Морфологические особенности женщин в III триместре физиологически протекающей беременности

Введение. В настоящее время особенно актуальным является изучение морфофункциональных зависимостей, ибо концепция конституции человека исходит из диалектического единства формы и функции [6]. Поиск связей между различными системами признаков у че- ловека является одним из центральных вопросов конституциональной антропологии, а изучение анатомо-морфологических показателей у женщин репродуктивного возраста во время и вне беременности – одной из актуальных задач современной профилактической медицины [8]. Беременность – это состояние длительной физиологической адаптации организма женщины, которая необходима для удовлетворения потребностей растущего плода [2]. К началу III триместра и до родов нагрузка на регуляторные системы организма значительно усиливается. В связи с этим высока вероятность сдвигов как компенсаторного, так и патологического характера, что может проявиться неадекватной прибавкой веса, ведущей к осложнениям беременности и перинатальным нарушениям [6, 11]. Исследованиями В.Н. Покусаевой (2014), К.Г. Томаевой (2011) доказано, что чрезмерное увеличение массы тела во время беременности преимущественно сопряжено с высоким риском гестационных и постгравидарных осложнений для матери, а недостаточное – для плода [6, 8]. Однако в научной литературе недостаточно комплексных исследований, связанных с особенностями изменений в антропометрических показателях и компонентном составе тела у женщин при физиологически протекающей беременности. Имеющиеся сведения направлены преимущественно на выявление некоторых форм патологии беременности и нарушения внутриутробного развития плода в аспектах медицинской антропологии [6, 8, 11, 13]. Все вышеизложенное определило направление нашего исследования.

Цель исследования – изучить антропометрические данные, компонентный состав тела у женщин в III триместре физиологически протекающей беременности для определения морфологических критериев дезадаптивных нарушений и обоснования оптимальной направленности профилактических мероприятий.

Материалы и методы исследования. Поперечное исследование типа случай-контроль проводилось на базах кафедры теории и методики адаптивной физической культуры и научно-исследовательской лаборатории Сибирского государственного университета физической культуры и спорта города Омска. Обследовано 62 практически здоровых женщины репродуктивного возраста. Все исследуемые были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу составили 32 женщины в III триместре беременности (срок гестации в среднем по группе составил 34,5 ± 2,2 недели). В контрольную группу вошли 30 небеременных женщин. Возраст исследуемых в обеих группах от 20 до 30 лет.

Критерии включения в основную группу: добровольное информированное согласие женщины на исследование; одноплодная физиологическая беременность; отсутствие указаний на эндокринную и соматическую патологию; сроки гестации от 32 до 40 недель. Критерии включения в контрольную группу: отсутствие соматических, эндокринных заболеваний и жалоб на самочувствие в день исследования. Критерием исключения было несоответствие пунктам критерия включения в соответствующие группы.

Проведена сравнительная оценка антропометрических данных и компонентного состава тела у женщин обеих групп следующими методами. Длина тела (Height, cm) измерялась с помощью ростомера в положении стоя. Масса тела (Weight,kg) определялась взвешиванием на электронных весах «Танита». Расчет должных значений для беременных осуществлялся по росто-весовому показателю Брока-Бругша, модифицированному В.В. Абрамченко (2007). При сравнении показателей должной массы тела с фактической, разницу в диапазоне от 7 до 16 кг принимали за прибавку в пределах рекомендуемых значений.

У небеременных массу считали нормальной при значениях индекса массы тела (BMI-Body Mass Index, kg/cmI) в пределах 18,5–24,9 кг/м², недостаточной (дефицит) – менее 18,5 кг/м², избыточной – 25–29,9 кг/м², ожирением – 30 кг/м² и более (ВОЗ, 1999). Компонент- 68

ный состав тела – жировая (FM – Fat Mass, kg, %), безжировая (FFM – Fat Free Mass, kg, %), мышечная (MМ – Muscle Mass, kg, %) массы, общее количество воды (BW – Body Water, kg, %), а также величина импеданса (I – Impedance, Оhm) и базальный уровень метаболизма (BMR – Basal Metabolic Rate, kJ) определялись методом биоимпедансного анализа с помощью программного обеспечения «Body Composition Analyser BC-418» на электронных весах «Танита».

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica-6. Методами вариационной статистики рассчитывались медиана, границы 0,25 и 0,75 перцентилей доверительного интервала (ДИ) медианы. Оценка различий в изучаемых группах проводилась методами непараметрической статистики сравнения (Z – критерий Манна-Уитни). Корреляционный анализ осуществлялся методом Спирмена. Статистически достоверными считались связи при r критич. > 0,2, p < 0,05. Для выявления факторной структуры исследуемых данных использовался метод главных компонент (МГК) с варимакс-вращением.

