Морфометрический анализ некоторых компонентов диффузной эндокринной системы эзофагогастродуоденальной зоны в различные сроки после холецистэктомии

нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии. Многочисленные источники литературы свидетельствуют о том, что от 5 до 40 % пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции испытывают боли в верхних отделах живота и диспепсические расстройства [2,3,4].

Выпадение физиологической роли желчного пузыря сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсе- менению двенадцатиперстной кишки. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией, дуоденальной гипертензией с развитием дуодено-гастральных рефлюксов и забросом содержимого в общий желчный протоки и проток поджелудочной железы. В результате формируются дискинезии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного и панкреатического потоков (сфинктера Одди), а де-конъюгированные желчные кислоты обусловливают развитие диареи [4].

В настоящее время широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидов, вырабатываемых эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта, в развитии патологии эзофагогастродуоденальной зоны [5]. Сведения о взаимосвязи количественной плотности эпителиоцитов 12-перстной кишки, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид, с клинико-морфологическими особенностями эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря освещены недостаточно полно. Противоречивы данные об участии указанных гормонов в возникновении морфо-функциональных изменений, что составляет актуальность изучения данной проблемы.

Целью проводимой работы является выявление клинических, структурно-функциональных особенностей эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря, а также влияния морфометрических показателей эпителиоцитов, продуцирующих мотилин, панкреатический полипептид, глюкагон на развитие данной патологии.

Методы. Проведено обследование 80 пациентов с отсутствием желчного пузыря в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст 52±3,1 года), из них 57 женщин и 23 мужчин. По срокам, прошедшим после холецистэктомии, пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1 — лица, перенесшие холецистэктомию в сроки от года до трех лет (38 пациентов), 2 — лица, перенесшие операцию более 3 лет назад (42 пациента). Группу сравнения составили 72 пациента с ЖКБ в стадии умеренного обострения хронического калькулезного холецистита в возрасте от 30 до 68 лет (средний возраст 49±4,1 лет), из них женщин — 54, мужчин — 18. Соотношение женщин и мужчин в исследуемых группах примерно 3:1, что соответствует литературным данным [1]. В контрольную группу вошли 50 практически здоровых лиц, в возрасте от 28 до 45 лет, средний возраст 37±2,3 года. Критериями исключения пациентов из исследования служили: сроки проведения холецистэктомии менее 1 года, органические причины постхолецистэктоми-ческих расстройств, возраст старше 70 лет, острая хирургическая патология, тяжелые соматические заболевания, опухоли любой локализации, отказ больного от обследования.

Для гистологического исследования была использована общепринятая методика с окраской гематоксилин-эозином. H. рylori выявляли гистобак-териоскопическим методом и быстрым уреазным тестом (CLO-тест). Для идентификации клеток диффузной эндокринной системы применяли иммуногистохимический метод. Исследования проводились в лаборатории экспериментальной патологии Медицинского радиологического научного центра РАМН при консультации заведующего лабораторией доктора медицинских наук профессора И.М. Кветного.

С целью верификации иммунопозитивных эпителиоцитов использовали наборы моноклональных мышиных антител к мотилину (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:250), поликлональных кроличьих антител к глюкагону (Novocastra, Великобитания, титр 1:200) и к панкреатическому полипептиду (MP Biomedicals, USA, титр 1:200). Визуализацию проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой и последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином. Клетки, давшие положительную иммуногистохимическую реакцию, окрашивались в коричневый цвет. Подсчет количества клеток проводился с помощью компьютерного анализа микроскопических изображений Nikon. Показатели пересчитывали на 1 мм2 слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки. Статистическая обработка включала определение критерия достоверности Стьюдента и Манн-Уитни, оценку между параметрами корреляционных связей.

