУ и наличием ЛФ в перитуморальной области.

Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что процессы ангиогенеза, и выраженность воспаления в строме опухоли и ткани ЛУ связаны между собой, а также с клиническими характеристиками и прогнозом РЖ.