Результаты исследования и их обсуждение. Геометрические размеры, изменение массы и пропорций тела существенно влияют на протекание всех важнейших функций организма, на их экономичность и адаптивные возможности [8]. Адекватное увеличение массы тела во время беременности является важным маркером физиологичного течения беременности [6, 11, 13]. Среднегрупповой показатель роста в исследуемых группах не имел статистически значимых различий. Значения медиан указывали на «средний рост» (табл. 1).

Таблица 1

Антропометрические и компонентные (абсолютные (kg), относительные (%)) показатели состава тела в основной и контрольной группах (Ме (25 %; 75 %))

Показатели	Контрольная группа (n = 30)	Основная группа (n = 32)	Z	P
Height, cm	164 (158,5; 172)	165 (162; 172)	1,225	0,220
Weight,kg	61 (54,3; 66,5)	69,8 (65,6; 75,8)	–3,349	0,000
Body Mass Index, kg/cmI	21,9 (19,9; 24,6)	24,7 (23,6; 26,8)	–3,195	0,001
Fat Mass, kg	16,45 (12,45; 19,15)	21,5 (18,5; 26,9)	–3,249	0,001
% Fat Mass	27,65 (22,25; 30,65)	30,9 (28,5; 36,1)	–2,696	0,007
Fat Free Mass, kg	43,15 (41,35; 47,7)	48,2 (46,2; 49,7)	–2,849	0,004
% Fat Free Mass	72,3 (69,3; 77,85)	67,5 (63; 71,5)	2,834	0,004
Muscle Mass, kg	41,75 (39,8; 45,25)	45,7 (43,8; 47,4)	–2,604	0,009
% Muscle Mass	68,65 (65,95; 73,85)	64,8 (60,5; 67,9)	2,765	0,005
Body Water, kg	32,15 (30,65; 34,9)	35,3 (33,8; 36,4)	–2,573	0,010
% Body Water	53 (50,75; 56,9)	50 (46,5; 52,4)	2,811	0,004
Impedance,Оhm	700 (611; 743)	644 (604; 684)	1,960	0,049
Basal Metabolic Rate, kJ	5642 (5381; 6121)	6176 (5954; 6351)	–2,765	0,006

У небеременных женщин индекс массы тела (BMI) был в пределах референтной границы нормы. Среднегрупповой показатель массы тела у беременных был на 13% больше, чем у небеременных (р < 0,001), что связано с развитием фетоплацентарного комплекса, характерной перестройкой физиологических процессов во время беременности, обеспечивающей повышенный уровень метаболизма. У 15 человек (47 %) основной группы наблюдалось увеличение массы тела выше рекомендуемых значений (более 16 кг), а у 4 человек (13 %) – недостаточный прирост (менее 7 кг). Таким образом, у женщин в III триместре беременности избыточная масса тела встречалась в 3 раза чаще, чем недостаточная, что согласуется с данными других научных исследований [6].

Безжировую массу тела (FFM) в основном формирует внеклеточная вода, минеральный скелет и клеточная масса. С метаболической точки зрения FFM является «тонким индикато- 69

ром» белкового обмена и трофологического статуса [12]. Мышечная масса (MМ) в количественном отношении является основной составляющей активной клеточной массы, характеризующей физическое развитие, уровень тренированности, пищевое поведение. Она служит мерой адаптационного резерва организма [8]. У женщин основной группы доля FFM на 4,8 %, а MM на 3,85 % были ниже, чем у женщин контрольной группы (табл. 1). О снижении адаптационно-трофической функции беременных свидетельствует показатель основного обмена (BMR), который был выше в основной группе на статистически значимом уровне (табл. 1).

Гестационный период характеризуется физиологическим ростом активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды в организме беременной. На протяжении всей беременности преобладает тенденция к задержке воды, что связано с повышенной потребностью в воде организма матери и плода, в том числе для обеспечения обновления амниотической жидкости [2]. В нашем исследовании вклад воды в общую массу тела у женщин основной группы был ниже, чем контрольной (р < 0,005) и составлял 50 % и менее. Это косвенно указывает на недостаток воды в организме беременных женщин. Данное предположение подтверждает и величина импеданса (I), которая высоко коррелирует с количеством внеклеточной жидкости во всех триместрах беременности [7]. Модуль активного сопротивления тканей близок к величине модуля импеданса, обратно пропорционален содержанию жидкости [12]. В нашем исследовании величина импеданса в основной группе была ниже, чем в контрольной (табл. 1) (р < 0,05).