Результаты. При клиническом обследовании у части пациентов с отсутствием ЖП (42,5%) не было выявлено жалоб и симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У большей части (57,5%) был выявлен абдоминальный болевой синдром разной степени выраженности и синдром желудочной диспепсии. Из них 32% пациентов относились к группе пациентов, перенесших холецистэктомию более 3 лет назад. Преобладающими были жалобы на опоясывающие боли в верхних отделах живота (53%), реже на боли в правом подреберье (27,4%) и в эпигастрии (20,2%). Среди диспепсических расстройств наблюдались следующие: отрыжка (65%), тошнота (37,5%), горечь во рту (27,5%), метеоризм (42,5%), рвота (6,3%). В 42,5% пациентов беспокоила изжога. Пациентов с ЖКБ в 67,3% беспокоили схваткообразные боли в правом подреберье, в 50,2% — опоясывающие боли, в 33,3% — эпигастральные боли. Отрыжку отмечали 57% пациентов, изжогу — 37,5%; горечь во рту — 40,3%, тошноту — 36,3%, метеоризм — 26,4%, рвоту — 2,8%. Таким образом, диспепсические расстройства в виде отрыжки, изжоги, метеоризма несколько чаще встречались у лиц с отсутствием желчного пузыря, особенно в поздние сроки после холецистэктомии, однако различия между показателями были недостоверны (р>0,05).

При эндоскопическом обследовании поражение эзофагогастродуоденальной зоны было выявлено у 99,5% пациентов с отсутствием желчного пузыря и диспепсическими расстройствами, у 82% пациентов без клинических проявлений заболевания, у 81,2% пациентов с умеренным обострением хронического калькулезного холецистита.

Результаты иммуногистохимического исследования представлены в табл. 3, на рис. 1, микрофото — на рис. 2 и 3.

Установлено, что у лиц с отсутствием желчного пузыря, в сроки от 1 до 3 лет после операции статистически значимо снижается количественная плотность эпителиоцитов, продуцирующих мотилин

Таблица 1

Эндоскопические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны в различные сроки после холецистэктомии

Признак	Пациенты с отсутствием желчного пузыря, 1-3 года после операции, n=38 (%)	Пациенты с отсутствием желчного пузыря, более 3 лет после операции, n=42 (%)
Эзофагит:
-катаральный	3 (7,8)*	5 (11,9)*
-эрозивный Гастрит:	0	0
-смешанный	24 (63)*	20 (47,6)*
- поверхностный	9 (23,6)	5 (12)
-очаговый атрофический	3 (8)	5 (12)
-диффузный атрофический	3 (8)*	4 (9,5)*
-рефлюкс-гастрит Эрозии:	3 (8)*	4 (9,5)*
-острые	2 (5,3)*	1 (2,4)
-хронические	2 (5,3)	4 (9,5)*
Дуоденит	7 (18)	11 (26)
Дуодено-гастральный рефлюкс	13 (34)*	25 (59,5)*

*- показатели имеют достоверные различия (р<0,05)

Таблица 2

Морфологические особенности слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря

Признак	Пациенты с отсутствием желчного пузыря, 1-3 года после операции, n=38 (%)	Пациенты с отсутствием желчного пузыря, более 3 лет после операции, n=42(%)
Хронический эзофагит	3 (7,8)*	5 (11,9%)*
Гастрит с поражением желез без атрофии	9 (23,7)	6 (14,2)
-с частичной атрофией	10 (26,3)*	16 (38)*
- с полной атрофией желез	4 (10,5)*	6 (15,7)*
Регенераторная гиперплазия покровного
эпителия	3 (7,8)	3 (7)
Эрозии и язвы:
-острые	2 (5,3)	1 (2,4)
-хронические	2 (5,3)*	4 (9,5)*
субатрофический дуоденит	13 (34,2)*	24 (57)*
Дисплазия
І-ІІ степени	5 (13,2)*	8 (19)*
ІІІ-ІV степени	1 (2,6)	1 (2,4)
Тонкокишечная метаплазия	1 (2,6)	1 (2,4)
Наличие Н.рylori	3 (7,9)	3 (7,1)