Физиологическое обоснование данного факта можно представить следующим образом: во-первых, содержание воды в организме находится в обратной зависимости от количества жировой клетчатки [4]; во-вторых, в отечественной акушерской практике широко распространена водно-солевая ограничительная тактика ведения пациенток на поздних сроках беременности, с целью профилактики развития поздних гестозов. Между тем, в зарубежной и отечественной литературе существует альтернативное мнение, что ограничение соли и жидкости усугубляет гиповолемию, увеличивая риск тромбогеморрагических осложнений, предъявляя дополнительные требования к адаптационным возможностям гемо- и гомеостаза [3, 5, 11].

При сравнении степени жироотложения в исследуемых группах было выявлено, что относительный показатель жировой массы (FM) у беременных был на 3,85% выше, чем у небеременных (р < 0,05) (табл. 1). Повышение уровня эстрогенов, прогестерона и инсулина способствует усилению синтеза жиров, снижению липолиза и, как следствие, увеличение жирового депо, вплоть до середины III-го триместра беременности. Важно отметить, что при рекомендуемом увеличении массы тела после 32–34 недели беременности наблюдается снижение жировых запасов и возвращение их к исходному уровню [6].

Высокая вариативность значений относительного показателя жирового компонента (FM) у беременных женщин указывала на неоднородность группы. Методами гистограммы и частотного анализа все значения данного показателя были разделены на интервалы (рис. 1).

Это позволило выделить две подгруппы в основной группе исследуемых. В 1-ю подгруппу вошли 15 человек с показателями FM 30 % и менее, во 2-ю – 17 человек со значениями FM более 30 %. При отсутствии достоверных различий по среднегрупповому показателю роста, женщины 2 подгруппы имели более высокие значения массы тела (р < 0,001). Данный факт свидетельствует о преимущественном участии жировой ткани в патологическом увеличение веса у женщин в III триместре беременности. У исследуемых 2 подгруппы вклад других компонентов в общую массу тела был ниже (р < 0,001). При этом относительный средний показатель безжировой массы и общей воды указывал на нижние границы референтной нормы (табл. 2).

Рис. 1. Гистограмма распределения показателей жирового компонента (%) в основной группе

Таблица 2

Антропометрические и компонентные (абсолютные (kg) и относительные (%)) показатели состава тела в 1 и 2 подгруппах

Показатели	1 подгруппа (n = 15)	2 подгруппа (n = 17)	Z	P
Height, cm	163 (162;170)	170 (163; 174)	–1,072	0,283
Weight, kg	65,7 (59,6; 68,5)	77,2 (71; 80,7)	–3,955	0,000
Fat Mass, kg	18,1(16; 19)	27,8 (25; 30,8)	–4,624	0,000
% Fat Mass	28 (26,8; 28,6)	37 (33,6; 38,4)	–4,626	0,000
Fat Free Mass, kg	47,6 (44,5; 48,8)	49 (47,9; 51,8)	–1,820	0,068
% Fat Free Mass	72 (71,4; 73,1)	63 (61,6; 66,4)	4,624	0,000
Muscle Mass, kg	45,2 (42,3; 46,4)	46,5 (45,5; 49,2)	–1,778	0,075
% Muscle Mass	68,4 (67,7; 69,7)	59,8 (58,6; 63)	4,624	0,000
Body Water, kg	34,8 (32,6; 35,7)	35,9 (35,1; 37,9)	–1,820	0,068
% Body Water	52,7 (52,3; 53,5)	46,1 (45,2; 48,6)	4,624	0,000

Логика факторного анализа позволяет проследить особенности морфологических изменений у женщин в третьем триместре физиологически протекающей беременности. В обеих группах исследуемых выделено несколько факторов – главных компонент, которые объединяют сильно коррелирующие между собой переменные. Большее количество значимых факторов было выявлено в основной группе (5), а меньшее – в контрольной (2). Кроме того, количество показателей, объединенных в главном факторе было также больше в группе беременных женщин (8 против 5). Таким образом, можно предположить, что у беременных женщин морфологический профиль имеет способность к перестройке в соответствии с новыми условиями внешней и внутренней среды, а у небеременных сверстниц он достаточно стабилен.

В первый по значимости фактор, то есть имеющий наибольшее влияние, у женщин основной группы были объединены относительные показатели жировой и безжировой ткани, воды, мышечной массы, а в контрольной группе к главному фактору отнесены абсолютные значения тех же показателей. Проведенный корреляционный анализ показал, что у исследуемых основной группы повышение массы тела осуществляется за счет увеличения жировых отложений в верхних (r = 0,39) и нижних (r = 0,36) конечностях на фоне снижения безжировой (r = –0,45) и мышечной массы тела (r = –0,42), что косвенно свидетельствует о недостаточной возможности организма к окислению липидов. Таким образом, для контроля за состоянием женщин в последнем триместре беременности, кроме массы тела необходимо учитывать их компонентный состав тела.

Полученные в результате исследования данные позволили физиологически обосновать меры профилактики нарушения адаптационных процессов у женщин в III триместре беременности (табл. 3). Стандартные программы дородовой подготовки женщин в III триместре беременности требуют коррекции при увеличении массы тела более 16 кг и показателями жирового компонента 30 % и более, а также при снижении образования эндогенной воды в организме до 50 % и менее.

Таблица 3

Группировка морфологических показателей и компонентного состава тела в наиболее значимом факторе

Показатели	Группы
	Основная	Контрольная
Weight, kg	–0,95
Fat Mass, kg	–0,98
% Fat Mass	–0,93
Fat Free Mass, kg		0,98
% Fat Free Mass	0,83
Muscle Mass, kg		0,98
% Muscle Mass	0,93
Body Water, kg		0,98
% Body Water	0,93
Body Mass Index, kg/cmI	–0,88
Basal Metabolic Rate, kJ	–0,71	0,97
Impedance, Оhm		–0,95
Weight, kg	–0,95
Fat Mass, kg	–0,98
% Fat Mass	–0,93
Fat Free Mass, kg		0,98
% Fat Free Mass	0,83
Muscle Mass, kg		0,98
% Muscle Mass	0,93
Body Water, kg		0,98
% Body Water	0,93
Body Mass Index, kg/cmI	–0,88
Basal Metabolic Rate, kJ	–0,71	0,97
Impedance, Оhm		–0,95

Известно, что энергетический баланс соблюдается в случае свободного взаимного перехода жиров и углеводов, а их окисление должно быть одинаково доступным и на энергетическом уровне выгодным для организма [13]. Таким образом, предпосылкой к развитию ожирения является снижение способности тканей к окислению жиров, что связано с нарастанием инсулинорезистентности жировой ткани и уменьшением сдерживающего влияния на процесс липолиза [10]. Учитывая тот факт, что физиологическая беременность ассоциирована с ин-сулинорезистентностью [11], а также то, что на последних сроках гестации происходит снижение физической активности и трудовых нагрузок, важными превентивными мерами в профилактике патологической прибавки веса является обеспечение оптимальных условий энергетического баланса организма беременной женщины. Этому способствуют регулярные занятия физическими упражнениями, которые стимулируют наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособительных, защитных и компенсаторных свойств организма [1]. Для женщин с избыточной массой тела и увеличением жировых отложений рекомендованы аэробные нагрузки небольшой интенсивности в сочетании с анаэробными упражнениями изометрического характера для увеличения мышечной массы [14].

При снижении гидратации у женщины в III триметре беременности необходим рациональный питьевой режим без ограничения приема жидкости [3]. Профилактические меры по предотвращению задержки жидкости в организме и развитию поздних гестозов у данной категории беременных должны быть направлены в первую очередь на обеспечение венозного возврата (положение на левом боку и динамические физические упражнения), а так же создания условий для улучшения функции почек (коленно-локтевое положение тела и специальные упражнения). Важно отметить, что образование эндогенной воды в организме увеличивается во время мышечной работы преимущественно за счет окисления жиров [9].

Выводы: 1. У большей части женщин (19 человек – 59 %) в III триместре физиологически протекающей беременности выявлены различные варианты неадекватной прибавки массы тела, которые обусловлены как ее увеличением, так и снижением относительно рекомендованных значений. Чрезмерный набор веса характеризовался большим вкладом жирового компонента в общую массу тела, на фоне сниженных показателей общей воды организма, безжировой и мышечной массы.

• 2.    Были выявлены 2 подгруппы беременных женщин с различным уровнем жироотложения. Компонентный состав тела у женщин 1 подгруппы имел оптимальные значения по всем показателям. Морфологические показатели женщин 2 подгруппы характеризовались чрезмерным увеличением жировой ткани (30 % и более), на фоне критически низких значений общей воды и безжировой массы тела.

• 3.    Для обеспечения оптимальных условий энергетического баланса организма и профилактики гестационных и постгравидарных осложнений, связанных с чрезмерной прибавкой веса, тромбогеморрагических реакций женщинам в III триместре беременности необходимо рекомендовать адекватный режим двигательной активности, специальную гимнастику для периода беременности в аэробно-анаэробном режиме работы, рациональный водно-солевой режим без ограничений потребления жидкости.