*- показатели имеют достоверные различия (р<0,05)

Таблица 3

Морфометрические характеристики эпителиоцитов двенадцатиперстной кишки, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид у пациентов с отсутствием желчного пузыря

Группы	EC2-клетки (мотилин)	PP-клетки (панкреатический полипептид)	L-клетки (глюкагон)
Практически здоровые лица	12,7 ± 1,0	8,5±0,7	9,7±0,8
Пациенты с хроническим калькулезным холециститом	6,5 ± 0,7*	10,2±1,0	5,3±0,5*
Пациенты с отсутствием желчного пузыря, 1-3 года после операции	3,3 ± 0,7* Р1<0,05	7,8±0,9 Р1>0,05	2,0±0,4* Р1<0,05
Пациенты с отсутствием желчного пузыря, более 3 лет после операции	1,9±0,3* Р 1,2 <0,05	4,5±0,6* Р 1,2 <0,05	1,5±0,3* Р1<0,05 Р2>0,05

Расчеты проведены на 1 мм2 слизистой оболочки луковицы 12-перстной кишки.

*- показатели имеют достоверные различия (р<0,05);

Р1- различие показателей со значениями в группе с ЖКБ;

Р2- различие показателей со значениями в группе с отсутствием желчного пузыря, 1-3 года после операции и глюкагон. В сроки более 3 лет после операции определяется прогрессирование гипоплазии исследуемых эпителиоцитов. Для пациентов с ЖКБ характерно уменьшение количества эндокринных клеток, продуцирующих мотилин и глюкагон (р<0,05), и гиперплазия клеток, продуцирующих панкреатический полипептид (р>0,05). Таким образом, с увеличением срока жизни пациентов без желчного пузыря достоверно уменьшается количественная плотность гормон-продуцирующих клеток.

0,301. Корреляция между атрофическими изменениями слизистой и количественной плотностью эпителиоцитов, иммунопозитивных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду была сходной и составила r1=-0,520, r2=-0,497, r3=-0,511.

Обсуждение. Результаты проведенного исследования позволили более полно представить картину изменений эзофагогастродуоденальной зоны в различные сроки после холецистэктомии, а также высказать гипотезы о роли эпителиоцитов диффузной эндокринной системы в развитии патологии.

Выявлено, что отсутствие клинической симптоматики у лиц без желчного пузыря не равнозначно отсутствию морфо-функциональных изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта. У значительной части обследованных (42,5%) патология эзофагогастродуоденальной зоны имеет бессимптомное течение, что затрудняет своевременное выявление и динамическое наблюдение за этой когортой пациентов. Эндоскопическое обследование показало, что у пациентов с отсутствием желчного пузыря достоверно чаще, чем у лиц, страдающих

Рис.1. Количественная плотность эпителиоцитов, имумунопозитивных к мо-тилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду у пациентов с желчекаменной болезнью и у лиц с отсутствием желчного пузыря в различные сроки после холецистэктомии

Рис 2. Дуоденобиоптат больной П.,63 лет. Диагноз: Отсутствие желчного пузыря. Хронический дуоденит. Гипоплазия мотилин-иммунореактивных клеток в луковице двенадцатиперстной кишки. Иммуногистохимический метод. х 400

Рис 3. Дуоденобиоптат больной М., 56 лет. Диагноз: Отсутствие желчного пузыря. Хронический дуоденит. Единичные глюкагон-иммунореактивные клетки в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки. Иммуногистохимический метод. х 600

С другой стороны, в результате постоянного и длительного повреждения слизистой оболочки 12-перстной кишки деконъюгированными желчными кислотами на фоне отсутствия желчного пузыря снижается количественная плотность компонентов диффузной эндокринной системы, продуцирующих мотилин, панкреатический полипептид, глюкагон. Замыкается порочный круг: снижение морфометрических показателей эпителиоцитов способствует усугублению патологических изменений слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны и моторно-тонических нарушений.